痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）中荷包
缝合
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【关键词】肛垫
1975年，thomson提出了“肛垫”学说，推动了人们对痔的重新认识，同时也带动了痔的治疗方法的变革，尽可能保护肛垫功能已形成共识［1］。pph手术作为治疗重度脱垂性痔的一种新技术，在我国开展7年来，已施行了数万例，取得了较好的疗效，积累了宝贵的经验［2］。但是在实践中仍有一些需要重视与改进的技术与方法，pph的优点远远多于缺点，有些新的认识和技术的革新及对并发症的防治仍是不可忽视的。
pph中的荷包缝合是此术式成功的关键。荷包缝合的高度、深度、进针、出针，以及单、双荷包缝合，均有相同和不同的见解。我们在高度和荷包缝合的方法上进行了改进。
1 关于荷包的高度
荷包缝合的高度，在欧美国家主张在距离齿状线5 cm左右，亚洲国家主张4 cm左右［1］。荷包缝合
过高，荷包缝合距离齿状线位置愈高，悬吊作用愈弱，但吻合口出血、术后肛门部疼痛、不适等并发症的发生率也愈低［2］。固然术后症状轻或无症状，但是往往达不到肛垫上提悬吊固定的目的，也就失去pph的意义。中华医学会外科学分会肛肠外科学组，关于《痔上黏膜环形切除术(pph)暂行规范》修订中规定，在肛镜缝扎器的显露下，于齿线上～4 cm做荷包缝合［3］。
荷包缝合过低，荷包缝合愈靠近齿线，悬吊的作用愈强［2］。同样不符合pph设计的初衷，类似我国传统的痔环切术，术后出现并发症较多，如疼痛、排便困难、狭窄等。
根据我们的临床实践，以厘米计算荷包缝合的高度是不准确的，因术中有相当一部分痔病患者齿线的位置是不易辨清的，加上扩肛、置肛门透明套筒后，齿线的位置均发生改变，每一位痔病患者肛管的长度均不一样，深度也不一样，所以在确定齿线的高度就有一定的不确定性。我们根据这一特点，采用痔上黏膜1 cm做荷包缝合，即肛垫上1 cm。肛垫与直肠黏膜有一明显界限（肛直线），不同的个体，此界限是一致的，而且术后效果也是满意的。手术当中极易辨认和掌握。在此位置做荷包缝合出血也相对减少，大大提高了pph的实际疗效，具有很强的实用性。
2 双半荷包缝合
荷包缝合的数量是单一荷包还是双荷包缝合，均有不同的见解。有的学者主张：重度脱出者采用双荷包缝合，我们不完全赞同此方法。其一，如果确切的单荷包缝合，完全能够符合pph的初衷；其二，吻合器的钉仓内径，不允许过多的组织进入；其三，2个荷包间距稍有过大，枪击后出现2个环，钉合不完整，常伴有出血，这是常发生的不足之处。
根据临床实践，我们采用双荷包缝合方法，即先从左侧截石位2～3点间进针，缝3～4针，自右侧截石位9～10点处出针。然后自右侧截石位8～9点处进针，自左侧截石位3～4点处出针。两边的交叉点：左侧在截石位3点的位置，右侧在截石位9点的位置。置入吻合器顶端，自两边收紧荷包缝合线，但不宜过紧，松紧应使吻合器顶端能够旋转为度。传统的单荷包缝合是从一边紧张，同侧出针，然后对侧再缝一针副牵引，此法在缝副线时很难在同一平面上，不在一个平面上，牵引左右不一致，有时可能丢掉一边。我们采用双荷包缝合法，克服了这一点，而且收紧荷包缝线时也比较轻松，一边系的不满意，另一边有补救，实践中效果满意。
3 关于荷包缝合的深度
我们认为，缝合的深度过浅，主要影响悬吊的效果。有的学者认为影响“断流”，无法阻断行于深层的痔血管而致断流不全，这就引出了一个热点问题，即肛垫学说。肛垫学说改变了人们对痔的传统观点，赋予痔几乎全新的概念，国际学术会议高度评价了这一新观点并形成了基本共识“肛垫是在肛管直肠结合部的一层血管性衬垫，是胎生期就已存在的解剖实体，不能认为是一种病；痔不是曲张的静脉，肛垫组织发生异常并出现症状时才称之为痔［3］。”如果说pph为了阻断血流达到了治痔的目的，同样也影响了肛垫的功能，这与pph保护肛垫的正常功能是矛盾的。所以我们认为缝合过浅主要影响悬吊的效果，也就达不到pph设计的初衷。
缝合过深：特别是单荷包缝合时，很难收紧缝线，将缝线固定在一个平面上，达不到悬吊的目的。如果缝合过高过深，易造成肠壁穿透、阴道穿透，后果不可设想。
综上所述，荷包缝合是pph关键环节，涵盖了多个技术环节，每个环节的操作过程，对pph的最终效果，都会有一定的影响，只有做荷包缝合才能达到pph 的设计初衷。
【参考文献】
［1］辛礼和，李稻香.痔的pph术［j］.大肠肛门病外科杂志,2004，10(2):154.
［2］傅传刚.重视pph在痔治疗中的合理应用［j］.中国实用外科杂志,2007,27(6):436.
［3］中华医学会外科学分会肛肠外科学组会议纪要,2005，8(4):374.
