198 中国循环杂志 2016年2月 第31卷 第2期（总第212期）Chinese Circulation Journal，February，2016，Vol. 31 No.2（Serial No.212） 左心室心肌致密化不全心肌病研究进展 刘欣综述, 刘文玲审校 左心室心肌致密化不全（LVNC）是一种特殊类型的先天性心肌病，有明显的家族遗传倾向，目前认为是由胚胎期心肌正常致密化过程失败，导致心室腔内突出的肌小梁和与左心室腔交通且深陷的小梁间隙，病变多累及左心室，伴或不伴右心室受累。1990年Chin 等[1]首次报道了左心室心 肌致密化不全，1995年世界卫生组织及国际心脏病学会工作组（WHO/ISFC）将左心室心肌致密化不全归类于未定型 心肌病[2]，2006年美国心脏病学会将其归为原发性心肌病中的遗传性心肌病[3]，2008年欧洲心脏病学会将其归为未分型的心肌病[4]。1 流行病学 由于诊疗技术及认知程度的差异，左心室心肌致密化不全的发病率在不同的报道中不尽相同，其年发病率为5/10000~24/10000[5]。目前报道，男性发病率高于女性，我国左心室心肌致密化不全患者中男性约占76%，而国外男性约占66%[6]。左心室心肌致密化不全在白人中罕见，非洲/加勒比黑人运动员心力衰竭患者的一项研究显示，几乎15%的患者达到左心室心肌致密化不全超声心动图的诊断标准 [7, 8]。但并不明确这种心脏形态学改变是代表左心室心肌致密化不全病变还是仅仅继发于心脏前负荷增加的表现。2 遗传学和发病机制 正常人类胚胎发育的5~8周，经典发育过程是小梁间空隙转变为毛细血管的心室肌致密化过程，然后小梁间的剩余空间消失。该发育过程的顺序自心外膜到心内膜，从心脏基底部至心尖部。左心室心肌致密化不全的具体发病机制尚不清楚，多认为可能是胚胎时期心肌致密化过程停止所致，但目前没有直接证据。 家系遗传调查发现，左心室心肌致密化不全有明显的家族遗传倾向，以常染色体显性遗传（成人）为主，有时也表现为X 连锁遗传和线粒体遗传（儿童），12%～50%的左心室心肌致密化不全患者有家族史，且常合并心脏畸形及其他遗传性疾病。 已有的分子遗传学研究发现，左心室心肌致密化不全与 摘要 左心室心肌致密化不全是一种罕见的先天性心肌病，多以心律失常、心力衰竭、体循环栓塞为主要临床表现， 目前临床诊断主要依靠超声心动图、核磁共振成像。本文从左心室心肌致密化不全的流行病学、遗传学和发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等方面予以综述，为临床诊疗提供依据。关键词 综述；心肌病；左心室致密化不全 TAZ、DTNA、ACTC、MYH7、TNNT2、MYBPC3、FKBP-12等基因有关（表1）。左心室心肌致密化不全最初的认识来源于Bione 等[9]和Bleyl 等[10]对Barth 综合征的研究。Barth 综合征临床表现为扩张型心肌病或左心室心肌致密化不全、骨骼肌疾病、外周中性粒细胞减少、胆固醇代谢紊乱、线粒体异常。Barth 综合征被证实为Xq28的TAZ（G4.5）基因突变，G4.5基因编码tafazzin 蛋白，在心脏和骨骼肌细胞中表达，与心磷脂合成有关，是线粒体内膜的主要组成成分。 综述 LVNC211p15未知LVNC310q23LDB3LVNC415q14ACTC1LVNC514q12MYH7LVNC61q32TNNT2LVNC718q11MIB1LVNC81p36PRDM16注：LVNC：左心室心肌致密化不全 DTNA 是第二个被发现与左心室心肌致密化不全相关的 基因[11]，DTNA 位于18q12.1，编码α-dystrobrevin 蛋白，该蛋白主要连接细胞外基质和肌细胞骨架，与维持肌细胞膜的结构完整性有关。ACTC、MYH7、TNNT2、MYBPC3基因分别编码α- 肌动蛋白、β- 肌球蛋白重链、肌钙蛋白T 和肌球蛋白结合蛋白-C，基因突变常导致心肌细胞内Ca 2+平衡失调、能量代谢障碍和信号传导异常，与左心室心肌致密化不全、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、房间隔缺损有关，提示肌节蛋白基因在心脏形成中有重要作用，但并不能建立某个基因突变与某种心肌病的特异联系。Shou 等[12]利用胚胎干细胞基因敲除技术将小鼠的FK506结合蛋白1A（FKBP1A）的基因敲除，部分缺失FKBP-12基因的小鼠患有孤立性左心室心肌致密化不全，推测人类该基因缺陷可能与左心室心肌致密化不全相关。
396 中国循环杂志 2013年9月 第28卷 第5期（总第183期）Chinese Circulation Journal，September，2013，Vol. 28 No.5（Serial No.183） 心肌病是一组以心肌直接受累，影响心室收缩和（或）舒张功能为特征的疾病，它是儿童发生心力衰竭的常见病因。世界卫生组织根据心脏的形态和病理生理特点将心肌病分为肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病/右室发育不良和未定型心肌病。其中扩张型心肌病以心脏单个或双心室腔扩大和收缩功能减退为主要特征，通常会引发充血性心力衰竭。 根据报道，在18岁以下人群中，心肌病的年发病率约在1.13/100 000到1.24/100 000之间，男孩发病率略高于女孩（1.32/100 000 vs 0.92/100 000）[1-3]。扩张型心肌病年发病率约为0.58/100 000左右，在各类型心肌病中约占50%；确诊时患儿的平均年龄为1.5岁，约41%-50%的患者确诊时年龄不足1岁，初诊时6~12岁年龄组最少，约为14%。