无血肝脏切除术,全肝血流阻断切开术操作步骤,图片图谱图解,
手术治疗方法,诊断肝脏手术
无血肝脏切除术,全肝血流阻断切开术
来源：医学全在线更新：2007-10-25
无血肝切除术系指将进出肝脏的血流完全阻断，在肝脏完全处于无血状态下进行肝切除术，故又称为全肝血流阻断切开术。目前常用的无血切肝方法有多种，现只选择有代表性的Heaney常温下全肝阻断切除术介绍如下：
[适应证]
1.生长在第1、第2肝门区或紧贴下腔静脉的肝癌。
2.外伤性肝静脉和下腔静脉破裂。
[手术步骤]
1.分离肝周围韧带胸腹联合切口。朝下腔静脉方向剪开膈肌，逐一分离、切断肝周的韧带，切断结扎右肾上腺静脉，除肝门血管和胆总管外肝脏必须完全分离。
2.分离并阻断肝上、下大血管及第1肝门分离横膈以下、腹腔动脉以上的一段腹主动脉。然后分离出第1肝门，再分离肝下方、右肾静脉上方的下腔静脉和肝上方的下腔静脉，用导尿管或纱布带或无损伤血管钳按先后顺序逐一阻断腹主动脉→第1肝门→肝下方下腔静脉→肝上方下腔静脉[图1]。
图1 无血肝切除术
3.无血切肝将诸血管阻断后，肝脏呈无血状态，即可开始作肝切除。按肝内解剖关系结扎、切断通向病变区的管道分支，保留剩余肝的管道系统。如肿瘤侵及下腔静脉，亦可切除部分下腔静脉壁，并予修补，如此并无大出血或空气栓塞的危险。待切除肿瘤和创面妥善处理后，按阻断时的相反次序，逐一去除阻断带。
[术中注意事项]
阻断时间一般在30分钟左右，开放阻断时应缓慢进行，不应过快、过急，以免回心血量骤增，引起急性心力衰竭或急性肺水肿。
[术后处理]
同左半肝切除术。
左半肝切除术 左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。 [适应证] 1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。 2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。 3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。 4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。 5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。 6.肝包囊虫病。 [术前准备] 1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。 2.改善病人一般情况的治疗。除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。如有贫血，可给予铁剂。最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。 3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。 4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。 [麻醉] 对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。 [手术步骤] 1.体位仰卧位。
腹腔镜肝肿瘤切除术 一概述 腹腔镜肝肿瘤切除术是腹腔镜手术中困难而风险大的一种。此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率较高，手术时间较长。 二麻醉方式及术前准备 1.麻醉方式 一般选择气管插管全麻。 2.术前准备 （1）肝功能评估：肝切除患者术前必须全面评估肝脏功能。 （2）重要脏器功能检查：心、肺、肾等重要脏器功能经判断可耐受肝切除手术。 （3）纠正贫血和低蛋白血症。 （4）手术前一天晚上和手术当日早晨各行灌肠一次，或术前一天口服泻剂行肠道准备。 （5）当日插胃管、尿管。 （6）预防性应用抗生素。 三适应证