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痔上黏膜环行切除术两种荷包缝合法的 疗效对比 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】黏膜环形切除术缝合技术治疗结果 自1998年Longo等[1]首先开展痔上黏膜环行切除术(PPH)以来，对于以内痔脱垂为主的Ⅲ、Ⅳ度痔, 采用PPH手术已为大家所认同[2]，但不同的手术方法的近、远期疗效存在差别，对100例Ⅲ、Ⅳ度痔患者施行PPH手术，采用两种不同荷包缝合方法，比较近期疗效及随访1年后的临床资料，现报道如下。 1 临床资料 1.1 对象参照中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治暂行标准》分类法，选择Ⅲ、Ⅳ度患者100例。随机分为双荷包组和单荷包组，各50例。双荷包组：男26例，女24例，年龄25～64岁，中位年龄40岁；Ⅲ度30例，Ⅳ度20例。单荷包组：男25例，女25例，年龄23～67岁，中位年龄42岁；Ⅲ度32例，Ⅳ度18例。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义，P0.05。 1.2 器械采用美国强生公司的痔疮环切吻合器(PPH03)，包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33) 和带
线器(ST100)，均为PPH手术特制。 1.3 手术方法术晨清洁灌肠，采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位，暴露肛门，常规PVP会阴皮肤及直肠腔内消毒(女性患者阴道内消毒)，常规直肠指检及肛门镜检查，肛管扩张器内芯缓慢扩肛，放人CAD 33，取出内芯。双荷包组：在齿线上3～4 cm处用7号丝线自（膝胸位）3点处开始顺时针沿直肠黏膜下层做1个荷包缝合，然后在第1个荷包下方1～2 cm自（膝胸位）9点处顺时针做第2个荷包缝合；对脱垂不对称的患者，第2个荷包位置可适当向下，将部分脱垂严重的痔核上部包括在内。单荷包组：在齿状线上方3 cm处作荷包缝合，经CAD 33将张开到最大限度的PPH吻合器(HCS 33)头端插人到荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结，用持线器(ST100)经吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进人吻合器套管内，收紧吻合器至安全仓，打开保险装置并击发，压迫20 s；将吻合器逆时针方向打开取出，仔细检查吻合部位，如有活动性出血用1号丝线缝扎止血，并在膝胸位3,7,11点处常规“8”字缝扎1针。术后予抗炎、对症治疗及半流质饮食。 1.4 观察内容（1）近期疗效指标：手术时间、术中出血、痔核回缩、肛缘水肿、术后应用止痛药例数及术后出血。（2）术后随访资料：术后1年门诊随访，进行肛门指诊及肛门镜检查，同时记录患者的临床症状，包括便血、痔脱垂、肛周瘙痒、肛门失禁及疼痛、肛门狭窄及促便感等。
选择性痔上黏膜环切术操作规范 一、适应症 1、Ⅰ、Ⅱ度内痔。 2、Ⅲ、Ⅵ度内痔以出血为主症。 3、混合痔以内痔出血为主症伴有轻度脱出症状。 二、禁忌症 1、肛门感染。 2、恶性肿瘤。 3、单纯的炎性外痔、血栓外痔。 4、痔病伴有凝血机制障碍。 5、装有心脏起博器的患者。 三、术前准备 （一）术前常规准备 1、充分告知患者选择性痔上黏膜环切术治疗机理、适应症及其微创微痛、有效安全的特点，消除患者恐惧心理，缓解紧张情绪，最大限度的得到患者的配合，保证手术的顺利完成。 2、常规术前检查包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血凝四项、输血前检查、心电图等、胸部正位片。必要时行电子肠镜检查以排除恶性肿瘤及炎症性肠病。 3、术前晚口服导泻剂做肠道准备； 4、肛门部备皮，清洗肛门，清洁灌肠。
（二）器械准备 1、手术包（常规消毒）：常规肛肠手术器械包； 2、28号大圆针（固定肛门镜），5x17小圆针（做荷包缝合），7号丝线（固定肛门镜或做牵引线），油纱布，细引流管（消毒的止血带），4-0圆针带线，双凝电刀、吸引器（必要时）。 四、手术操作流程 1、手术人员安排：手术者1人，助手1人，巡回护士1人。 2、麻醉：硬膜外麻醉或静脉全身麻醉 3、体位及仪器摆放位置：体位截石位为宜。 注：手术体位可视手术医生习惯调整，如折刀位、俯卧位、侧卧位等。 4、消毒：用0.5％的碘伏或洗必泰酊常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，再用0.5％洗必泰消毒肛管及直肠下端。 5、术者根据混合痔程度选择单孔、双孔或三孔肛门镜，涂抹石蜡油后置入肛内，可旋转调整角度，调整完成后固定肛门镜。 6、在病变部位（痔上缘）做挂线或荷包缝合。 7、置入金色吻合器，并从侧孔将挂线勾出、钳夹并适度向吻合器尾部牵拉，旋转并闭合吻合器，瞬时击发并切除痔组织。 8、反向旋转并退出吻合器，查看切除组织，为挂线的痔组织，检查切除创面，切缘两边边角以“7”号丝线逐一结扎。 9、碘伏盐水冲洗创面，严密止血，无活动性出血后，置入油纱布或裹上油纱布的细引流管于创面处，取出肛门镜，包扎及“丁”字
吻合器环形痔切除术（PPH） 发表者：武明胜 (访问人次：668) Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的治疗主要以手术为主，手术方法常用1937年由英国圣·马克医院的Milligan和Morgan等提出的外剥内扎术，该手术方法简单，根治效果好，复发率较低，但术后肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，并且手术后肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率较高。 1975年Thomson首次提出肛垫学说，1994年Lorder等进一步研究否定了内痔发生的静脉曲张学说和炎性学说，提出肛垫下移学说。针对这一新的理论和学说，1998年意大利学者Long。提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）,由于该手术在肛周皮肤没有切口，术后疼痛较轻，同时由于肛垫保留，术后控便能力不受影响，无肛门狭窄、大便失禁等并发症，在国际上迅速得到推广。 