第五部分施工自检记录表
目录
水利水电工程 土石坝坝基及岸坡处理单元工程质量抽检表 单位工程名称单元工程质量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位检验日期年月日项 保证项目质量标准检验记录 次 树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及 坝基及岸坡清 1 各种建筑物全部清除。水井、泉眼、 理 地道、洞穴等已按设计要求处理 粉土、细砂、淤泥、腐殖土、泥炭全 坝基及岸坡的 2 部清除；对风化岩石、坡积物、残积 清除及处理 物、滑坡体等已按设计要求处理 地质探孔、竖 3 井、平洞、试坑符合设计要求 的处理 允许偏差 合格合格设 （ cm） 项 允许偏差项目实测值数率计 人工机械 次 值 施工施工(点) ( 点) 1 长、宽0~+50 0~+100 2 清理边坡不陡于设计边坡 评定意见工序质量等级保证项目质量全部符合质量标准，允许偏差项目每项合格率% 监理 施工 单位 单位 年月日年月日
护坡垫层单元工程质量抽检表单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 项目名称 1基面 检 查 2垫层材料 项 目 3垫层施工方法和程序 检 查 1垫层厚度 项 目 质量评定 按SL260 —98《堤防工 程施工规范》验收合格 符合设计要求 符合 SL260 —98《堤防 工程施工规范》要求 偏小值不大于设计厚度 的15%（设计垫层厚度 cm) 单元工程质量 检验日期年月日 评定日期年月日 检验结果评定 总测点数合格点数合格率 施工单位自评意见质量等级 检查项目达到质量标准，检测项目 合格率% 施工单位名称 测量员初检负责人终检负责人监理单位复核意见核定质量等级监理单位名称 核定人 年月日
水泥砂浆砌石体浆砌石体层面处理工序质量抽检表 单位工程名称施工单位 分部工程名称检验日期年月日单元工程量评定日期年月日单元工程名称、部位 项次保证项质量标准检验记录 前一层砌体符合设计与《规定》要求，无松动 1 表面石块 质量标准质量等级 项次基本项目检验记录 合格优良合格优良 浮渣基本清除浮渣全部清除干 前一层砌 干净无积水和净，无积水各积 1 体表面 积渣渣 局部光滑的砂 凿毛面≥ 80% 凿毛面≥ 95% 2 浆表面 施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定等级测量员初检负责人终检负责人监理单位 监理工程师
第三部分 构筑物工程单元工程质量评定表 1
编制说明 1、本评定表依据《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141-2008、《建 筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2002 编制。 2、单元、工序质量评定表的填写、评定参照《水利水电工程施工质量评定 表》评定方法进行。 3、单元工程质量评定标准：在主控项目全部符合质量标准的前提下，一般项 目基本符合质量标准，检测项目实测点合格率在80%及其以上，且超差点 的最大偏差值应在允许偏差值的 1.5 倍范围内，即评为合格。一般项目符 合质量标准，实测点合格率为90%及其以上，即评为优良。 4、工序质量评定标准:在主控项目全部符合质量标准的前提下，一般项目基本 符合质量标准，检测项目实测点合格率在 80%及其以上，且超差点的最大偏 差值应在允许偏差值的1.5 倍范围内，即评为合格。一般项目符合质量标准，实测点合格率为 90%及其以上，即评为优良。
