《单病种质量管理手册》第七章外科围手术期预防感染
在卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38号文件中明确指出，以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防性使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
医疗机构要重点加强I类切口手术预防性使用抗菌药物的管理和控制。I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适
应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48
小时。
围手术期预防感染质量监测指标
1、手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素。
2、在手术前1小时开始使用预防性抗菌药物。
3、手术超过3小时加用抗菌药物一次。
4、在手术结束后24小时、48小时、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。
5、手术野皮肤准备与手术切口愈合。
围手术期预防感染质量控制指标—1
指标代码：PIP-1
指标名称：手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，首选使用第
一、第二代头孢菌素作为预防性抗菌药。
2、耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用去甲万古霉素预防感染。
3、未按要求选择，使用其他抗菌药物者，应在病程记录中说明理由。信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3
1、甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2,06.4,06.5
2、半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6
3、子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3，68.4，68.5，68.6，68.7 74.9
；74.4；74.2；74.1；ICD-9-CM-3:74.0 、剖宫产术4．
5、腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:53.0；53.1
6、阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0
7、乳腺手术ICD-9-CM-3:85.4
8、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23
9、心脏手术（除CABG外）ICD-9-CM-3:35.0，35.1，35.2
10、血管外科手术ICD-9-CM-3:38.0；38.1；38.3；38.5
11、关节手术ICD-9-CM-3:81.0，81.1，81.2，81.3，81.4
12、颅脑手术ICD-9-CM-3:01.2，01.3
分子：首选使用第一、第二代头孢菌素的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
除外病例：
1、在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者
2、有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。
3、临床医师认为有使用抗菌药物预防的禁忌证者
围手术期预防感染质量控制指标—2
指标代码：PIP-2
指标名称：手术前1小时开始使用预防性抗菌药物
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，围手术期预防性抗菌药物通常是在手术前1小时内开始使用，若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。
2、未按要求使用者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
分子：手术前1小时开始使用的例数
分母：所选范围内12类手术的例数
除外病例：
1、在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者
2、有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中
3、临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌证者，在病程记录中说
明。
围手术期预防感染质量控制指标—3
指标代码：PIP-3
指标名称：手术超过3小时加用抗菌药物一次
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时、或双侧关节同时手术，术中出血量超过1500ml者，术中应加用抗菌药物1次，以维持血内药物浓度。
未按要求使用者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
分子：手术时间超过3小时（或术中出血量超过1500ml）追加一次的例数
分母：所选范围内手术时间超过3小时（或术中出血量超过1500ml）的例数
围手术期预防感染质量控制指标—4
指标代码：PIP-4
指标名称：在手术结束后24小时、48小时、72小时内停止预防性抗生素使用的时间
标准类型：过程质量
表达方式：比率提高
设置理由：
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗生素使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时，停止预防性抗生素使用。
未按要求使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。
对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3范围同PIP-1
公式一
分子：在手术结束后24小时内，停止预防性抗生素使用。
类手术的例数。12分母：所选范围内．
公式二
分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗生素使用。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 单病种质量管理制度 编制科室：知丁 日期：年月日
单病种质量管理制度 一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的7个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。 二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。 三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。 四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。 五、各实施小组设定专人负责网上信息上报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（http：//www、cha、org、cn/quality）上报相应病种信息，并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。 六、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。