1.限于边缘型、较表浅、粘连不太严重、体积不太大的瘤体，尤其是 位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变。 2.肿瘤包膜完整，除外肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大及远 隔器官转移。 3.肝功能较好，无腹水、黄疸，心、肺、肾等重要脏器功能基本正常。 4.肿瘤大小不宜超过7～10cm，肿瘤过大则难以操作。血管瘤不超过15 cm。 四禁忌证 1.有明显的肝功能衰减，出现黄疸、腹水、白蛋白／球蛋白(A／G)比 值倒置和凝血功能障。 2.影像学检查提示门静脉有癌栓。肿瘤体积较大，其边缘达第一、二 或第三肝门者亦不宜行腹腔镜切除。 五手术步骤 手术大致步骤： 1.建立气腹并探查 脐环上缘切开约1cm，建立气腹。用腹腔镜探查腹腔。若可行腹腔镜手术，在相应部位置入穿刺器（Trocar）。 2.肿瘤切除 ①标出肝切除线；②分离切断肝韧带。③取出肿瘤。 3.肝创面处理
手术演示腹腔镜下Ⅶ、Ⅷ段肝脏切除术的手术入路及技巧 选择合适的器械辅助手术 目前在行儿童腹腔镜肝脏手术的相关文献报道中，切除病灶主要集中在肝脏的Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段，而且多数为单发病灶，易于暴露和切除。 而位于肝脏特殊部位如Ⅶ、Ⅷ段的病灶，由于视野暴露困难、手术设备难以到达及出血不易控制等原因，小儿肝胆外科仍处于探索阶段。近年来随着腹腔镜操作器械的改善和腹腔镜手术技术的不断娴熟，小儿肝胆外科医生开始探索腹腔镜下肝脏特殊部位病变切除。 由于肝脏Ⅶ、Ⅷ段的病灶位置深，难以暴露，加上儿童腹腔空间小，其术野显露是腹腔镜肝切除的技术难题，因此患儿体位及操作孔分布对于建立可操作的手术空间尤为重要。对于Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤，可以通过调整患儿体位，利用肝脏自身的重力充分游离肝周韧带建立手术操作空间，合理布置Trocar 孔，注意孔与孔之间留有一定的空间，使手术视野尽可能大，避免手术器械相互碰撞。 三维可视化技术作为一种新兴的影像学指导工具，借助该技术，术者在术前可以直观地了解肝脏肿瘤的大小、部位、形态及其与肝内外各管道关系、下腔静脉和腹腔血管之间的关系，极大地提高了病灶可切除性。腹腔镜下血流阻断技术包括出肝血流阻断和入肝血流阻断，出肝血流阻断主要是指第二肝门的肝静脉血流阻断。 由于出肝血流阻断技术要求高及风险大，对于肝脏Ⅶ、Ⅷ段肿瘤，如需联合切除肝右静脉或肝中静脉，可视术中情况而定。必要时，在肝外分离出肝静脉，分离时小心操作，避免损伤肝静脉后引起大出血及空气栓塞。 选择合适的腹腔镜断肝器械有助于术者熟练从容地完成手术。 肝脏组织为实性组织，肝切除容易出血，尤其是对于特殊部位的
肝脏切除，由于视野暴露困难及操作空间有限等问题，术中切肝更加困难且出血不易控制，配合血流阻断技术，双极电凝的使用可极大的利于止血。总之，手术入路的个体化选择及可操作手术空间的建立是顺利开展儿童腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝切除的基础；腹腔镜下精准的肿块定位及切肝平面的掌握是实施腹腔镜下Ⅶ、Ⅷ段肝切除的关键，对于恶性肿瘤更尤为重要；术中选择合理的腹腔镜血流控制技术是顺利完成手术的安全保障。 本文来源：临床小儿外科杂志
复杂肝切除术定义标准 复杂肝切除术是一种外科手术方法，用于治疗肝脏疾病，包括肝癌、肝血管瘤和肝囊肿等，需要切除患者部分或全部肝脏的术式。由于复杂肝切除术涉及多个重要解剖结构的切断和重建，手术风险较高，术者要求有高超的技术水平和丰富的经验。 术前评估是复杂肝切除术的重要步骤之一。通过术前评估，可以确定手术可行性，评估术后功能情况，选择适当的手术方法和手术方案。术前评估包括了详细的病史、体格检查、血液生化检查，以及影像学检查，包括超声、CT扫描、MRI等。此外，对患者全身状况的评估，如心肺功能等，也是术前评估的重要内容。 术前准备阶段主要包括患者的营养支持和准备，以及手术器械和设备的准备。营养支持对于复杂肝切除术患者的恢复至关重要。术前营养支持包括了饮食调整和口服补充剂的使用。术前准备还包括了手术器械和设备的准备，保证手术过程中的安全和顺利进行。 手术手段选择是复杂肝切除术的关键步骤之一。根据患者的具体情况，判断肿瘤的位置、大小和范围，决定手术部位和手术方式。常见的肝切除术方式包括右侧肝切除术、左侧肝切除术、双肺叶肝切除术等。术者需要在尽量保留正常肝功能的基础上，充分切除和清除病变组织。 手术操作中，应尽量避免损伤血管、胆管和肝组织，保护周围组织和结构的完整性。手术操作方式有开放手术和腹腔镜手术