新建县象山、樵舍镇、大塘坪乡、铁河乡供水工程表 1基坑开挖单元工程质量监理检测记录表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位江西省水利水电开发有限公司单元工程名称、部位检验日期年月日项次主控项目质量标准检验记录 1建基面 基底不应受浸泡或受冻；天然地基不得扰动、超挖 2地基承载力地基承载力应符合设计要求 基坑边坡稳定、围护结构安全可靠， 3基坑边坡无变形、沉降、位移，无线流现象；基底无隆起、沉陷、涌水（砂）等现 象 项次一般项目质量标准检验记录 基坑边坡护坡完整，无明显渗水现象； 4边坡支护围护墙体排列整齐，钢板桩咬合紧密，混凝土墙体结构密实、接缝严密，围 檩与支撑牢固可靠 项次检测项目允许偏差 实测值（ mm） 合格数合格率（ mm）（点）（ %） 1平面位置≤50 土方±20 2高程 石方+20， -200 3平面尺寸满足设计要求 4放坡开挖的 满足设计要求边坡坡度 5多级放坡的 +100 ， -50平台宽度 6 基底表面平 20 整度 检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见主控项目质量标准，一般项目质量标准，检测项目合格率% 监理工程师：
抽检记录 土方开挖工程检验批 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 验收标准及规范 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 施工质量验收规范的规定 监理单位检查评定记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm ） 柱 基 基坑 基槽 □ 挖方场 地平整 管 沟 □ 地（路 ） 面基层 □ 人工 □ 机械 ■ 主控项目 1 标高 -50 ±30 ± 50 -50 -50 2 长度、宽度 （由设计中心 线向两边量） +200 -50 +300 -100 +50 -150 100 — 3 边坡 设计要求 观察或用坡度尺检查 一般项 目 1 表面平 整 度 20 20 50 20 20 2 基底土性 设计要求 观察或土样分析 监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：
抽检记录 土方回填工程检验批 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 验收标准及规范 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 质量验收规范的规定 监理单位检查评定记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm ） 桩基 基坑基槽 场地平整 管沟 地 （路）面基 础层 人工 机械 主控 项 1 标高 -50 ± ± -5,0 -50 2 分层压实系数 设计要求 一般 项目 1 回填土料 设计要求 2 分层厚度及含水量 设计要求 3 表面平整度 20 20 30 20 20 监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：
土方回填工程检验批 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 验收标准及规范 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 质量验收规范的规定 监理单位检查评定记录 检查项目 允许偏差或允许值（mm ） 桩基基坑基槽 场地平整 管沟 地（路） 面基 础层 人工 机械 主控项 目 1 标高 -50 ±30 ±50 -5,0 -50 2 分层压实系数 设计要求 一般项目 1 回填土料 设计要求 2 分层厚度及含 水量 设计要求 3 表面平整度 20 20 30 20 20 监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：
xxxx高速公路监理抽检资料明细一、路基清表 (ZJ)403路基填筑前地基清理场质量检验报告单* JS-101施工放线测量记录表* JS-103水准仪测量记录表( 清表后原地面标高)* 试验压实度检测资料* 二、路基填筑土方(每一层) (ZJ)404 土石方路基分层填筑工程现场质量检验报告单* JS-103水准仪测量记录表(每一层)* JS-101施工放线测量记录表(每五层)* 试验压实度检测资料* 三、路基填筑石方、土石混填(每一层) (ZJ)404-1石方路基分层填筑工程现场质量检验报告单* JS-103水准仪测量记录表(测第七次碾压后标高)* JS-103水准仪测量记录表(测第八次碾压后标高)* JS-101施工放线测量记录表(每四层)8 试验检测资料* 