约70%~90%的患儿在确诊时以心力衰竭以主要表现[1,2]。 扩张型心肌病这个术语描述的是以心腔扩大和收缩功能减退为主要特征的综合征，而不是单一的疾病。多种病因可导致“扩张型心肌病”样的临床表现。各种心脏疾病，如冠状动脉缺血、高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心包疾病等均可以累及心肌。一些全身性疾病，如感染性疾病、代谢性疾病、结缔组织疾病、内分泌疾病、神经肌肉疾病、先天性疾病、过敏性反应及毒素作用等，也可累及心肌[1,4]。表现为扩张型心肌病的患儿中，仅有30%~40%可明确诊断病因；其中最常见的是病因是心肌炎（16%）和神经肌肉疾病（9%），其他原因包括家族性心肌病（5%）、遗传代谢性疾病（4%）和先天性畸形等[2,5,6]。 1 心肌炎 儿童心肌炎的临床表现轻重不一，轻者可仅有心肌组织的炎症性改变而没有临床症状，重者可出现心力衰竭、心原性休克甚至心原性猝死等。如果患者有典型病毒感染症状，如发热、肌肉疼痛、呼吸道或消化道症状，同时合并超声心动图提示心脏扩张及收缩功能下降的表现，多考虑诊断心肌炎。超声心动图提示仅有左心室收缩功能下降，不合并室壁变薄及左心室扩大的心肌炎预后较好[7]。 与特发性扩张型心肌病相比，心肌炎患儿需要心脏移 ·综述· 儿童扩张型心肌病的病因及预后 郭潇综述，张健审校 摘要 儿童心肌病是儿童发生心力衰竭的常见原因，其中扩张型心肌病约占各类儿童心肌病的50%，在儿童心血管疾 病中死亡率最高。儿童扩张型心肌病可由多种原因引起，包括心肌炎、神经肌肉疾病、家族性心肌病、遗传代谢病等。起病时年龄<6岁，射血分数较高和诊断心肌炎提示预后较好。关键词 儿童；扩张型心肌病；病因；心力衰竭植或死亡的风险较低[2,3]。但目前，尚缺乏诊断心肌炎敏 感性及特异性均好的临床检查或诊断标准。在出现症状的前4周内，心肌损伤标志物如肌钙蛋白I、肌钙蛋白T 及病毒抗体血清学检查可协助诊断病毒性心肌炎[8]。心内膜活检“Dallas 标准”曾作为心肌炎诊断的金标准，但敏感性较低，仅有约30%怀疑心肌炎患者的活检结果符合Dallas 标准。结合临床表现和聚合酶链式反应（PCR）方法检测病毒基因组学也可诊断心肌炎；但有文章报道，用PCR 方法在26名心肌炎患儿及13名扩张型心肌病患儿心肌细胞中均可检测出病毒基因组，心肌炎患儿中检出12例（46%），而扩张型心肌病患儿为6例（46%）；腺病毒在心肌炎患儿中多见，而肠病毒在扩张型心肌病患儿中更多见[9]。心脏核磁可以发现灶性的心肌肿胀、水肿、微血管渗出等炎症表现，釓增强显像可以发现不可逆的心肌损伤[10]；在鉴别心肌炎及扩张型心肌病方面有一定作用。 尽管病毒性心肌炎和扩张型心肌病预后不同，但许多临床观察发现部分病毒性心肌炎患者最终会发展为扩张型心肌病[11,12]；因此，病毒性心肌炎和扩张型心肌病可能代表同一疾病的不同阶段。 2 神经肌肉疾病 与神经肌肉性疾病相关的心肌病患儿多数患Duchenne 或Becker 肌营养不良，二者均为抗肌萎缩蛋白编码基因dystrophy 基因突变所致，遗传方式为X-连锁遗传[13]。抗肌萎缩蛋白Dystrophin 是一种肌细胞骨架蛋白，具有保持肌细胞细胞膜和肌质网完整的功能；dystrophy 基因的缺失或突变可导致肌肉变性坏死。典型肌营养不良患者的肌活检可见肌纤维不同程度增大、变性坏死以及结缔组织增生和脂肪浸润。 肌营养不良患儿出现扩张型心肌病的表现多在青少年时期。Duchenne 肌营养不良患儿常以骨骼肌表现为主，1岁以前运动发育基本正常，5岁左右起症状明显，至约20岁时大多数患者因咽喉肌和呼吸肌无力死亡。患儿在出现心功能不全的临床表现之前数年，患者即可出现潜在的心电图异常，或组织多普勒超声、心脏核磁发现心肌功能异常。 Becker 肌营养不良患儿多在5~10岁起病，至20~25 作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心力衰竭诊治中心作者简介：郭潇 主治医师 博士 主要从事心力衰竭研究 Email:luciaguo0526@https://www.doczj.com/doc/5a8445934.html, 通讯作者：张健 Email:zhangjian62@https://www.doczj.com/doc/5a8445934.html, 中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2013）05-0396-03 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.022
左心室超声造影诊断心肌致密化不全的临床应用价值 发表时间：2018-11-26T14:43:35.807Z 来源：《医药前沿》2018年28期作者：帕提古力·依马木吐尔洪江·努尔拉[导读] 分析15例NVM患者的超声造影诊断结果，分析左室增生的肌小梁区域、心内膜连续性、致密心肌厚度、造影剂于小梁隐窝内充盈状况。 帕提古力·依马木吐尔洪江·努尔拉（新疆喀什地区第一人民医院超声医学科住院部新疆喀什 844000）【摘要】目的：探讨左心室超声造影（Left ventricular opacification，LVO)对心肌致密化不全(Noncompaction of the Ventricular Myocardium，NVM)的影像学特点、临床应用及诊断价值。方法：分析15例NVM患者的超声造影诊断结果，分析左室增生的肌小梁区域、心内膜连续性、致密心肌厚度、造影剂于小梁隐窝内充盈状况。结果：左室超声造影能明确非致密心肌区域，造影剂于小梁间隙及隐窝中的充盈状况，超声造影在致密心肌厚度测量方面具有较高的的准确性。