两种。开放手术需要进行腹壁切口，直接暴露肝脏，手术视野广阔，操作灵活。腹腔镜手术通过小切口插入腹腔镜和手术器械，减少了创伤和出血，减少了术后疼痛和恢复时间。 复杂肝切除术的术后管理非常重要。术后患者需要进行严密的观察和监测，包括血液生化指标、肝功能、肝脏再生情况等。术后可能出现的并发症包括出血、感染、胆漏等，需要及时处理和干预。术后患者还需要进行生理和心理康复，包括饮食调整、药物治疗和心理支持等。 总之，复杂肝切除术是一项复杂而高风险的手术方法，需要术者具备高超的技术水平和丰富的经验。手术操作需要细致、准确，保护周围结构的完整性。术后护理和康复同样重要，需要患者和医护人员的共同努力。通过多学科的综合治疗和团队合作，可以提高手术成功率，降低手术风险，提高患者的生存率和生活质量。
肝部分切除术手术配合 一．解剖 1.肝脏是人体内脏里最大的器官,是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借H状的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。 2.肝的韧带:肝圆韧带.镰状韧带.冠状韧带.三角韧带.肝胃韧带.肝十二指肠韧带.肝结肠 韧带.肝肾韧带 3.肝门：长约4—5cm,出入肝门的有 （1）在前方，肝总管或左右肝管。 （2）在中间，肝固有动脉及其分支。 （3）在后方，门静脉主干及其左右分支。 二．肝门 1.第一肝门 在肝脏的脏面，H形的沟，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置，称为第一肝门。 2.第二肝门 第二肝门是肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉的位置。 3.第三肝门 第三肝门是肝的后面肝短静脉汇入腔静脉的位置。 三肝脏相关知识介绍 1.我们的心脏，能够有力和有规律地跳动、不断地由血管输出新鲜的血液；我们吃的食物，能够完全被消化和吸收；我们的大小脑，能够保持正常的功能，以及我们的肌肉，结实和富有弹性－－这一切都依靠着肝脏。 2.肝脏细胞能够控制和调解体内各种物质，使所有器官都能顺利地操作。 3.更重要的是，肝脏是人体解毒的总机关，具有化解细菌、酒精和其它毒素的功能。 4.当细菌毒素侵入时，肝脏里的“转氨酶”便会把毒素分解，人体产生抗体，以后再有同样细菌侵入时，就无法伤害人体了。 5.简单地说，肝脏化解毒素，并且供应充足的营养素，使人体维持一定的免疫系统功能。 6.我们在日常生活中所摄取的食物，有些是含有毒素的（如半熟的海鲜），需要依靠肝脏来分解这些毒素。另一些食物在消化后，就会腐败、发酵而产生毒素，无法被小肠吸收，毒素就会被送往肝脏。 7.所以要是肝脏变弱，无法完全解毒的话，毒素就会被送至心脏。然后，遍布全身引发人体百病丛生了。 四.原发性肝癌(肝癌)是我国常见恶性肿瘤之一，在高危对象中肝癌标化后的检出率为男325.8/10万、女27.8/10万[1]。对于可以切除的肝脏肿瘤而言，外科手术切除是最合适的治疗手段。 （一）切除范围 肝叶切除根据病灶的不同，常用的有右半肝切除，左半肝切除，肝右三叶切除，肝左中叶切除等 （二）适应证 1.肝脏良性肿瘤；海绵状血管瘤，腺瘤 2.肝脏恶性肿瘤；原发性肝癌，肝肉瘤，肝转移癌 3.肝外伤 4.肝囊肿，肝寄生虫