1 手术机理 内痔治疗的传统方法，包括硬化剂注射，橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除等均是针对痔本身进行治疗，旨在使痔核缩小或消失。吻合器环形痔切除术在治疗理念上与传统方法完全不同，目前多称其为“吻合器环形痔切除术”一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛，另一方面保留了肛垫的完整性，避免术后出现精细控便障碍。 PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的 粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少。因此，该手术的确切名称应为“痔上粘膜及粘膜下层环切，肛垫悬吊术”。 2 手术适应症 该手术的主要适应症为Ⅲ、Ⅳ期环形内痔，由于该手术需要特制的吻合器，费用较高，一般不用于孤立的脱垂性内痔。 3 手术方法 术前进行机械性肠道准备，手术采用腰麻，病人取折刀位或截石位，常规消毒会阴部皮肤和直肠腔。手术时用无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤（避免夹住痔核，以免引起出血），使痔核及直肠下端粘膜轻度外翻。将特制的用于PPH手术的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，将肛门镜缝扎器（PPH吻合器配套产品）插入肛管扩张器内。在齿状线上约4cm处用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做1圈或2圈粘膜下荷包缝合。取出肛门镜缝扎器，将PPH吻合器张开到最大限度后，经肛管扩张器将其头端伸入到荷包缝合线上方，收紧缝线并打结。用配套的持线器通过PPH吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线，使脱垂的粘膜进入吻合器套管，收紧痔吻合器并击发。保持其在关闭头状态约20s ,防止出血。将痔疮吻合器部分打开，轻轻拔出，检查吻合环部位是否有出血，如果有出血，局部外加丝线缝合止血。几乎所有患者吻合均可一次成功，吻合器切除的直肠下端肠壁为环形，上下径为1.5～2.5cm。术后大体及病理学检查显示切除组织主要为粘膜及粘膜下层肠壁的深度有荷包结扎部痊（缝线向吻合器腔内牵拉的部位）较其它部位深，部分患者可在该部位见到少许肌层组织。术中拔出吻合器后大部分患者脱出的内痔立即回缩到肛管内，但脱垂
痔环切除手术配合 一、适应症 1.经常大便出血，发作频繁，便血量较多，保守（药物）治疗效果不明显者。 2.痔核较大，便后脱出肛门外，不能自行回纳肛内。 3.痔核脱出嵌顿肛外，内痔嵌顿，外痔水肿，肛门疼痛者。 4.外痔痔体较大，且经常发炎伴有肿痛者。 5.血栓性外痔，痔体较大且不能自行吸收，疼痛剧烈的患者。 二、麻醉方式 硬膜外麻醉或腰麻或全身麻醉 三、手术体位 截石位或折刀位。 四、特殊用物准备 痔环形吻合器、环形肛门扩张器、荷包缝合用肛门镜等。 五、术前访视 了解患者的病情和心理状态，并进行心理护理。 六、洗手护士配合 1.常规消毒铺巾，消毒肛周肛管，铺无菌洞巾。 2.用扩肛器扩肛，置入肛门扩张器，固定，在肛门缝扎器引导下，于齿线上2cm处，做一个荷包缝合。 3.置入吻合器，收紧荷包，旋紧吻合器，击发，停留20秒后，取出吻合器及扩张器。 4.检查吻合口，见出血点，用“7”号线将其缝扎。 5.检查手术切除标本并送检病理。 6.术后肛门内填塞油纱条, 减少吻合口出血, 便于观察有无大出血情况。 七、巡回护士配合 1.术前半小时接患者，认真核对床号，姓名，性别，年龄，手术名称和部位。 2.检查化验单是否齐全和正常，查看体温单，手术同意书和麻醉同意书，询问术前禁食禁饮时间，有无药物过敏史。 3.患者带药和物要和病房护士交接清楚，检查手术间内各项物品是否准备齐全，根据手术需要，落实补充一切物品。 4.协助患者取舒适安全卧位选择合适肢体输液。需要摆体位的要同麻醉医生和手术医生共同摆体位并保证患者肢体处于安全舒适状态。注意遮挡病人，减少身体暴露。 5.术中密切观察病人生命体征，发现异常及时报告。 6.与洗手护士认真清点器械和敷料。 八、术后随访 三日内应回访手术患者，了解患者术后的康复情况及对手术室工作的满意程度。
吻合器痔上粘膜环切吻合术（PPH） PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）简介 长期以来都是选用传统的切除方法，采用纵切方式,由里到外,常规是那里有痔核就切那块,但这种术式隐患多，通常过一段时间未切除的又会出来。此外还有可能引起轻度失禁、漏气、漏粪、肛门狭窄、粘膜外翻等后遗症,术后还会伴有便血、疼痛，愈合时间需3至4周且易反复发作。有鉴于此，一种新型的治痔术式PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）术——吻合器痔上粘膜环切吻合术取代了传统的治痔术式。 PPH术是通过环行切除直肠下段两厘米的黏膜及黏膜下组织，然后进行黏膜及黏膜下组织的吻合，使脱出的肛垫向上悬吊，让其恢复到正常的解剖位置。同时，切断供应痔的动脉分支，使痔的血流量减少，术后痔核逐渐萎缩，消除出血症状。一般III--IV度痔、致贫血的II度痔，尤其是环状脱垂内痔等都适合使用此术。 与传统手术相比PPH术的特点是1.无疼痛；2.操作简单，手术时间短（用时20~30分钟）、并发症创伤小；3.恢复快，术后2—5天可康复出院；4.并发症少，从根本上解决了上述传统手术的并发症。PPH痔上粘膜环切吻合术后8小时便可坐起，术后第一天就能下床活动了，而同期采用传统术式的刘先生，术后第二天仍不能下地走动，伤口愈合慢。 PPH的具体方法和要点(zt) PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）直肠黏膜环钉合术是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的手术，意大利的Longo在1998年首先将此技术用于治疗痔的脱垂，认为PPH环形切除直肠下端2～3厘米黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，黏膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血流供应，术后痔体萎缩，由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到广泛推广和应用。 PPH治疗原理：PPH设计的出发点是基于上述理论及治疗观念，