四、路基填筑土方（93、94、96区顶） (JS)224路基边坡坡度检测表* (JS)225路基横坡度检测表* (ZJ)401土方路基现场质量检验报告单* JS-103水准仪测量记录表* JS-101施工放线测量记录表* 试验压实度检测资料* 3M直尺平整度* 弯沉检测（96区顶）* (ZP)107 (A) 路基压实度质量评定表（JTG F80/1-2004附录B）* (ZP)107 (附表一) 基压实度汇总表8 五、路基填筑石方、土石混填（93、94、96区） (JS)224路基边坡坡度检测表* (JS)225路基横坡度检测表* (ZJ)402石方路基现场质量检验报告单* JS-103水准仪测量记录表* JS-101施工放线测量记录表* 试验压实度检测资料* 3M直尺平整度* 弯沉检测（96区顶土石混填）* 六、涵洞、箱涵 六、1基坑开挖(无换填) JS-103水准仪测量记录表(原地面)* JS-101施工放线测量记录表* JS-103水准仪测量记录表(基坑底)* 地基触探检测记录 六、1基坑开挖(承载力不够,须要换填时 )
监理抽检记录 编号： 工程名称主斜井抽检日期2012.4.29 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目： 钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度 检查部位： 主斜井明槽0～10m 检查数量： 每个项目抽检10个点 检查结果： 符合设计及质量验收规范的要求 处理意见： 检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。 项目监理机构（章）：监理工程师： 总监理工程师： 年月日
监理抽检记录 编号： 工程名称主斜井抽检日期2012.5.2 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目： 钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度 检查部位： 主斜井明槽10～20m 检查数量： 每个项目抽检10个点 检查结果： 符合设计及质量验收规范的要求 处理意见： 检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。 项目监理机构（章）：监理工程师： 总监理工程师： 年月日
监理抽检记录 编号： 工程名称主斜井抽检日期2012.5.7 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目： 钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度 检查部位： 主斜井明槽20～35m 检查数量： 每个项目抽检10个点 检查结果： 符合设计及质量验收规范的要求 处理意见： 检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。 项目监理机构（章）：监理工程师： 总监理工程师： 年月日
监理抽检记录 编号： 工程名称主斜井抽检日期2012.5.11 承包单位山东兖矿新路建设发展有限公司监理单位山西省煤炭建设监理有限公司检查项目： 钢筋品种、规格；配筋数量、位置、间距；钢筋绑扎、安装情况；保护层厚度 检查部位： 主斜井明槽35～48.3m 检查数量： 每个项目抽检10个点 检查结果： 符合设计及质量验收规范的要求 处理意见： 检查结果符合要求，同意进行下道工序施工。 项目监理机构（章）：监理工程师： 总监理工程师： 年月日
监理抽检资料填写注 意项