结论：对难以确定心影变大、冠脉造影结果无异常者而言，应先判 断是否为NVM，心脏MRI及左心室超声造影检查可明确诊断。【关键词】左心室超声造影；心肌致密化不全；诊断价值【中图分类号】R540.45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）28-0204-02 心肌致密化不全（NVM）属于遗传性心肌病，心室中增大的肌小梁及交错的深隐窝是该病的主要特点[1]。近心尖部1/3室壁区域最明显，常会累及室壁中段[2]。累及的心腔变大，收缩力下降。统计数据指出，儿童NVM在新发心肌病中占比9%以上，位居第3名。从当前的相关文献报道来看，男性患者多于女性患者。 1.资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2013年7月至2018年6月我院超声部采用常规超声检测及左心室造影明确诊断为心肌致密化不全（NVM）患者15例的临床资料。其中男9例，女6例，年龄3～34岁，平均年龄24.1±1.20岁。 1.2 仪器与方法使用飞利浦IU-Ilite，GE-E9型彩色多普勒仪，探头频率4～8MHz，造影剂运用注射用六氟化硫微泡（声诺维Sonovue）。 1.3 方法（1）常规超声检测方法：患者体位为左侧卧位，获取常用切面，测量各腔室内径、心功能等指标。病变区域多普勒检测二尖瓣环舒张早晚、期峰值速度，检查左室长轴、知轴观心腔中是否存在过于增生的肌小梁以及受累的室壁节段及区域。（2）左室超声造影：于常规超声检查3～5d后进行。患者体位为左侧卧位，设置左室造影检查参数，让图像定位在感兴趣切面，如心尖四怪心观、左室心尖短袖观等，于患者左上时静脉弹丸注入注射用六氟化硫微泡（声诺维Sonovue）2ml，而后快速推注0.9%氯化钠溶液5ml，观察造影剂充盈状况、心内膜完整性，测量患者不同状态下的心肌厚度，观察是否出现不良反应。 1.4 诊断要点[3] （1）非致密化心肌疏松变厚，为“海绵”状或“蜂窝”状。（2）病变区域致密心肌偏薄。（3）收缩期非致密化心肌、致密化心肌之比超过1/2，心尖段肌小梁的长、宽之比超过4/1，中间段肌小梁的长、宽之比超过2/1。（4）病变区域室壁运动降低。（5）彩超提示隐窝中低速血流和心腔等同。 2.结果 15例患者都未出现不良反应。13例左心室内显影后出现明显的心肌致整化不全。左心室1尖部心腔中心内膜面中存在回声不一的片状充盈残缺，且其区域心内膜不完全，造影剂从心腔灌注至小梁间隙隐窝中并充盈于此，对应区域致密心肌出现厚度非薄的均一低回声。1例扩张型心肌病患者及1例缺血性心肌病患者都出现心腔中心内膜连续完整，无充盈缺损，心尖部只有稍微增多的肌小梁相交错，心肌存在厚度正常的均等低回声。 3.讨论 心肌致密化不全属于罕见病，孕初期正常的心肌致密化过程停滞，两层心肌因而形成。早前的1例新生儿尸检报告指出，该病科常伴主动脉瓣闭锁及冠脉一心室瘘[4]。该病的患病率在之前被低估，因为缺少临床诊断知识，且该病同其他心肌、心内膜病症的表现相似，因此易出现漏诊、误诊情况。心内膜心肌活检显示，患者出现心肌间质及心内膜纤维弹性组织增生。尸检发现致密化不全，缺乏发育尚可的乳头肌。 多普勒超声为诊断该病的常用手段。低分辨率低，对影响图特点缺少认识时，易出现误诊。分辨率高的多普勒超声心动图能够提供非常有价值的数据支持。MRI可评估心脏形态与功能，清晰呈现左室各节段非致密化心肌排列，从多维度展示受病变节段，且能准确计算非致密层/致密层比值，延缓强化且能显示心肌纤维化与缺血情况，有益于预后评估。当前无公认的MRI诊断准则，重点参考超声心动图诊断结果。 LVO借助造影剂的背向散射信号，增强心腔显影，清晰的显示心内膜边界。如果2DE在心室收缩及舒张末期对心尖部前壁、前间壁的显示欠佳，进一步行LVO检查时，不能清晰显示的节段明显会减少。非致密节段以心尖部前壁、侧壁及下后壁多见，舒张期及收缩期近10%经2DE检查认为，没有受累的节段，进行LVO检查后，确认存在NVM，以中间段侧壁、后壁及心尖段间壁多见，与以往研究一致。考虑受声窗的影响，一些无明显增宽的肌小梁不容易分辨，同时受到仪器彩色量程的影响，小梁间隐窝内低速血流不容易显示；而造影剂微泡能够快速充人不规则的小梁间隙内，明确观察到未被造影剂充填的肌小梁，同时LVO可以显示非致密心肌间是否形成血栓，为临床预测血栓栓塞事件提供帮助。因此2DE疑诊NVM的患者，进行LVO检查可以清楚显现心肌与心内膜的边线，不仅能敏感地发现非致密节段，还可以特意地排除致密节段，为NVM的明确诊断提供更全面的信息。 【参考文献】
儿童代谢性心肌病11例诊治分析 发表时间：2015-04-30T12:20:57.147Z 来源：《医药前沿》2014年第35期供稿作者：计秀玲 [导读] 总结代谢性心肌病的诊断及治疗。 计秀玲（哈尔滨市阿城区人民医院黑龙江哈尔滨 150000） 【摘要】目的总结代谢性心肌病的诊断及治疗。方法回顾性分析2013年1月至2014年10月通过串联质谱检查、血清酶学检测、尿黏多糖检测及基因检测等方法确诊的11例代谢性心肌病患儿的临床资料。结果 11例患儿中有6例经血串联质谱检测及SLC22A5基因测序确诊为原发性肉碱缺乏症(primarycarnitinedeifciency，PCD)，4例经外周血α一酸性葡萄糖苷酶活性测定确诊为糖原累积病Ⅱ型 (glycogenstoragedisease，GSDlI)，1例经尿黏多糖定性检测确诊为黏多糖贮积症(mucopolysacchar试osis，MPS)。