七、单病种质量控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。 八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。 九、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。 十、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。 十一、奖罚 医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体
某公司的质量手册的管理(doc 17页)
目录 0 质量手册修订页 (2) 1 质量手册的管理 (3) 2 公司简介………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3-4 3 引用标准 (4) 4 质量管理体系………………………………………………………………………………………………………………………………. 4-5 5 管理职责……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5-7 6 资源管理……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7-8 7 产品的实现…………………………………………………………………………………………………………………………………. 8-10 8 量测、分析和改
进………………………………………………………………………………………………………………………. 11-13 附件一公司质量管理体系组织结构图 (14) 附件二质量管理体系之过程关系图 (15) 附件三ISO 9001：2000条文要求与本公司程序文件对照表………………………………………………16-17
1.0 质量手册的管理 本公司为建立ISO9000质量管理体系以规范并改进本公司管理体系以达到客户满意，特制定本质量手册，以作为质量管理活动的指南。 本手册由总经理室根据ISO9001：2000年版质量管理国际标准要求、结合企业现状和发展需要制定。手册产生之后，将提交管理代表审查、总经理核准后颁布生效。当下列情况发生时，应对手册进行修改。手册修改时，同样应经以上权责人员审查、核准后方可生效： A 当公司组织结构发生变化时； B 当公司质量管理活动发生重大变化时； C 当引用的ISO9000国际标准版本修订时； D 公司高层领导认为需要进行修改时。 经核准后的手册，依照《文件与资料管理程序》进行编号、分发使用。当文件修改时，亦按照《文件与资料管理程序》要求回收旧版文件、发行新文件。质量手册允许进行单页版本修订。修订时，应于修订页中注明修正情形。当本手册其中一页修正次数超过10次时，则应对质量手册进行整本改版，依次为01、02、03、04、05、06、……99。。。。
外科手术部位感染预防与控制技术指南 (征求意见稿) 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度，会发生手术部位的感染。手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、体重、营养状况、免疫功能和健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式、手术过程的无菌操作、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物应用等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。 一、外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。 （一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 （二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；新鲜开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。
二、外科手术部位感染的定义 外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。 （一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1.切口浅部组织有化脓性液体。 2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织（切口病原体培养阴性的除外）。 下列情形不属于切口浅部组织感染： 1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2.外阴切开术或者包皮环切术部位感染。 3.感染的烧伤创面。 （二）切口深部组织感染。手术后30天以内（有植入物者手术后1年以内）发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括发热，肿胀及局
单病种质量管理制度 单病种质量管理制度 为了加强单病种质量管理工作，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量 和安全，现根据卫计委有关文件要求，结合医院实际，特制定本制度。一、单病 种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重 要的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价;通过单病种质量管理，对疾病诊疗 过程及终末质量进行控制，持续改进和提高诊疗技术水平，评价和规范医师诊疗行为。 二、单病种质量管理应坚持: (一)医疗质量、医疗安全第一原则; (二)持续改进和提高医疗服务水平原则; (三)信息数据上报及时性、准确性、完整性原则; (四)单病种质量控制指标达标率持续改进原则。 三、单病种质量管理实行院科二级管理。 四、院级单病种质量管理组织为医疗质量管理委员会，履行下列职责: (一)研 究制定医院单病种质量管理相关制度; (二)根据国家卫计委和山西省卫计委下发的单病种质量管理控制指标组织实施; (三)制订单病种质量管理培训计划; (四)督导、检查各科室单病种质量管理工作开展情况;
(五)对单病种质量管理实施效果进行评估、分析。 五、科级单病种质量管理组织为单病种质量管理实施小组;组长为临床科室主任，成员由临床科室医疗、护理人员和相关科室人员组成。履行下列职责: (一)负责单病种质量控制方案的实施; (二)负责上报单病种质量控制信息; (三)提出科室在单病种质量控制实施中存在的问题; (四)讨论研究单病种质量控制指标改善措施，持续改进单病种医疗质量; (五)对本科室单病种质量控制效果进行评价与分析。 六、单病种选择原则: (一)医院实行单病种管理的首选病种为山西省卫计委《山西省三级传染病医院评审标准实施细则》(2015年5月)单病种管理监测病种; (二)选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种; (三)选择最能代表临床科室医疗特色的病种; (四)所选病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。七、单病种质量控制指标管理 (一)以卫计委要求的单病种质量控制指标作为医院单病种质量控制指标，具体单病种质量控制指标见医院有关文件; (二)医院单病种质量控制目标为:单病种的过程(核心)质量控制指标总体达标率应达到本省同级医院较好水平。 八、单病种质量管理实施前应当进行相关培训。 (一)参加培训的人员包括: 1、医疗质量管理委员会委员; 2、各相关职能科室人员; 3、临床科室单病种质量管理实施小组成员;