监理抽检资料填写注意项 1、问：质量检验的基本原则是什么？ 答：凡是工程范围的施工内容，不论是否列入进行质量检验评定的范围，都必须按有关施工规范和规定的程序及质量检验项目，进行施工过程的检验（试验）与成型后的质量检验，填写现场质量检验报告单，并经监理工程师抽检和签认。 2 问：对《标准》中各实测项目的检查频率应如何理解？ 答：《标准》中各实测项目的规定检查频率是对检查频率的低限要求，在具体操作时还应根据相应的施工规范要求，和具体检测指标的实际情况与对质量检验评定的要求加大检查频率，不能在被检查的结构物的尺寸、数量较小时，就随意减少应检查的点（次）。在检查时若出现不合格点时，应有意识的接着连续检查2～3 点（处），以验证不合格点的偶然性或非偶然性，以便正确判断和计算该检查项目的合格率。 3 问：路基填筑工程如何进行施工过程的质量检验？ 答：路基填筑工程施工过程的质量检验应分施工段、分填筑层进行检验，即每填筑层作为一个检验项（但不参加评定），在压实成型后进行质量检验，除压实度的检测评定应符合《标准》规定的表4.2.2 及表 4.3.2 及附录 B 规定外，其他如纵断高程、中线偏位、宽度、平整度、横坡、边坡等指标只作为控制项目检验，具体的规定值及允许偏差，应按有关的施工技术规范或业主根据施工工地实际提出的要求执行。若业主规定路基填筑的压实度执行
JTJ033-95《公路路基施工技术规范》规定的点点合格，则可不必按《标准》附录 B 进行评定。 4 问：路基质检资料中，是否每层都要附路基的中、边桩施工放样资料？ 答：路基的中、边桩施工放样每层都应进行，是路基填筑分项质保资料的主要内容之一，是检验已完成层位的外观尺寸等质量指标的主要依据，因此路基质检资料中，每层都要附路基的中、边桩施工放样资料，以供检查、核对。 5 问：挖方路基检测是否在挖到位后检测一次即可？ 答：在施工过程根据进度情况应定期进行控制量测，以指导施工，并作好施工原始记录，由现场监理工程师签认，按施工原始记录进行整理、归档。在挖方完成后再作一次全面检验，填写《路基现场质量检验报告单》，作为质量检验评定的资料，参加评定。 6 问：桥梁、涵洞、通道台背回填资料是归入路基中，还是归入桥梁、涵洞、通道中？ 答：桥梁、涵洞、通道台背回填资料，是桥梁、涵洞、通道质量检验评定的组成部分，在质量检验评定时，分别列入桥梁、涵洞、通道项目进行质量检验评定。归档时，桥梁台背回填资料归入桥梁台背填土分项工程；涵洞、通道台背回填资料归入相应的土方、石方路基分项工程。 7 问：路基填筑记录层数时，在两段不同填筑高度的路基拉平时，其继续往上的层数应以那一个为准？
测量抽检资料样本 施工准备阶段测量用表 一、施工准备阶段测量监理主要工作及报审要求： 1、督促项目部报审测量组人员情况和测量仪器检定证书，采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报；附件内容包括测量人员一览表、学历证、职称证、身份证、工作简历、测量仪器一览表、仪器检定证书；
2、督促项目部进行控制点复测，并报控制点复测报告，采用导线及水准控制点复测结果审批表[浙公路(JL)028）]上报，附件内容包括复测说明、测量成果汇总表、测量成果对照表、测量成果计算表、原始测量数据、控制点布置图、仪器检定证书、控制点设计坐标和高程一览表，并对项目部所上报控制点平行复测对比后审批； 3、原地面复测报告采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报，表格要进行修改，增加设计单位审批栏，附件内容包括复测说明、土石方汇总与设计量对比表、土石方计算表、断面图、原始横断面测量数据、仪器检定证书；监理办按监理规范抽检比例复测一般不低于20%； 4、建立测量仪器台账，采用试验仪器周期检定表，表头改为测量仪器； 5、主要结构物桩位坐标及高程复核验算，采用承包人报告单[浙公路(JL)047）]上报； 二、施工阶段测量监理抽检资料
浙公路（JL）028 项目名称工程项目 导线及水准控制点复测结果审批表 施工单位：中标企业名称合同号： 监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司编号：
浙公路（JL）029项目名称工程项目
施工放样报验单 施工单位：中标企业名称合同号： 监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司编号： 注：从基准点引出的工程控制桩的重点桩位监理工程师应进行复测，并附测量资料。