6例PCD患儿予以补充左旋肉碱及抗心力衰竭治疗后随访2~10个月，心功能均恢复至正常；4例GSD和1例MPS患儿因缺乏有效治疗在诊断后数天～5个月内死亡。结论遗传性代谢缺陷是儿童心肌病的重要病因，不同代谢缺陷所致心肌病的临床表现、诊断方法、治疗方法以及预后不同，早期确诊及针对性治疗可逆转部分代谢性心肌病。 【关键词】儿童代谢性心肌病诊治分析 【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）35-0167-02 心肌病可以导致患儿心力衰竭，通常会采取心脏移植的方法来进行治疗，儿童心肌病病因难以确定，而且治疗也十分困难，因此其死亡率非常高。据相关文献报道，只有1/4左右的患者能够明显其病因，其中所占比例最高的病因是遗传性代谢缺陷，其所占比例将近30%，由此产生的心肌病被称为代谢性心肌病，这种心肌病如果能够及早发现能够痊愈。 一、资料 1临床资料 2013年1月至2014年10月在某人民医院门诊及住院诊断为心肌病患儿108例(参照中国心肌病诊断与治疗建议工作组诊断标准)，其中男61例、女47例，年龄1个月～15岁，中位年龄为2．5岁。所有患儿均经病史、体格检查并经常规实验室检查、胸片、12导联心电图、超声心动图检查，部分患儿行心脏螺旋CT检查确诊为心肌病、心功能不全。108例患儿均采用串联质谱(MS—MS)干血滤纸片法测定游离肉碱及酰基肉碱浓度(仪器为美国Waters公司，型号XevoTQ—D，检测工作由深圳华大临床检验中心完成)，其中6例确诊为原发性肉碱缺乏症(primarycarnitinedeifcien—cy，PCD)。7例临床疑似糖原累积病(glycogenstoragedisease，GSD)Ⅱ型患儿采用免疫学方法行外周血α一酸性葡萄糖苷酶(GAA)活性测定，其中4例确诊为GSDⅡ型。1例患儿有典型黏多糖贮积症(mucopolysac—charidosis，MPS)面容及家族史，行尿黏多糖定性试验提示阳性，确诊为MPS黏多糖病。故最终在108例心肌病患儿中发现11例代谢性心肌病患儿。 二、结果 11例患儿中有6例经血串联质谱检测及SLC22A5基因测序确诊为原发性肉碱缺乏症(primarycarnitinedeifciency，PCD)，4例经外周血α一酸性葡萄糖苷酶活性测定确诊为糖原累积病Ⅱ型(glycogenstoragedisease，GSDlI)，1例经尿黏多糖定性检测确诊为黏多糖贮积症(mucopolysacchar试osis，MPS)。6例PCD患儿予以补充左旋肉碱及抗心力衰竭治疗后随访2~10个月，心功能均恢复至正常；4例GSD和1例MPS患儿因缺乏有效治疗在诊断后数天～5个月内死亡。 三、讨论 脂肪酸代谢障碍是一种隐性遗传病，其主要是由于肉碱转运体功能缺陷所起的一种病症，其发病率相对也比较高，在1:40000- 1:120000之间。身体中的肉碱主要功能是帮助长链脂肪酸顺利的进入到线粒体中，从而实现与β氧化，而如果身体中的肉碱失去了应有的功能就会引起脏器损伤，其中出现的常见病有心肌病以及骨骼肌无力等。本文所研究的患儿脂肪酸代谢障碍所产生的疾病就是心肌病，并没有出现低血糖病史，也不存在骨骼肌受累的情况，除了肉碱基因出现了异常外，其他基因均十分正常。治疗脂肪酸代谢障碍的主要方法是补充左旋肉碱。本文所严重的11名患儿中，有6名患儿出现了脂肪酸代谢障碍，而导致了心肌病，最终通过补充左旋肉碱痊愈，取得了非常好的疗效。 糖代谢障碍也是有一种隐性疾病，其主要是由GAA活性缺乏而引起，这种类型的疾病在北欧国家发病率比较高，达到了1:40000，患有该种疾病的患儿，因为糖原分解障碍堆积，使得周围的组织受到了很大的伤害。糖代谢障碍按照年龄可以分为两种类型，一种是婴儿型，其发病年龄小于1岁，另一种是晚发型，其发病年龄大于1岁。婴儿型患者一般在出生几个月之后，就会伴有心功能不全以及喂养困难等现象，超过1岁之后，很有可能会出现死亡。本文研究中的11名患儿中，有4名患儿患有该种疾病，其患儿都在1岁之前发病，主要症状有心力衰竭以及咳嗽无力等，而且这几名患儿的心脏受累严重，心肌肥厚症状明显。 贮积病属于遗传代谢病，其主要是由于黏多糖水解酶缺乏所引起，该种代谢病种类多样，可以对脑、心以及骨骼等器官损伤十分严重，依据国外有关文献的报道贮积病的发病率为2/10000左右。贮积病Ⅱ型的主要症状有身材矮小以及肝脾肿大等。本文有1名患者的主动脉瓣受累十分严重。一般而言，心力衰竭以及气道阻塞等都会导致贮积病患儿的死亡。本文研究的案例中该名患儿主要死于心力衰竭。因为诊治技术在不断地提高，使得儿童心肌病的确诊率进一步提高，这是值得高兴的事情，其中代谢性心肌病可以进行检测，也可以进行干预控制，因此受到了普遍的关注。代谢性心肌病虽然很少见，但是对其进行病因诊断意义重大，因此对其进行研究十分关键。参考文献： [1]钱永如.心肌病的近代治疗[J].临床儿科杂志.2001(01) [2]张乾忠,马沛然,陈新民,杜军保,黄国英,陈树宝,汪翼,金梅,钱永如,田杰,于宪一.小儿心肌病诊治进展[J].中国实用儿科杂志.2006(02)