外科手术部位感染预防控制措施 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当有微生物污染手术切口时，手术部位可能会出现感染。手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、体重、营养状况、免疫功能和健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术过程的无菌操作、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物应用等。针对相关危险因素，特制定外科手术部位感染预防控制措施。 一、手术前 1. 尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 2. 有效控制糖尿病患者的血糖水平。 3. 在不影响手术的情况下，尽量避免术前不必要的备皮；术前确需备皮时，应当在手术当日进行，并使用不损伤皮肤的方法（如电动剔毛或脱毛）去除手术部位毛发。 4. 正确准备手术部位皮肤，消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，若 无禁忌症，术前应尽可能使用抗菌皂或皂液洗澡。采用适当的消毒剂以同心圆的方法消毒手术部位皮肤，尽量符合手术要求并扩大消毒范围，以备延长切口、做新切口或放置引流。
5. 手术患者皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给予合理剂量和种类的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 6. 有明显皮肤感染或患上呼吸道感染的医务人员，未治愈前不宜参加手术。手术人员要严格按照《医务人员手卫生制度》进行外科洗手和外科手消毒。 7. 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症等。 8. 手术室管理需按照我院手术室医院感染管理制度执行。 二、手术中 1. 保持手术室门关闭，环境表面清洁，严格限制手术室内人员数量。 2. 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 3. 手术中医务人员要严格遵循无菌技术操作原则和手卫生制度。 4. 若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 5. 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损伤组织，彻底去处手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 6. 术中应当主动加温，保持患者体温正常，防止低体温。 7. 冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液
外科手术部位感染的预防控制措施 一、预防控制制度 1、加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。 2、开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。 3、严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。 4、评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项预防工作。 二、预防控制措施 1、手术前 (1)尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 (2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。 (3)正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。 (4)消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 (5)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 (6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 (7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 (8)重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 2、手术中
(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 (2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 (3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 (4)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 (5)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 (6)手术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 (7)冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 (8)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 3、手术后 (1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生，连续进行换药操作的医护人员需要进行严格的手卫生消毒。 (2)为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。 (3)术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 (4)外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
公司办质量管理手册文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
目 录 前言........................................................................2 概况........................................................................3 质量管理体系图.........................................................4 工作目标..................................................................5 公司办主任质量职责...................................................6 考核员质量职责.........................................................7 劳资员质量职责.........................................................8 驾驶员质量职责.........................................................9 打字员质量职责.........................................................10 治安保卫人员质量职责................................................11 受控文件清单............................................................12 记录清单 (13) （Q/