1 问：质量检验的基本原则是什么？ 答：凡是工程范围的施工内容，不论是否列入进行质量检验评定的范围，都必须按有关施工规范和规定的程序及质量检验项目，进行施工过程的检验（试验）与成型后的质量检验，填写现场质量检验报告单，并经监理工程师抽检和签认。 2问：对《标准》中各实测项目的检查频率应如何理解？ 答：《标准》中各实测项目的规定检查频率是对检查频率的低限要求，在具体操作时还应根据相应的施工规范要求，和具体检测指标的实际情况与对质量检验评定的要求加大检查频率，不能在被检查的结构物的尺寸、数量较小时，就随意减少应检查的点（次）。 在检查时若出现不合格点时，应有意识的接着连续检查2～3点（处），以验证不合格点的偶然性或非偶然性，以便正确判断和计算该检查项目的合格率。 3问：路基填筑工程如何进行施工过程的质量检验？ 答：路基填筑工程施工过程的质量检验应分施工段、分填筑层进行检验，即每填筑层作为一个检验项（但不参加评定），在压实成型后进行质量检验，除压实度的检测评定应符合《标准》规定的表4.2.2及表4.3.2及附录B规定外，其他如纵断高程、中线偏位、宽度、平整度、横坡、边坡等指标只作为控制项目检验，具体的规定值及允许偏差，应按有关的施工技术规范或业主根据施工工地实际提出的要求执行。若业主规定路基填筑的压实度执行JTJ033-95《公路路基施工技术规范》规定的点点合格，则可不必按《标准》附录B进行评定。
4问：路基质检资料中，是否每层都要附路基的中、边桩施工放样资料？ 答：路基的中、边桩施工放样每层都应进行，是路基填筑分项质保资料的主要内容之一，是检验已完成层位的外观尺寸等质量指标的主要依据，因此路基质检资料中，每层都要附路基的中、边桩施工放样资料，以供检查、核对。 5问：挖方路基检测是否在挖到位后检测一次即可？ 答：在施工过程根据进度情况应定期进行控制量测，以指导施工，并作好施工原始记录，由现场监理工程师签认，按施工原始记录进行整理、归档。在挖方完成后再作一次全面检验，填写《路基现场质量检验报告单》，作为质量检验评定的资料，参加评定。 6问：桥梁、涵洞、通道台背回填资料是归入路基中，还是归入桥梁、涵洞、通道中？ 答：桥梁、涵洞、通道台背回填资料，是桥梁、涵洞、通道质量检验评定的组成部分，在质量检验评定时，分别列入桥梁、涵洞、通道项目进行质量检验评定。归档时，桥梁台背回填资料归入桥梁台背填土分项工程；涵洞、通道台背回填资料归入相应的土方、石方路基分项工程。 7问：路基填筑记录层数时，在两段不同填筑高度的路基拉平时，其继续往上的层数应以那一个为准？ 答：宜作为不同施工段分开填写；未分开成不同施工段时，其层数宜按整个填筑施工段统一考虑，即按层数多的填写，但在施工段描述中
监理抽检--隧道检表(16张)
宜宾至叙永高速公路工程项目 隧道总体现场质量检验表 承包单位：四川公路桥梁建设集团有限公司合同号： 监理单位：河北四方公路工程咨询有限公司编号： 检表10.2.2 工程名称隧道工程施工日期年月日桩号及工程部位检验日期年月日 基本要求⒈洞口的设置符合设计要求。 ⒉必须按设计设置洞内排水系统，不淤积、不堵塞。 ⒊隧道防排水施工质量须符合下列要求： ⑴隧道拱部、墙部、设备洞、车行横通道、人行横通道不渗水； ⑵路面干燥无水； ⑶洞内排水系统不淤积、不堵塞，确保排水通畅； ⑷严寒地区隧道衬砌背后不积水，排水沟不冻洁。 检查项目规定值或 允许偏差 实测值或偏差值检查方法及频率 车行道(mm) ±10 尺量：每20m（曲线）或50m （直线）检查一次 净总宽(mm) 不小于 设计 尺量：每20m（曲线）或50m （直线）检查一次 隧道净高(mm) 不小于 设计 水准仪：每20m(曲线)或 50m(直线)测一个断面，每断 面测拱顶和两拱腰3点 隧道偏位(mm) 20 全站仪或其他测量仪器：每20m(曲线)或50m(直线)检查1处 路线中心线与隧 道中心线的衔接 (mm) 20 分别将引道中心线和隧道中 心线延长至两侧洞口,比较其 平面位置 监理抽检
混凝土厚度(mm) 不小于 设计 尺量或地质雷达：每20m检查 一个断面，每个断面自拱顶每 3m检查1点 混凝土平整度 (mm) 20 2m直尺：每10m每侧检查2 处 现场监理意见： 专业监理意见： 宜宾至叙永高速公路工程项目 防水层现场质量检验表 承包单位：四川公路桥梁建设集团有限公司合同号： 监理单位：河北四方公路工程咨询有限公司编号： 检表10.4.2 工程名称隧道工程施工日期年月日 桩号及工程部位检验日期年月日 基本要求1) 防水材料的质量、规格等符合设计和规范要求。 2) 防水层施工前，明洞混凝土外部应平整，不得有钢筋露出。 3) 明洞外模拆除后立即做好防水层和纵向盲沟。 监理抽检