成人心肌致密化不全心肌病1例报告及分析标签：成人心肌致密化不全；心肌病 心肌致密化不全（NVM）是一种少见的与基因有关的先天性遗传性心肌疾病，主要特征为心室内存在大量粗大突起的肌小梁和交错的深隐窝。心肌致密化不全又被称为海綿状心肌或心肌窦状隙持续状态。临床表现缺乏特异性，超声心动图目前仍然是诊断心肌致密化不全的可靠方法［1］,近年来，国内外陆续有一些关于本病的报道，对本病也逐渐有了一定的认识［2］。在临床上，笔者也曾碰过1例成人心肌致密化不全，现报道如下。 1病例介绍 患者，男，45岁，因“活动后气短3年，双下肢浮肿5 d，端坐呼吸3 h”于2010年9月2日入住笔者所在医院。3年前患者无明显诱因出现活动后气短，症状时轻时重，严重时可伴有胸闷、心悸等症，否认心前区疼痛，一直未行诊治。 5 d前出现双下肢浮肿，且尿量较前减少，入院前3 h前夜间睡眠平卧后感呼吸困难，端坐呼吸，强迫坐位后缓解。遂急来笔者所在医院就诊。入院查体：BP 100/75 mm Hg，HR 66次/min，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，颈静脉充盈，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可及心尖抬举样搏动，心浊音界向两侧扩大，心律齐，第一心音低钝，P2>A2，第二心音分裂，心尖部可闻及3～4级收缩期杂音，肝于肋下2 cm触及，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，腹部移动性浊音（-）。双下肢轻度浮肿，呈凹陷性。实验室检查：ALT 40 U/L，AST 3 6 U/L，UA 597.8 μmol/L，ALb 30. 7 g/L，血、尿、大便常规正常，血沉、肾功能、血糖、心肌酶谱、血脂、T3、T4、TSH均正常。心电图：窦性心律频发交界性早搏，二尖瓣型P波，左心房肥大，右室肥大，ST-T波改变。心超：双房及左室、右室都增大，左室心腔内未见明显附壁血栓，肺动脉高压，PG：42 mm Hg，TI法估测SPAP：52 mm Hg，左室后壁基底段至左心室心尖段肌小梁增多增粗，呈海绵状，肌小梁与陷窝明显，肌小梁深约25 cm，左心整体收缩无力，射血分数28.6%。二尖瓣、三尖瓣少量反流（北京安贞医院）。心脏MRI：双房及左室增大，左室各节段厚度正常，各节段收缩运动减弱，左室EF值37%,左心室心尖部及游离壁肌小梁增多，游离壁非心肌致密心肌与致密心肌厚度比值接近2，右室无明显增大，流出道无增宽，二尖瓣、三尖瓣少量反流。心肌首过灌注未见异常信号，延迟增强室间隔及左室前侧壁心肌壁内可见广泛带状高信号（北京阜外心血管病医院）。诊断：心肌致密化不全心肌病，心功能Ⅳ级，患者入院后予地高辛，ACEI，美托洛尔，速尿等药物治疗后，气短喘憋症状明显好转，双下肢浮肿消失，心功能达Ⅱ级，出院。 2讨论 根据世界卫生组织［3］和中国心肌病诊断与治疗建议工作组［4］关于原发性心肌病的分类和命名标准，将原发性心肌病分成5大类，肥厚型心肌病（HCM）、
49 中国循环杂志 2019年11月 第34卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment AHA 儿童心肌病的分类和诊断科学声明解读 傅立军，张浩 作者单位：200127 上海市，国家儿童医学中心 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 心脏中心通信作者：张浩 Email: drzhanghao@https://www.doczj.com/doc/5a8445934.html, 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2019）增刊-0049-05 DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2019. 增刊.011关键词 儿童；心肌病；分子遗传性疾病；分类 心肌病是以心肌病变为主要表现的一组异质性疾病，在儿童时期并不多见，但预后极差，是引起儿童心功能不全和心原性猝死的常见原因之一。据国外研究资料，近40%有症状的心肌病患儿在诊断后2年内接受心脏移植或者死亡。过去10年中儿童心肌病的诊治虽然取得了一些进展，但其预后尚未得到根本性的改善，罹患心肌病的儿童接受心脏移植的比例仍居高不下，心肌病依然是1岁以上儿童心脏移植的首要原因。目前在儿童心肌病的诊治中， 还存在着很多亟待解决的问题：心肌病的病因众多，病因诊断对于心肌病预后的判断以及治疗方案的选择具有重要的指导意义，但在临床上仅有少数心肌病患儿能明确其具体病因，对于大多数患儿仍缺乏对其病因的精准诊断；已发表的儿童心肌病相关的临床研究非常少见，相关的专题学术会议也少有开展，儿童心肌病的循证医学依据非常有限；儿童心肌病与成人心肌病虽有很多类似之处，但也有自身特点，目前儿童心肌病的分类和诊断策略主要借鉴于成人经验，迄今为止仍没有儿童心肌病分类和诊断策略的指导性文件。近年来，随着心肌病相关的基础、转化和临床 研究的进展，尤其是基因组学技术所推动的精准医疗的发展，越来越多的不明原因的心肌病被揭开了神秘的面纱，从而对儿童心肌病的病因有了更为深入的认识，并为儿童心肌病的诊断策略带来了新的变化。为此，美国心脏协会（AHA）组织儿童心肌病领域的相关专家，对目前儿童心肌病病因方面的最新认识和最优诊断策略进行了总结，并于2019年7月在《循环》杂志上在线发表了《儿童心肌病的分类和诊断：AHA 科学声明》（以下简称《科学声明》），主要内容涉及儿童心肌病的发病率、分类、形态学评估、分子遗传检测以及各种类型的儿童心肌病的病因和诊断方法，是首个关于儿童心肌病分类和诊断的共识声明，为儿童心肌病的临床诊断提供了重要指导和参考，并将有助于凝练未来儿童心肌病的优先研究方向，从而使该症患儿能得到早期精准诊断并进一步改善其临床预后。以下对其相关内容进行逐一解读。1 儿童原发性心肌病的发病率目前尚无儿童心肌病确切的发病率，相关的流行病学资料主要来自于西方国家。据美国、芬兰和澳大利亚的基于人口的研究资料，儿童原发性心肌病的年发病率约为十万分之一，但在年龄、性别和种族之间存在一定的差异，心肌病在婴儿期高发，其发病率较年长儿高8倍。在儿童心肌病中，以扩张型心肌病（DCM）最为多见（约占50%），肥厚型心肌病（HCM）次之（约占35%~50%），限制型心肌病（RCM）相对少见（不足5%），左心室心肌致密化不全（LVNC）约占5%。 2 儿童心肌病的分类心肌病的定义和分类是一个长期争议的问题，目前成人心肌病存在多种分类方法，包括1995年世界卫生组织（WHO）发布的基于形态功能的分类方法，2006年AHA 推荐的主要基于遗传学的分类方法，2008年欧洲心脏学会（ESC）推荐的主要基于形态功能的分类方法，以及2013年世界心脏联盟（WHF）推荐的包含临床表现及遗传学特点的MOGE（S）分类方法。对于儿童患者，在新生儿期、婴儿期、儿