《手术部位医院感染的预防与控制》培训试卷 科室：姓名得分 一、选择题（每小题5分）： 1、外科手术切口分类包括：（） ①清洁切口②清洁-污染切口③污染切口④感染切口 2、外科手术部位感染细菌来源包括：( ) ①空气②患者皮肤③手术人员④手术器械及植入物 3、外科手术前洗手范围为：( ) ①双手②双手、前臂③双手、前臂和上臂上1/3 ④双手、前臂和上臂下1/3 4、手术前冲洗手消毒方法为取足量手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真揉搓多少分钟？( ) ①2～6分钟②2～4分钟③1～2分钟④1～3分钟 5、手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围多少cm的区域?( ) ①15cm ②12cm ③10cm ④5cm 6、择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过多少?( ) ①15h ②24h ③36h ④48h 7、外科手术部位感染分类: ( ) ①切口浅部组织感染②切口深部组织感染③器官/腔隙感染④表皮感染 二、判断题（每小题5分）： 1、有明显皮肤破损感染或患感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医护人员，在未治愈前不应参加手术。（） 2、冲洗手术部位时，应当使用温度为38℃的无菌生理盐水等液体。（） 3、预防用药不能替代无菌操作。（） 4、手术前应有效控制糖尿病患者的血糖水平。（） 5、对于需要引流的手术切口，术中应当首选开放负压引流。（） 6、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（） 7、清洁切口是手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（） 8、术前备皮应在手术当日进行，确保去除手术部位毛发，应使用不损伤皮肤的方法。（） 三、问答题（25分）： 简述外科手术部位感染预防和控制目标。
0.1 目录 0.1 目录………………………………………………………………… 1-2 0.2 公司概况…………………………………………………………… 1-1 0.3 质量手册公布令…………………………………………………… 1-1 0.4 治理者代表任命书………………………………………………… 1-1 0.5 质量方针、目标…………………………………………………… 1-1 0.6 质量目标展开……………………………………………………… 1-1 0.7 质量手册治理方法………………………………………………… 1-1 第1章范围………………………………………………………………… 1-1第2章引用标准…………………………………………………………… 1-1
第3章术语和定义………………………………………………………… 1-1 第4章质量治理体系总要求…………………………………………… 1-4 第5章治理职责…………………………………………………………… 1-3 第6章资源治理…………………………………………………………… 1-1 第7章产品实现…………………………………………………………… 1-6 第8章测量、分析和改进………………………………………………… 1-3 附录A：质量治理体系组织机构图 附录B：质量治理体系职能分配表 附录C：程序文件清单 附录D：工艺流程图
0.2 公司概况
公司地址:********* 邮政编码;000000 电话: 11111111 传真：11111111 0.3手册发布令
包装印刷有限公司《质量手册》由治理者代表组织编写，手册符合GB/T19001-2008 idt ISO9001-2008《质量治理体系——要求》标准规定，符合国家有关法律法规的要求，符合本公司的实际，现予以公布。 本“质量手册”规定了本公司的质量方针和质量目标，是全体职员在各项质量活动中必须遵循的准则，也是本公司质量法规性文件。 本“质量手册”自公布之日起生效，希望全体职员认真学习，深入领会，切实贯彻执行。 总经理： 日期：
外科手术部位感染预防与控制试题（60题） 一、单选题（10题） 二、多选题（15题） 三、填空题（15题） 四、判断题（10题） 五、简答题（5题） 一、单选题 1.手术前预防应用抗菌药物的时间（ C ） A皮肤切开前20分钟B皮肤切开前30分钟—3小时 C皮肤切开前30分钟—2小时D皮肤切开前2小时后 2.手术中追加应用抗菌药物的时间不正确的（ D ） A手术时间超过3小时B手术时间长于所用抗菌药物半衰期 C失血量大于1500毫升D手术中体温升高 3. 冲洗手术部位所用无菌生理盐水的温度是（ B ） A38℃B37℃C37.5℃D36.5℃ 4. 手术中避免手术部位感染的措施不正确的是（ D ） A最大限度减少人员数量和流动B保证使用器械达到灭菌水平 C术中保证患者体温正常，防止低体温D对需要引流的手术切口，应当首选开放式引流 5. 外科手术部位感染不包括（ B ） A切口浅部组织感染B针眼处有少许分泌物C器官/腔隙感染D切口深部组织感染 6. 切口深部组织感染的定义是（ B ） A无植入物者手术后30天以、有植入物者手术后1年以发生的累及皮下组织的感染B无植入物者手术后30天以、有植入物者手术后1年以发生的累及深部软组织的感 染 C无植入物者手术后60天以、有植入物者手术后1年以发生的累及术中解剖部位的感染 D手术后30天发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染
7. 清洁—污染切口是指（ B ） A手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部 B手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染 C手术进入急性炎症但未化脓区域 D有失活组织的旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 8. 对于需要引流的手术切口，术中应当如何正确处理？（D ） A. 首选密闭负压引流 B.尽量选择远离手术切口的合适位置 C. 确保引流充分 D.多选择开放式引流 9. 手术部位感染的危险因素主要包括：( C ) A手术医生的技术方面 B 手术室方面 C患者和手术方面 D 手术后的治疗与护理方面 10. 下列哪种情况应预防使用抗菌药物（B ） A 单纯甲状腺切除手术 B 胆囊切除术 C 白障超声乳化术 D 上呼吸道感染 E 轮状病毒腹泻 二、多选题 1. 外科医师、护士对手术后病人应当注意（ABCD ） A观察患者手术部位切口情况B出现分泌物时应进行微生物培养 C结合微生物报告及患者手术情况，对感染及时诊断、治疗、监测 D严格无菌操作和手卫生 E 每小时观察病人情况 2. 手术切口分为（ABCD ） A清洁切口B清洁污染切口C污染切口D感染切口 E 无菌切口 3. 外科手术部位感染的手术方面的主要危险因素有（ABCDE ） A 术前住院时间 B 术中无菌操作 C 手术持续时间 D 手术部位的备皮方式 E 手术器械的灭菌质量 4. 不属于外科手术部位浅部组织感染的为（ABD ） A仅限于缝线通过外的轻微炎症和少许分泌物 B外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染 C切口浅部组织有化脓性液体 D感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面 E 从器官穿刺出脓液 5. 属于器官/腔隙感染感染的是（AB ） A无植入物者手术后30天以、有植入物者手术后1年以发生的感染，从器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 B无植入物者手术后30天以、有植入物者手术后1年以发生的感染，经影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。 C切口深部组织自行裂开或者由外科医生开放的切口，同时患者具有感染的症状或体征。