PPH与外剥内扎术治疗重度痔的比较分 析 【摘要】目的:探讨吻合器痔上粘膜环切术(PPH)治疗重度痔的临床效果。方法:将PPH与外剥内扎术两种术式方法进行比较研究。结果：两种方法临床疗效无明显差异，但PPH组在手术时间、住院时间、术中术后疼痛、出血情况等方面明显优于外剥内扎术组。结论：传统外剥内扎术仍是临床有效可行的治疗方法。 【关键词】 PPH术；外剥内扎术；重度痔疮 吻合器痔上粘膜环切术(procedure for prolapse and hemor-rhoids，PPH)作为治疗重度痔的新技术已在2001年引进中国并迅速推广，成为临床治疗重度痔的常规手术之一，我院肛肠科自2001年8月以来，采用PPH术治疗重度痔疮350例，取得满意疗效，现就2006年6月～2007年6月PPH术与外剥内扎术(Milligan-Morgan)进行分析比较，总结如下。 1 材料和方法 1.1 一般资料本文患者共172例，均为我科2006年6月-2007年6月收治的住院病例，随机分为PPH组80例，男54例，女26例，年龄25-56岁，平均45.7岁，其中三期痔69例，四期痔11例，9例有手术史。外剥内扎术组92例，男58例，女36例，年龄27-59岁，平均47.9岁，其中三期痔72例，四期痔20例，12例有手术史。两组资料无明显差异，有可比性。 1.2 器械采用美国强生公司的痔疮环切吻合器(PPH03)，包括33mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)，均为PPH手术而特制。 1.3 手术方法 PPH组:术前肠道准备同一般肛门手术，全部病例采用鞍麻及截石位，肛门会阴部常规消毒(女性病人同时作阴道消毒)。扩肛能容纳四指1-2min，用四把组织钳夹住肛管环，放入肛管扩张器(CAD33)，肛周1、5、7、11点各固定一针，取出内芯，通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入，在齿状线上3.5～4.5cm，通过旋转PSA33将直肠粘膜缝扎，作两个荷包，退出PSA33。将张开到最大限度的33mm吻合器(HCS33)头端伸入到环扎处上端，荷包打结，用ST100通过HCS33的孔道将荷包线带出。牵引结扎线旋转收紧HCS33击发完成痔上粘膜切除钉合过程，关闭HCS33状态20s左右(可加强止血作用)。术后通过PSA33检查吻合口。如果有出血吻闭不良可以缝扎止血。 外剥内扎术组：采用局麻或鞍麻，侧卧位，注意痔核分段及保留皮桥的部位、数量。常规外剥内扎创面开放术式(Milligan-Morgan)。
（PPH）+外痔切除术手术记录 手术日期： 手术开始时间： 手术结束时间： 手术前诊断： 手术后诊断： 病理诊断： 手术名称：吻合器痔上粘膜环切钉合（PPH）+外痔切除术 手术者： 助手： 护士： 麻醉方式：椎管内麻醉 麻醉者： 手术经过： 麻醉成功后，患者取截石位，术区常规消毒后铺无菌巾，扩肛后，置入肛管扩张器并固定。以2-0可吸收线于截石位3点齿状线上方约4cm处进针，做单荷包缝合。荷包缝针自出针点原位进针，使荷包缝线全部潜行粘膜下层并保持在同一水平面，（以同法以2-0可吸收线于截石位9点齿状线上方约3cm处进针，做单荷包缝合，旋开PPH吻合器尾部旋钮，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结于器械中心杆上。牵拉荷包线，同时旋紧吻合器。击发吻合器。轻轻旋开吻合器并取出吻合器，仔细检查吻合口，粘膜堆积及直肠前突情况明显改善，未见明显渗血。"v"行切除7-8点钟位外痔，并向上剥离痔核达齿线结扎。清点器械纱布如数后，消毒吻合口。凡士林油纱条1张置入吻合口处压迫止血，无菌敷料肛外加压包扎。检查切除粘膜完整均匀，宽约2-3cm，送病理。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。 手术所见：肛门截石位3、7、11点钟位，见痔核脱出肛门外，齿线上痔核脱出肛门外，痔核怒张，暗红色，粘膜糜烂，充血，水肿，
见少许脓性分泌物，痔核质硬。7-8点钟位见外痔皮坠。 引流或填塞物种类及数目：无 纱布类及器械数目是否清点：是 记录者： 记录时间： 第二篇：手术记录范文 2800字 手术记录示范 20xx-2-3手术记录 病人王xx，男，48岁。 手术日期：20xx年x月x日 术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。 术后诊断：同术前。 手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、王xx为助手。 麻醉方法：持续硬膜外麻醉。 麻醉者：孙xx。 手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右页边缘取2×2×2肝组织
PPH术后并发症的分析处理 目的探讨PPH术后并发症的发生原因和处理对策。方法对58例Ⅲ-Ⅳ期脱垂内痔行PPH手术的资料，进行分析归纳。结果肛门部疼痛12例(20.6%), 尿潴留19例(32.7%);吻合口出血3例(5.1%);里急后重4例（6.8%），约40%的患者手术当天及术后第1d诉下腹部不适和会阴部坠胀。结论严格掌握手术指征，术中规范细致的操作和积极有效的处理措施，可以预防和减少并发症的发生。 标签：PPH；并发症PPH ( Procedure for prolapsed and hemor- rhoids)即吻合器痔上粘膜环切术[1]，由意大利Longo博士于1998年提出，已被广泛运用于临床治疗Ⅲ-Ⅳ期脱垂内痔，自2000年在国内开展至今已近13年，取得了大家公认的满意疗效，同时也出现不少并发症。本文就我们开展的58例PPH治疗经验并结合文献，报道下。 1资料与方法 1.1一般资料本组58例痔診断均符合2006年中华医学会制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[2]，其中男34例，女24例;年龄22~83岁，平均55.5岁;病程1~55年，平均19.6年，其中Ⅲ期内痔35例，Ⅳ期23例;均以排便后痔脱垂，难以回纳，出血为主要症状，或伴有排便困难，肛痛等。有4例中度贫血；7例合并高血压，术前血压控制在160/100MMHG以下；3例合并糖尿病，术前血糖控制在11mmol/L；3例既往有慢支病史。11例曾施过硬化剂注射治疗,6例行过传统的外剥内扎手术;所有的病例药物治疗无效，其临床表现为肛门肿物脱出和间歇性大便带血。 1．2器械采用江苏省常州市康迪医用吻合器有限公司生产的圆形吻合器(30.5-33.5 mm)及其附件。 1．