儿童扩张型心肌病合并心律失常诊治 目的中西医结合治疗观察扩张型心肌病合并心律失常患儿的疗效。方法选择我院2012年3月～2015年3月收治的扩张型心肌病合并心律失常患儿l96例作为研究对象，随机分为对照组与观察组，各98例。对照组应用西医治疗的方式，观察组则应用中西医结合的治疗方式，护理人员为两组患儿提供一致的护理服务，并对其疗效进行观察。结果经过治疗，观察组患儿在疗效方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论中西医结合治疗较西药治疗疗效更加理想，值得临床推广应用。 标签：儿童；扩张型心肌病；心律失常；疗效； 临床，对于扩张型心肌病发病原因的研究尚无权威的定论，且对于扩张型心肌病的患者来说，其发生心律失常的几率也会相对较高，若不能对患者进行及时有效的治疗，可导致患者出现死亡，当前临床中对该疾病主要应用西药治疗或者中西医结合的治疗方式，为此我院选择患者196例进行分组研究，取得了一定的疗效，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院2012年3月～2015年3月收治的扩张型心肌病合并心律失常患儿196例作为研究对象。其中女90例，男106例。随机分为对照组与观察组，各98例。本次研究的所有患儿在入院接受治疗前均存在着下肢水肿、阵发性心悸以及气促等临床症状，经过对比，两组患儿一般资料对比差异无统计学的意义（P>0.05）。 1.2方法 对照组应用西医治疗，给予患者三磷酸腺苷以及维生素c，具体的给药剂量应根据患者临床的实际表现情况，将药剂加入到浓度为5%的葡萄糖溶液250mL 中，静脉滴注，若患者在治疗的过程中出现室性早搏的情况则可给予患者普萘洛尔15mg，3次/d。 观察组则应用中西医结合的治疗方式，西药治疗方法与对照组相同，中药药方为：丹参30g淫羊藿10g、黄芪30g、白术10g、泽泻20g、茯苓12g、附子20g、麦冬10g、五味子20g、炙甘草10g以及党参30g。1剂/d，2次/d。 1.3疗效判定标准 显效：患者经过检测，心功能的改善在2级或者之上，并不存在心力衰竭的症状，左心室的舒张末内径50mm～60mm，射血分数40%～60%；有效：患者
左室心肌致密化不全心肌病 梁峰胡大一沈珠军方全 一、引言 左心室心肌致密化不全（LVNC）也称为“海绵状心肌”，是一种罕见的左室壁异常疾病，怀孕早期正常的心肌致密化过程在子宫内停滞，导致两层心肌的形成：致密化层和非致密化层[1]。1932年首例例新生儿尸检后报道[2]，该新生儿同时伴有主动脉瓣闭锁和冠状动脉–心室瘘。首例单纯致密化不全心肌病（LVNC不合并其他心脏异常）为超声检查诊断后报道。1990定义“孤立性左室心肌致密化不全”为LVNC不合并其他异常[3]。致密化不全最初报道儿童患者，目前成人患者越来越多。以下讨论其发病机理、组织病理、流行病学特点、临床特性、诊断、治疗以及预后。 二、发病机理 正常的胚胎，心脏是由肌肉纤维和小梁组成的海绵网，肌小梁被连接心肌和左室腔的隐陷分隔。通过小梁间的空隙对心肌供血。正常人类胚胎发育的5-8周，经典发育过程是小梁间空隙转变为毛细血管的心室肌致密化过程，然后小梁网间的剩余空间消失。该发育过程的顺序自心外膜到心内膜，从心脏基底至心尖部。LVNC则出现持续的肌小梁和致密化不全导致的深陷隐窝，与心室腔相通。这些深部小梁持续存在的确切原因不清，但相信心肌缺血或压力负荷过度可能导致了胚胎血窦的回归复原[4]。 LVNC可能是散发性或家族性遗传疾病。美国心脏病协会（AHA）将LVNC归类为原发性遗传性心肌病[5]。LVNC患者检出的基因缺陷有限以及少见，提示遗传异质性。发现许多这些基因突变，包括tafazzin(TAZ-G4.5)、alpha-dystrobrevin（DTNA）、LIM结构域结合蛋白3（ZASP/LDP3）、和核纤层蛋白A/C（lamin A/C，LMNA)[6]。 导致某些家族遗传性LVNC的基因已经报道，但散发性的基因还未得到确定。Chin和其同事的研究，家族遗传涉及约50%的患者，其中大多数是儿童[3]。后来Oechslin和其同事报道34例患者6例出现LVNC家族遗传发病，但是这些结果可能低估了遗传发病，由于未完全筛查患者的无症状亲属。在家族遗传性LVNC中，疾病的遗传可能通过X连锁、常染色体显性方式（成人）、或线粒体遗传模式（儿童），常染色体显性遗传较X连锁或常染色体隐形遗传更常见[7]。 三、组织学特点 LVNC组织学无特异性发现，孤立性和非孤立性之间无差异。该种疾病的心内膜心肌活检发现心肌间质纤维化和心内膜纤维弹性组织增生。尸检时，发现多种严重形式的致密化不全，包括广泛网状小梁、粗糙的小梁（类似多乳头肌）、以及海绵状交错的小肌肉束。缺乏发育良好的乳头肌也许是最好的诊断依据[8]。 四、流行病学 LVNC的发病率在过去被低估，由于缺乏这种以前罕见疾病的相关知识，以及与其他心肌和心内膜疾病的相似性。近25年来LVNC的诊断获得日益普及[9]，可能由于诊断技术的不断应用和完善所致。