外科手术部位感染预防与控制措施 手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染。医务人员应当重视患者方面和手术方面的危险因素，积极预防与控制外科手术部位感染。 （一）手术前 1.尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 2.有效控制糖尿病患者的血糖水平。 3.正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术日进行，去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。 4.消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 5.如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做好肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 6.有明显皮肤感染或者感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 7.手术人员要求严格按照?医务人员手卫生规范?进行外科手消毒。 8.重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 （二）手术中 1.保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 4.若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500ml的。手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 5.手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 6.术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 7.冲洗手术部位时，应当使用温度为37°C的无菌生理盐水等液体。 8.对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 （三）手术后 1.医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 2.为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 3.术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 4.外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
《单病种质量管理手册》 第七章外科围手术期预防感染 在卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38 号文件中明确指出，以严格控制I 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防性使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。 医疗机构要重点加强I 类切口手术预防性使用抗菌药物的管理和控制。I 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2 小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 小时或失血量大于1500ml ，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48 小时。
围手术期预防感染质量监测指标 1 、手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素。 2 、在手术前1 小时开始使用预防性抗菌药物。 3 、手术超过3 小时加用抗菌药物一次。 4、在手术结束后24 小时、48 小时、72 小时内停止预防性抗生素 使用的时间。 5 、手术野皮肤准备与手术切口愈合。
围手术期预防感染质量控制指标—1 指标代码：PIP-1 指标名称：手术前预防性抗菌药物选用第一、第二代头孢菌素标准类型：过程质量 表达方式：比率提高 设置理由： 1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，首选使用第 一、第二代头孢菌素作为预防性抗菌药。 2、耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，可选用去甲万古霉素预防感染。 3、未按要求选择，使用其他抗菌药物者，应在病程记录中说明理由。信息采集：追溯性调查住院病历、麻醉与手术记录中相关预防抗菌药使用（预防性抗菌药选择与应用时机）的信息。 对象选择：使用手术名称与ICD-9-CM-3 1 、甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2,06.4,06.5 2 、半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6 3 、子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3 ，68. 4 ，68. 5 ，68. 6 ，68.7 4 、剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0 ；74.1 ；74.2 ；74.4 ；74.9 5 、腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:53.0 ；53.1 6 、阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0
河北**酿酒有限公司 质 量 管 理 手 册
前言 质量作为产品的信誉的标志和企业形象的象征，是企业将产品推向市场的桥梁和纽带。然而，质量好不单纯是指充分利用现代科学技术，研制和生产出功能最佳的产品,也就是说最佳产品并不能反映质量的全部含义和内容。质量不仅指产品的质量,工作，生产或销售的过程也存在着质量的优劣问题。在全面质量管理中,质量的概念钯含了产品的质量和工作质量。产品的质量是指满足规定要求或潜要求的特征和特性的总和。实际上,规定或潜在的质量特征和特性都是消费者对产品质量的要求即用户的需求,工作质量是指保证和提高产品质量所工作的水平,即产品开发设计的工作质量、生产创造的工作质量、产品检验的工作质量、销售服务的工作质量等,同时产品开发创造,检验销售的质量又取决于人、设备、原材料、工艺和环境等五大因素,如何控制好这些因素影响程度,取决于对他们的管理。即用良好的工作质量来保证产品质量。总之，产品质量是为用户服务的基础，工作质量是保证产品质量并使之真正成为用户满意发挥作用的手段，为了不断满足用户的需求，就必须不断的提高产品质量和工作质量。 几年来我公司领导重视全面质量管理工作，亲自主抓,并注重从基础工作做起,一方面开展技术培训工作,另一方面开展质量管理常识的普及宣传教育工作,让每位员工都认识到质量管理的重要性。通过各种渠道参加培训，培养骨干，以点带而,从而使职工队伍整体素质和技术（业务)水平得到了提高,增强了员工质量意识,真正树立起质量第一，用户至上的经营理念，职工把做好本职工作,提高技能保证产品质量作为自觉行动，在生产经营过程中,形成人人讲质量，严把质量关的良好氛围。加强教育培训的同时,建立健全质量保证体系,在组织机构上,设立了全面质量管理委员会,总经理任主任,负责质量方针的制定与实施,下设置质量管理领导小组,由副总任组长,负责质量管理工作的组织,协调、监督、检查与指导，对各部门的质量职能进行管