3术前准备①术前的常规检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间、免疫学检查等；②手术前1d进半流质饮食，常规备皮；③术前1d 口服肠道抗菌素；④手术前1d晚上及术晨用肥皂水清洁灌肠1次。 1.4方法腰硬联合麻醉或骶管麻醉下取侧卧位，年纪大患者取膀胧截石位。会阴消毒，女性患者应同时消毒阴道。还纳脱垂痔核，扩肛至4指，用组织钳分别牵开肛缘左右前后 4 个角，放人涂有石蜡油的肛管扩张器，取出内芯。置入肛镜缝扎器，在齿线上3~4cm处作粘膜下内荷包缝合，3点位置开始用中圆针7号丝线在直肠粘膜下层环形荷包缝合一圈，一般6～8针，9点方向带线1根以备吻合时牵拉。脱垂严重的病例采用双荷包，间距1cm。取出缝合器，将吻合器抵钉座伸人直肠内，荷包缝线进行收紧并打结。用持线器从吻合器的侧方进行荷包线头的引出，在牵引线头的同时进行吻合器的关闭，打开保险，进行切割的吻合，持续捏紧30ｓ后放开。女性痔疮患者在吻合前行常规的阴道指检，防止阴道后壁的损伤。在吻合器退出后，检查切割粘膜环是否完整，吻合口是否出血，并做相应处理。
痔PPH术后出血原因的分析及防治 【摘要】吻合器痔上黏膜环切术( PPH) 是根据内痔的肛垫下移理论设计，通过吻合器环形切除直肠下端黏膜及黏膜下层来治疗严重脱垂痔病的手术方法。自2000 年开展以来，与传统混合痔外剥内扎术相比以其微创、无痛、有效的特点得到了广泛推广。但PPH 术后出血是比较常见的并发症，特别是PPH 术施行的早期，术后出血病例较多。随着PPH 逐渐普遍开展及掌握的熟练程度增加，PPH 术后出血的病例有所减少，但因术后出血难于发现，往往会导致严重后果，必须要引起重视，做到及时发现及时处理。因此，如何有效地预防和处理术后出血，对于提高该术式的疗效有积极的临床意义。 【关健词】PPH 出血 1 PPH术后出血的病因包括两大方面：全身因素和局部因素 1.1 常见的全身因素 (1)患急慢性病毒性肝炎或肝硬化所致的严重肝功能障碍；(2)患高血压、血管硬化证、门脉高压症等引起血管脆性、通透性、弹性、收缩性发生障碍；(3)血液系统疾病,如血友病、急慢性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症等,而导致出凝血时间延长；(4)其他各种因素所致的凝血机能障碍性疾病。如抗癌药物的应用,长期服用阿司匹林、消炎药等药物抑制 血小板凝聚作用而导致出血，化工原料及其污染物的慢性中毒等。以上这些情况均为术后出血的基础,而且给临床止血带来困难[2］。 1.2 局部因素 PPH术后出血的局部因素有：(1)手术操作不当。如手术人员对吻合器的操作技术不够熟，,直肠粘膜未能完全切断,或在缝合荷包时反复进针或缝合过深,导致局部血肿,或缝合组织不均导致吻合组织对合不均,或吻合张力不够,或吻合钉缺乏,或在手术中止血不彻底等。(2)术后由于切口局部继发感染、组织坏死、吻合钉脱落,其凝血酶原和活化素功能降低,血栓形成缓慢,血管不能闭琐以及炎性组织脆嫩血管易破裂而引起出血。(3)术后切口局部受暴力撕裂引起,如术后肛门指检操作粗暴或患者较早排便,或有便秘、粪块干结引起吻合撕裂或患者术后较早负重,使肛管内压力增高而导致吻合口撕裂［3］。其它因素包括手术操作不当；术后半月内剧烈运动或干重体力劳动。 PPH术后出血的类型可分为：原发性出血及继发性出血[4]。 术后12h内发生的出血称为原发性出血。其常见原因为：(1)手术过程中荷包缝合时位置较浅,仅在粘膜下，牵拉进来的组织少,甚至割破粘膜，吻合组织较薄或漏吻,吻合钉“B”脚间的组织薄,不能有效压迫止血。(2)缝合荷包时，缝合过深，导致局部血肿。(3)吻合不满意，术中止血不彻底。患者本身有凝血机制障碍。继发性出血指术后7～14d 发生的出血。其出血常见原因为(1)术后患者进食过早，吻合口未愈合前干结大便引起机械性损伤。(2)患者本身有胃肠道疾病，术后早期排便次数过多导致创面出血。(3)吻合口感染等。 2 PPH术后出血的防治 2.1 术前防治 预防PPH术后出血,需要严格掌握手术适应症,术前要详细询问患者现病史、既往史、手术史、用药史、月经史、异常出血史及目前所服药物等,并有目的地进行全面的体格检查和血液化验检查,以排除原有的全身性出血疾病及凝血机能障碍,以防术后出血而找不到原因。 2.2 术中防治 荷包缝合技术是PPH术的操作关键,缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH手术效果。首先荷包缝合的高度,在手术过程中做到荷包缝合高度适宜，目前国内学者多报道在齿线上2.5～4cm,。过低易致痔血管破裂出血或吻合钉脱落出血，过高则痔核还缩效果有限[5],如果荷包缝合位置过低,容易损伤到肛垫,由于肛垫内血管丰富,术后就容易出血。其次荷包缝合的深度
PPH手术也叫“吻合器直肠粘膜环形切除钉合术”，是基于对肛垫学说的认识提出来的，就是将齿线以上2—3cm的直肠粘膜环形切除后再用“像钉书针一样”将上下两端钉合，使痔脱垂症状减轻甚至消失。 自从90年代引入我国至今，就一直在肛肠科的尖端领域引起争论。许多学者认为，它将会在几年或十几年退出肛肠领域。 原因是： 1、PPH是直肠粘膜环切术，只能对低位直肠粘膜脱垂、单纯内痔或以内痔为主的混合痔施行手术，它并非包治百病。 2、费用过高，超出中国老百姓的承受能力。 3、国内有好多种治疗方法只需要花它几分之一的钱，就能达到比它还要好的效果。 4、该方法引进国内时间不长，就出现一系列的并发症。例如：术后并发大出血（由于肛管内扎了那么多钉子，形成了环形狭窄，抢救起来很棘手）、吻合口感染等。另从一些报道发现，有些并发症相当严重，而且还常有死亡报到。国内有不少专家证实，部分患者术后仍有复发。 PPH手术的并发症主要是： 1、吻合口狭窄：主要症状是术后排便困难或排不净感，需要扩张器扩张，有的经几次即可缓解，有的几十次，长达2—3个月的数十次扩张才能缓解。更有甚者完全无效。每次20—30分钟的扩张，患者常常是痛苦不堪，大汗淋漓。这是较常见的并发症之一。 原因是： （1）吻合口位置较高，荷包缝合过深，伤及肠壁肌层，且荷包缝合时不在同一平面上；（2）处理吻合口出血时缝扎“8”字时针距过大缝扎组织过多： （3）吻合口组织术后水肿感染，如经扩张器扩张无效时，若狭窄严重则需行直肠纵切横缝术。 2、术后扎钉外露导致的组织排异反应，病人表现为剧烈的坠疼，肛镜下可见结扎部位扎钉外露，强行取出后多有2-3天的局部渗血。可怕的是一旦一个扎钉感染将导致所有扎钉的排异反应，必须一个一个取出，时间在40天左右。最后形成炎性结缔增生的环形狭窄，愈后表现为持续性的排便困难。特点是每天大便数次到数十次不等，粪便多为直径1公分，长度为2-3公分伴粘液樱桃状。