一项原发性心肌病儿童的研究显示，9.2%的患儿患有LVNC。成人群体LVNC的发病率，在所有超声心动图检查研究的成人患者中为0.01-0.27%[1,10]。依据法国的注册研究显示，2004到2006年间在超声室用超声心动图检查确诊的105例患者，首次检查诊断LVNC的患者，12例表现为心律失常，45例具有心力衰竭症状，8例患者为家属筛选发现。其随访研究中，患者合并多种并发症，包括33例发生心衰，7例发生室性心律失常，9例发生栓塞事件，9例进行了心脏移植，12例患者死亡[11]。 基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军，方全） 通信作者：方全，E-mail: fangquan@https://www.doczj.com/doc/5a8445934.html,
医多多医学病例：左心室心肌致密化不全一例 患者男，51岁，因间歇性心悸、恶心但无呕吐3 d就诊。患者既往无高血压、糖尿病、高脂血症和冠心病病史，无胸痛和大量饮酒史，但有吸烟史（平均10支/d，20年）。心电图示室性心动过速，UCG示左心室扩大、室壁收缩弥漫性减低，LVEF为40%，初步诊断为缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）可能性大。 常规实验室检查和心肌酶谱测定均正常。为减少躁动不安对影像学检查的影响，患者经静脉注射胺碘酮、滴注维持恢复窦性心律后行后续检查。胸部x线平片示心脏增大、轻度肺淤血。 SPECT静息G-MPI显像结果（图1）示：左心室明显增大，室壁运动弥漫性减低，以前壁和心尖为著；定量分析发现左室收缩功能明显减低，舒张及收缩末期容积增加；前壁和心尖节段性放射性分布明显稀疏。G-MPI结果支持ICM的最初诊断。因患者静息G-MPI明显异常且有心力衰竭表现，未行负荷显像。 图1左心室致密化不全患者（男，51岁）SPECT静息G-MPI图。第1、2排为短轴，第3排为垂直长轴，第4排为水平长轴；可见左心腔明显扩大，前壁、心尖节段性放射性分布明显稀疏 复查UCG（图2a）显示：除仍有左心室扩大、室壁运动弥漫性减低表现外，还发现前壁中下段、心尖部非致密和致密2层结构，经测量心肌非致密层与致密层最大比值为3，考虑ICM 伴左心室心肌致密化不全（left ventficular noncompaction，LVNC）。进一步的CAG结果（图2b，2c）显示冠状动脉形态完全正常；心脏MRI结果（图2d，2e）示左心室前壁和心尖部非致密化心内膜和致密化心外膜双层结构，非致密化内膜厚度明显大于致密化外膜，非致密化层呈异常高信号提示该部位血流缓慢，经测量心肌非致密层与致密层最大比值为2.8。患者最终诊断为LVNC。
2021年儿童心肌病的遗传学分子诊断（全文） 摘要 心肌病是一种与遗传高度相关的异质性心血管疾病，分子遗传检测已成为心肌病的重要辅助诊断手段，并在一定程度上改变了心肌病的传统诊疗模式。了解心肌病的分子遗传学特点和基因检测方面的相关知识，对心肌病的精准诊治具有重要的指导意义。 心肌病是指非冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病所引起的心脏结构及功能异常的一种异质性疾病，其病因复杂多样，不同病因的患者预后差异很大。传统的心肌病诊断方式主要是结合临床表现通过影像学手段从解剖形态和功能方面进行诊断和评估，难以明确其内在分子病因。心肌病是一种与遗传高度相关的疾病，分子遗传检测不仅有助于确定其病因，还对预后危险分层、个体化的治疗策略制定、确定复发风险等有重要指导作用。自从1990年发现心肌病的第一个致病基因以来，心肌病的基因检测经历了从基础研究到临床应用的发展过程。尤其是近10年来在高通量测序技术的推动下，基因检测已成为心肌病的重要辅助诊断手段，并由此改变了心肌病的传统诊疗模式。因此临床医生有必要进行知识更新，更多地了解心肌病遗传学方面的相关知识。 一、儿童心肌病的遗传基础心肌病可原发于心脏本身，也可继发于全身性疾病，其致病基因众多，遗传方式复杂。儿童心肌病的遗传异质性较
成人更强，先天性代谢缺陷（inborn errors of metabolism，IEM）和畸形综合征的占比较高，尤其是在婴幼儿患者中更为多见。 （一）肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）HCM是指并非完全因心脏负荷异常所引起的左心室或双心室的室壁增厚，是儿童心肌病中常见的类型之一，绝大多数与遗传因素相关。 1. 原发性HCM：肌小节蛋白及其结构相关蛋白的编码基因变异是HCM最常见的病因，在成人HCM患者中占比达40%~60%；在除外IEM 和畸形综合征后，该类基因变异的发生率在儿童和成人HCM患者中无明显差异。目前已报道至少10个肌小节蛋白及其他相关蛋白编码基因的变异与HCM的发病明确相关（MYH7，MYBPC3，MYL2，MYL3，TNNT2，TNNI3，TPM1，ACTC1，PLN，FLNC），其中最常见的是MYH7和MYBPC3基因变异。该类HCM起病一般较晚，病情进展较慢，1岁后的年病死率约为1%；但对于某些携带特定的基因变异以及合并双重或多重基因变异的患者，可能会起病较早、进展更快。 2. 继发于全身性遗传代谢病的HCM：IEM是儿童继发性HCM的重要病因，以糖原贮积症最为多见。婴儿型庞贝病是由GAA基因变异所致的常染色体隐性遗传病，是1岁以下儿童HCM的常见病因，未经酶替代治疗者多于婴儿期死亡；Danon病是由LAMP2基因变异所致的X连锁显性遗传病，约占儿童HCM的6%，男性受累者发病较早，未行心脏移植者多在25岁前死亡；PRKAG2心脏综合征是由PRKAG2基因变异所致的常染色体显性遗传病，是一种心脏特异性的糖原贮积症，约占HCM的1%，其病情进展通常较慢，但可合并心脏传导系统异常。脂肪酸氧化代