外科手术部位感染预防要点 1.手术前。 （1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 （2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。 （3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。 （4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 （5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 （7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 （8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 2.手术中。 （1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 （2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 （3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 （4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 （6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 （7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 （8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 3.手术后。 （1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 （2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 （3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
关于印发《共青新市医院单病种质量管理实施方案》的通知 各部门、科室： 为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。 附件1 单病种质量管理组织及其工作职责 附件2 部分单病种质控指标标准值 附件3 单病种质量控制临床表单（控制性表单） 附件4 单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）
共青新市医院单病种质量管理实施方案 为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》及江西省卫生和计划生育委员会制定的《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。 一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。 二、实施计划 1.建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实
天驼生物科技开发有限公司 质量管理手册 （本手册依据QS 质量管理体系一要求编制） 受控状态： 文件编号：TT-2015-1 发放号码：00 审核： 批准: 发布日期：生效日期：《质量管理手册》颁布令天驼生物科技开发有限公司全体职工： 为了使企业的质量管理水平与国际标准全面接轨，进一步提高产品质量和 市场竞争能力，企业依据QS标准《食品质量安全生产许可细则》结合我厂的实际情况编制了《质量管理手册》，建立了文件化的质量管理体系。手册阐明了我公司的质量方针、目标和对顾客的承诺，是企业质量管理体系的法规性文件，是指导企业实施并持续改进质量管理体系的纲领和行为准则，同时也是企业对外提供质量管理体系整体信息的文件，现予以批准发布。手册发布后，企业全体员工要认真学习理解并按手册要求履行质量职责，保证质量管理体系正常运行，满足顾客的期望、需求以及法律法规的要求。 本手册自2015年6月 1 日起批准实施。 总经理：
2015年5月30日 目录 第一章企业概况 (5) 第二章质量管理职责 (6) 第一节组织领导 (6) 组织机构图和质量管理体系结构图 (7) 第二节质量目标、质量方针 (9) 第三节管理职责 (10) 职责权限 (13) 第四节不合格管理办法 (17) 第三章场所要求 (20) 第一节厂区要求 (20) 第二节车间要求 (20) 第三节库房要求 (22) 第四章生产资源 (23) 第一节生产设备 (23) 生产设备管理制度 (24) 第二节人员要求 (29) 第三节技术标准 (31) 第四节工艺文件 (32) 第五节文件管理 (34) 第五章采购质量控制 (38) 第一节采购制度 (38) 第二节采购文件 (40)
外科手术部位感染预防与控制技术指南 （试行） 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。 一、外科手术切口的分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 （二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 （三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 （四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 二、外科手术部位感染的定义 外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。 （一）切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1.切口浅部组织有化脓性液体。 2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染： 1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2?外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 3.感染的烧伤创面，及溶痂的n>m度烧伤创面。 （二）切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。 （三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条 件之一： 1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。 三、外科手术部位感染预防要点 （一）管理要求。 1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。 2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点 3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低
妇产科单病种质量控制 管理记录本 甘孜州人民医院
目录 1.单病种质量管理实施小组成员名单 2.单病种质量管理小组职责 3.单病种质量管理制度 4.单病种质量管理工作流程 5.单病种质量管理培训记录 6.单病种质量管理总结
妇产科单病种质量管理实施小组成员名单 组长：主任张玲娟 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督 副组长：护士长朱玲 协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议 组员：方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告
单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。
单病种质量管理制度 按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度： 一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。 二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息； 三、单病种质量考核与督查的控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用； 四、单病种质量控制的主要措施： （一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；