混合痔及痔合并症中PPH手术的应用 作者：李常洪,王志勇,田鑫 来源：《中国当代医药》2011年第09期 [摘要] 目的：为探讨PPH手术在严重的混合痔及混合痔合并其他肛周疾病中的使用价值。方法：采用肛痔吻合器治疗严重的混合痔及混合痔合并肛瘘、肛裂、肛乳头瘤50例。结果：术后平均住院4 d，术后疼痛需注射止痛剂5例，尿潴留经导尿后缓解6例。术后3周门诊复查无肛门狭窄、大便失禁、肛击感染等并发症，术后4周痊愈。结论：PPH手术具有安全可靠，疗效确切，值得临床推广。 [关键词] PPH手术；痔合并症；痔；肛瘘 [中图分类号] R657.1+8 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（c）-156-02 2005年10月～2010年1月共收治混合痔、混合痔合并肛瘘、混合痔合并陈旧性肛裂、混合痔合并肛乳头瘤50例。采用痔上黏膜环切术（PPH）及其他综合治疗，疗效满意，报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 50例患者中，Ⅳ期混合痔30例，Ⅲ期混合痔合并单纯性肛瘘5例，Ⅲ期混合痔合并肛乳头瘤7例，Ⅲ期混合痔合并陈旧性肛裂8例，其中，男性19例，女性31例，年龄23岁～72岁，平均49岁。 1.2 器械 法兰克曼公司生产的一次性肛痔吻合器。 1.3 手术方法 术前肠道准备同一般的肛门手术，采用鞍麻或连续硬膜外麻醉下折刀位，常规消毒铺巾，扩肛后置入肛管扩张器（CAD33），并固定于3、9点，通过CAD33将肛镜缝扎器（PSA33）置入，在齿状线上2～4 cm处用2-0丝线自3点处顺时针沿黏膜下层荷包缝合一周，将中心杆与吻合器（HCS33）连接，用ST100通过吻合器侧孔将荷包缝合线带出，适当力量牵引荷包缝合线，同时旋紧HCS33，击发、旋松半圈，退出HCS33。仔细检查吻合口有无活动性出血，尤其是截石位11、3、7点出血好发部位，对活动性出血采用3－0丝线缝扎止血。
PPH手术技巧 现将个人认为比较可靠的技巧和大家分享： 技巧一：来源于《直肠下端粘膜环形切除肛垫悬吊术治疗脱垂性内痔》傅传刚张卫王汉涛喻德洪。中华普通外科杂志2002年2月第17卷第2期 112－113。 (1)荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处为宜,位置过低使吻合部位涉及肛垫,由于肛垫内血管较多,术后容易出血\荷包缝合的深度应在粘膜下层,缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂,过深容易损伤肠壁肌层\缝线结扎不宜过紧,否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上,影响牵拉线向下牵拉\肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度!荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关,脱垂严重者切除的宽度相应要宽,可以做2个荷包,向吻合器内牵引的深一些\对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的1侧加做半荷包牵拉\女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,防止阴道后壁损伤\。 技巧二：来源于法国教授FRANCOIS PIGOT 1．荷包做在痔核的顶部上0.5cm，也就是离齿线大约6－7cm，具体要看痔核的大小而定，而不是机械地看离开齿线的距离。 2．扩肛器的放置，可以将它四周的边缘部分剪掉80％，就解决了你不能放得很深的难题，这里的PPH手术包里，专门配有一把剪塑料的剪刀。 3．放置吻合器的时候，吻合器同肛管垂直。 4．吻合器激发完毕后，除了在吻合口部位止血，同时可以运用BLOG手术（即国内的痔悬吊法）将悬吊不满意的内痔部分再固定上去。 5．术后并发症的处理：有些不需要处理，比如大便不爽，腹部疼痛，局部狭窄，一般三个月左右会自己消除。有些，比如再次脱垂的处理，在国内一谈到再要钱，就令人头疼了，比如再次手术。他山之石 在法国无论何种手术，在病人决定入院前，医生都会给病人一份关于手术方法的详细介绍，说明它的利弊，和可能出现的各种并发症，以及需要再次采取手术的可能。关于pph介绍里甚至说明不能用于同性恋患者，因为吻合钉的关系，术后肛交会引起疼痛。而国内大多是病人入院以后，医生才和他们谈话，有时还因为忙，说得很马虎，或者为了要他做这个手术而有点夸大效果，回避风险。这样对于出现了不满意的结果，医生就很被动了。 个人以为，PPH其实和其他的痔手术方法一样，都各有利弊，掌握好手术适应症和不断提高手术的技巧，的确可以帮助一些病人，较快地恢复工作，比较少的术后疼痛。至于说操作简单，出血少，那只是西医和传统的痔疮开放，闭合手术比较的一家之言，我们科室中医自己的方法做痔疮，切三个痔，花不了十分种的时间，出血不到一块纱布，病人常常上了手术台还没过瘾，就下来，悻悻地。
针对pph几个争议问题的探讨（上） 今天，“陈姐话健康”给大家带来的是李胜龙老师针对PPH几个争议问题的探讨，因文章内容较为丰富，本期文章为上半部分，下期文章为下半部分，如对本文话题有相关讨论，请于文章末尾留言！ 专家简介
李胜龙，南方医科大学南方医院肛肠科主任，国家重点专科（普外）负责人之一，中华中医药学会肛肠分会副秘书长，中国医师协会肛肠专业委员会常委。 广州地区首位以肛管直肠良性疾病为研究方向的医学硕士和博士，能够充分发挥中西医结合优势，对痔的各种微创治疗（注射、套扎、PPH、TST等）及复杂性肛瘘手术治疗具有丰富经验，擅长PPH治疗巨大型痔和各种高位复杂性疑难性肛瘘的手术，对肛门直肠常见良性疾病的治疗具有痛苦少，疗效好的特点。 一、PPH的几个争议问题： 1、对PPH含义的理解 2、PPH的手术效果 3、PPH的手术适应症 4、PPH的手术操作过程 5、PPH的合并手术处理 6、PPH手术并发症的处理 7、TST可以替代PPH手术吗？ 二、对PPH含义的理解争议： 1、PPH词条的含义： PPH是Procesure for Prolapse and Hemorrhoids的简称，译为：吻合器痔固定术，痔上粘膜环切（钉合）术，也有的译为直肠下端粘膜环形切除肛垫悬吊术等。 Procesure：程序，手续：工序，过程，步骤；诉讼程序