儿童心肌致密化不全性心肌病病例报告 发表时间：2017-02-08T14:31:49.610Z 来源：《医药前沿》2017年1月第1期作者：张艳萍 [导读] 本病愈后不良，死亡率高。 (内蒙古鄂尔多斯市中心医院儿科内蒙古鄂尔多斯 017000) 【摘要】通过典型病例，对儿童心肌致密化不全性心肌病的病因、流行病学、诊断及治疗进行详细介绍。 【关键词】心肌致密化不全；心肌病；儿童 【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0323-02 心肌致密化不全(NVM)是一种被逐渐认识的先天性心肌病变，有家族倾向，是由于胚胎期心肌致密化过程异常停滞所致，形态上以显著突出的肌小梁及其深陷的隐窝为特征，其主要的病理改变是疏松的肌小梁构成心室肌结构的最内层，将部分心室腔隔成多个互相沟通的小腔隙.临床表现为心力衰竭、心律失常、系统性栓塞及猝死。本病愈后不良，死亡率高。 1.病例介绍 1.1 病史 患儿男15月，因间断呻吟、憋气1月余，加重伴面色苍白半天入院，既往有宫内窘迫病史，运动发育明显落后，8月时会做，12月时人扶会站，至今不能行走，一直康复训练。2周前有上呼吸道感染病史。查体：T36.3℃，P158次/分，R60次/分，BP65/30mmHg，WT8Kg 精神差，烦躁，呻吟，颜面苍白，口唇紫绀，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征，双肺未闻及干湿啰音，心音低钝，心尖部闻及3级收缩期杂音，腹软，肝右肋缘下1厘米，脾未触及，肠鸣音正常，双手及双足水肿明显，四肢末端温暖，毛细血管再充盈时间正常。主要辅助检查：血常规：白细胞5.65×109/L，中性粒细胞34.5%，淋巴细胞53.1%，血红蛋白94g/L，血小板672×109/L，肝功能及心肌酶正常，肾功能BUN11.3mmol/L，CR42umol/L，CRP0.56mg/L，动脉血气分析：PH6.953，PCO245.9mmHg，PO2152mmHg，BE-22mmoL/L，SPO287%，胸正位片提示肺纹理稍强，心影明显增大，呈球形状。心电图提示:窦性心动过速，P波改变，左心室负荷过重，ST—T改变。心脏彩超提示：左室前后径40mm，左室后壁厚约5mm，主肺动脉内径约13mm，EF=20%，收缩期主动脉前向血流速度0.6m/s，收缩期主肺动脉前向血流速度0.5m/s，二尖瓣E峰血流速度0.8m/s，二维：内脏位置正常，心房正位，心室右袢，心脏左室球形增大，左室心肌肌小梁增宽，左室壁运动幅度弥漫性减低，二尖瓣瓣环扩张，瓣叶关闭欠佳，大动脉内径连接正常。多普勒：二尖瓣少中量返流，三尖瓣口少中量返流，返流峰值流速2.7m/s，返流峰值流速约30mmHg。超声诊断：左室扩大，左心功能减低，左室心肌致密化不全，二三尖瓣少中量返流。 2.诊断 2.1 心肌致密化不全性心肌病 2.2 心力衰竭 2.3 代谢性酸中毒 2.4 肾功能不全 2.5 运动发育落后 2.6 营养性缺铁性贫血。 3.诊疗经过 入院后给予纠正心功能不全，机械通气等对症治疗，症状无缓解，并于入院后7小时左右病情恶化死亡。 4.病例讨论 4.1 病因 心肌致密化不全病因不明确，文献报道既有单发病例，也有家族发病倾向，目前认为是先天单一遗传背景的疾病。有些病例被发现有遗传学改变，包括x性联染色体遗传病及常染色体显性遗传病。X性联染色体遗传病相关基因系染色体Xq28的G4.5基因突变，以线粒体改变为主，婴儿的VNM与此关系密切。这个位置在系统性肌病、肌萎缩、肌小管性肌病相关基因的附近，此类患者常并发神经肌肉性疾病，揭示心肌致密化不全可能是系统性肌病的一部分。最典型的是Barth综合征，表现为心肌病、身材矮小、中性粒细胞减少和骨骼肌肌病、尿中3-甲基戊二酸增多。该病是男性VNM患者的一个重要致病因素。成人的VNM遗传学目前已报道与11P15、18q12、FKBP12、LMNA、1q43等基因片断突变、缺失有关。 4.2 流行病学 心肌致密化不全可散发也可呈家族性聚集发病，其人群的散发病率为0.05%～0.24%。心肌致密化不全占儿童新发心肌病的比例超过9%，仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病。心肌致密化不全在人群中的发病年龄上无明显差异。性别上多见于男性。该病一般认为与遗传有关，显性遗传或隐性遗传国内外均有报道。 4.3 诊断标准 超声心动图是NVM的重要筛查和确诊手段，目前应用最广的是Jenni等于2001年提出并于2007年重申的超声心动图诊断标准，内容包括：（1）病变部位心室壁增厚并为分两层，薄且致密的外层（C），厚且非致密的的内层（NC）。NC由多发粗大的肌小梁和深陷隐窝组成。且成人NC/C≥2.0，小孩NC/C≥1.4.（2）80%的病变部位在心尖部，心室下壁和侧壁近心尖处，一般不累及基底部及室间隔。（3）多普勒血流示陷窝中有低速血流与心腔相通，与冠状动脉不相通。 4.4 鉴别诊断 4.4.1扩张型心肌病临床可有心脏增大、心律失常及充血性心力衰竭。超声心动图证实有心腔扩大、室壁均匀变薄及心脏弥漫性运动减弱，但无肌小梁和深陷隐窝形成的非致密化心肌，可与之鉴别。 4.4.2心内膜弹力纤维增生症临床表现主要为充血性心力衰竭，心动过速，心脏扩大，一般无心脏杂音，肺部可有湿啰音。超声心动图可见左室、左房扩大，心内膜回声增粗、增强，室间隔及左室后壁运动幅度减低，收缩功能减弱，但无肌小梁和深陷隐窝形成的非致密