Prolapse：下垂，脱垂； Hemorrhoids：痔疮 And：而且；和，与，然后；因此 PPH的字面含义：“针对脱垂和痔的治疗方式”或者是“治疗脱垂性痔的手术”。 2、个人对PPH含义的理解： ①肛垫发生病理性肥大、移位就形成了痔； ②从本术式的具体涵义来看，我认为把PPH理解和翻译成“（吻合器）痔上粘膜环切钉合术”是最贴切的，其中“痔上粘膜”包含而产能意思： 一是内痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织； 二是内痔的上半部分。 ③肛垫重要生理功能 一是敏锐的感受肠内容物的作用； 二是对肛门括约肌功能起到精细的调节作用； 三是“生理性括约肌”。
对比分析单双荷包缝合在PPH治疗混合痔合并直肠内脱垂的手术效 果 摘要目的对比分析单双荷包缝合在吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗混合痔合并直肠内脱垂的手术效果。方法30例混合痔合并直肠内脱垂患者，根据其PPH治疗缝合方式的不同分为对照组与研究组，各15例。对照组患者用双荷包缝合，研究组给予单荷包缝合，对比两组患者手术指标、治疗效果及并发症发生率。结果研究组手术时间为（21.26±4.13）min，术中出血量为（11.61±2.34）ml，黏膜切除宽度为（2.01±0.34）cm，均优于对照组的（34.51±4.36）min、（23.11±3.31）ml、（2.91±0.36）cm，差异有统计学意义（P ＜0.05）。研究组治疗总有效率93.33%高于对照组60.00%，差异有统計学意义（P＜0.05）；研究组并发症发生率6.67%低于对照组40.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论混合痔合并直肠内脱垂患者PPH治疗中应用单荷包缝合的效果较好，有临床推广价值。 关键词单荷包缝合术；双荷包缝合术；混合痔；直肠内脱垂；吻合器痔上黏膜环切术 【Abstract】Objective To compare and analyze operative effect of procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）in the treatment of mixed hemorrhoid complicated with internal rectal prolapse by single and double pouch suture. Methods A total of 30 mixed hemorrhoid complicated with internal rectal prolapse patients were divided by different suture methods into control group and research group，with 15 cases in each group. The control group received double pouch suture，and the research group receive single pouch suture. Comparison were made on operation index，therapeutic effect and incidence of compliance. Results The research group had operation time as （21.26±4.13）min，intraoperative bleeding as （11.61±2.34）ml，mucous membrane excision width as （2.01±0.34）cm，which were all better than （34.51±4.36）min，（23.11±3.31）ml and （2.91±0.36）cm in the control group，and their difference had statistical significance （P＜0.05）. The research group had higher total treatment effective rate as 93.33% than 60.00% in the control group，and the difference had statistical significance （P＜0.05）. The research group had lower incidence of complications as 6.67% than 40.00% in the control group，and the difference had statistical significance （P＜0.05）. Conclusion Implement of single pouch suture shows good effect in PPH treatment for mixed hemorrhoid complicated with internal rectal prolapse patients，and this method contains clinical promotion value. 【Key words】Single pouch suture；Double pouch suture；Mixed hemorrhoid；Internal rectal prolapse；Procedure for prolapse and hemorrhoids 直肠内脱垂主要是指排便过程中因近侧直肠全程或黏膜层向远侧肠腔内折
PPH手术荷包缝合技术的临床探讨(附183例报告) 摘要】目的探讨适合PPH手术的荷包缝合技术。方法对183例Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性内痔行PPH术，比较分析手术时间、术中下腹部疼痛、切除直肠黏膜宽度、吻合口部位、术中出血、痔核回缩、术后肛门疼痛、术后出血及住院时间。结果对于Ⅲ度痔，改进荷包缝合后切除直肠黏膜宽度、完整度、痔核回缩明显优于改进前（P<0.05），手术时间、术中下腹疼痛、术中出血、术后疼痛、术后出血、住院时间无显著性差异（P＞0.05）；对于Ⅳ痔，双荷包缝合切除直肠黏膜宽度、黏膜环完整度、痔核回缩明显优于单荷包组（P<0.05），但术中出血、术中下腹部疼痛、术后肛门疼痛明显多于单荷包组，手术时间明显长于单荷包组（P<0.05）。结论双荷包缝合与单荷包缝合各有利弊。对于Ⅲ度痔,取用单荷包缝合已达到治疗目的,但需掌握荷包缝合技巧。而对于Ⅳ度痔或合并直肠黏膜脱垂者,取用双荷包缝合更合适。 【关键词】内痔;PPH;荷包缝合 Clinial investigation of the purse string suture technique in procedure for prolapse and hemorrhoids (report of 183 cases) Liao Jiannan, Qiu Lei, Xie Peibiao, et al. Department of Coloproctology, Foshan Second people's Hospital, Foshan 528000, Guangdong, China [Abstract] Objective To investigate a more ideal technique of purse string suture in procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH). Methods A total of 183 cases of Ⅲ and Ⅳ degree prolapsed hemorrhoids were treated by PPH. Group A was with improved purse string suture and group B with unimproved purse string suture. Results For Ⅲdegree hemorrhoid, the indexes of width of excised rectum mucosal ring, the correction of prolaposed hemorrhoid in group A were significantly superior to that in group B, while the operation time, intraoperative abdominal pain, intraoperative bleeding, postoperative anal pain, postoperative anal bleeding and hospital stay showed no significant differences between two groups (P>0.05). For Ⅳdegree hemorrhoid, compared with group B, the indexes of the width of excised mucosal ring and the correction of the prolapsed hemorrhoid rate were significantly superior in group A（P<0.05）, but more intraoperative bleeding, more incidence of lower abdominal pain and postoperative anal pain, longer operation time were found in group A （P<0.05）. Conclusion For Ⅲdegree hemorrhoid, single purse string suture can reach the aim of treatment, but purse string suture technique should be mastered. For Ⅳdegree hemorrhoid or prolapse of rectum mucosal, double purse string suture are more suitable. [Key words] Internal hemorrhoid; Procedure for prolapse and hemorrhoids; Purse string suture
肛肠科治疗操作规范 一、痔得手术 一、内痔注射疗法 （一）【适应证】 I度、n度、出度内痔。 （二）【禁忌证】 1有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。 2合并肛裂、肛痿、肛窦炎、结直肠炎及内痔有溃疡与炎症者。 3妊娠期妇女。 （三）【操作方法及程序】 1体位及注射前检查：可采用截石位、折刀位或侧卧位。常规消毒肛周皮肤，采用局麻使括约肌松弛利于显露内痔与操作。肛管及直肠腔消毒后置入肛门镜明确痔得位置。 2向上向下推移肛门镜，使内痔突入镜内。消毒后将针刺入内痔黏膜下层。 3抽吸无回血后注入少量药液，确认药液注入黏膜下层后根据所使用得药物及剂量再继续注射。 4注射完毕后，将针抽出。一般每次注射1〜3个内痔。 （四）【注意事项】 1注射药液避免在同一平面，防止治疗后形成环状狭窄。 2注射药液分布要均匀，集中一个部位易引起硬节与坏死。 3注射深浅要适当，过深进入肌层或过浅注入黏膜层，都易引起坏死。 4注射药量避免过大，过大易引起硬节、坏死、大出血等并发症。 二、开放式痔切除术 （一）【适应证】 n度、出度、W度内痔、混合痔。 （二）【禁忌证】 1有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。 2合并肛周脓肿、复杂性肛痿、结直肠炎者慎行该手术。 3妊娠妇女。 （三）【操作方法及程序】 1术前准备：术日晨洗肠1〜2次;采用舐麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术日晨禁食水。 2麻醉：可用局部浸润麻醉、舐麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。 3体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。 4显露内痔：可采用肛管扩张法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。 5血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开一25〜3cm得V形切口。 6用组织剪刀将外痔与脱垂得内痔组织由其下方得外括约肌皮下部与内括约肌表面分离，向上达内痔得根部。 7可吸收缝线将痔蒂贯穿缝扎，切除痔组织，注意要保留05〜1cm痔蒂残端。 其她部位得痔以同法切除，检查无出血后将各结扎得痔蒂推至肛管内。 （四）【注意事项】 1手术时务必保留无病变或病变不严重得肛垫组织。 2分离外痔与内痔组织时注意不要损伤内、外括约肌。 3结扎痔蒂可靠，以防术后出血。 4术后给予适当抗生素，渗透性粪便软化剂，保持大便通畅。 5便后温热坐浴，保持创面清洁。 三、闭合式痔切除术