一、肝切除术基本条件： 1、无严重的心肺脑重要脏器的病变 2、肝功正常或经治疗后明显改善或正常 3、肿瘤比较局限，无远处脏器转移，未侵至123肝门 二、肝切除禁忌： 1、远处淋巴转移 2、病变为弥漫性或癌变侵犯累积肝的两叶以上或侵及123肝门 3、明显黄疸、腹水或恶病质 4、明显肝硬化，余肝无明显代偿性增大，蛋白过低且难以纠正 5、明显门脉高压伴食管胃底静脉曲张或腹壁静脉曲张 6、门静脉主干及分支有癌栓 7、严重的出血倾向且经治疗无法纠正 三、术前准备： 1、病史、全面系统体检、全面术前评估 2、营养不良者予高蛋白、高糖、高维生素饮食（2500-3500cal），口服或输注VitB、C、 K，凝血差者予以大剂量的VitK 3、低蛋白者适量补充血浆或白蛋白，总蛋白>60，白蛋白>30 4、术前1-2天抗生素 5、备皮、备血制品、胃管等 6、对于有其他器官疾病者，术中术后相应措施 7、医患沟通 四、术后处理： 1、观察各个脏器功能，监测血压、脉搏、呼吸、体温、心电图及血尿变化 2、2-3天禁食，胃肠减压，吸氧 3、抗炎、保肝、维持水电解质及酸碱平衡 4、维生素BCK 5、据情况补充白蛋白、血浆、氨基酸等 6、腹腔引流管，注意引流物的量与性质 7、予适量镇痛剂，避免使用巴比妥类或冬眠药物（肝损伤） 8、出院后每3月复查肝功、B超、AFP及AFP异质体，保肝抗癌药物治疗 五、术后并发症 1、出血（最易出血地：a韧带b肝裸区后腹壁粗糙面c肝断面） 2、肝功衰竭 3、膈下感染 4、胆汁瘘 5、胸腔积液
肝左外叶切除术 一、切除指针及范围： 病变侵及左外叶； 2、3段，镰状韧带左侧1cm（隔），左纵沟（脏） 二、步骤： 1、左肋缘下切口，切扎肝圆韧带、左冠状韧带 2、镰状韧带左侧1cm处切开肝脏包膜，钝性分离肝实质，切扎血管及胆管 3、沿左纵沟分离、切扎门静脉矢状部外侧至左外叶的门静脉支及其动脉和胆管 4、向后上方分离肝实质，于左冠状韧带起始深面2-3cm（肝上缘3-4cm）处，分离肝 左静脉，连同肝组织切扎之 5、余左上肝组织一并切扎 6、确认无出血和胆漏后，将镰状韧带向下翻转覆盖肝断面，并缝合 7、左膈下引流 三、注意点： 1、左三角韧带切扎仔细，防止出血，分离时勿伤贲门 2、切不可将横沟的门静脉左支及矢状部结扎 3、在汇入肝中经脉前结扎肝左静脉 左半肝切除术 一、切除指针及范围： 病变侵及镰状韧带 2、3、4段（正中裂为界）；腔静脉-胆囊切迹连线（隔），胆囊左壁为界，达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟，于左外叶和尾状叶间（脏） 二、步骤： 1、左肋缘下切口，切扎肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带及部分右冠状韧带 2、切开肝十二指肠韧带，分离、切扎肝左动脉 3、沿横沟分离、切扎左肝管及左门静脉支 4、显露第2肝门，沿下腔静脉左壁切开肝包膜，分离出肝中肝左静脉根部及分叉，连同肝组织结扎肝左静脉，暂不切断 5、沿分界线钝性分离肝实质 6、沿着胆囊左壁分离肝实质，达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟 7、将已结扎的肝左静脉连同肝上缘的肝组织一并切扎 8、大网膜覆盖肝断面 9、左膈下引流 三、注意点： 1、分离左肝管、左门静脉尽量靠近左纵沟 2、尽量避免损伤肝中静脉
肝部分切除术手术配合 一、适应症 1、肝脏恶性肿瘤 2、肝脏良性肿 二、用物准备 1、无菌包：大布包、大洞巾、手术衣、中单包、剖腹部、肝脏拉勾包，院士特殊，胆道特殊包。 2、一次性物品：纱布、纱条、棉垫、电刀伸缩型、电刀清洁片、双极电凝、水节、肝脏缝针、吸引器皮管、胸腔引流管24#，细长的延长管，红色导尿管10# 12#腹腔引流管28# 24#，引流袋，洁净袋，腔镜套，敷贴大中小，血管夹大号，腔静脉拉勾，3-0 4-0 大小 5-0 普理灵缝线，可吸收线1-0 2-0 3-0 4-0 ，1/4/7#慕丝线，11#23#刀片，手套等，肝脏钛夹钳大号中号小号，钛夹，短超声刀。 三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉 四、手术体位:平卧 五、仪器准备：电刀、负压吸引装置、超声刀 六、解剖要点： 1、肝脏呈楔形，分前、后、左、右四个缘及膈、脏两面。膈面光滑而隆起，与膈肌相贴附；脏面凹陷，与腹腔脏器相邻。 2、膈面前方有一个镰状韧带，其向后上方延伸并向左右伸展称冠状韧带，冠状韧带又向左右伸展形成左、右三角韧带。 3、肝脏的脏面有两个纵沟和一个横沟, 呈“H”形，左纵沟前部有肝圆韧带；右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成。 4、横沟连接于两纵沟之间，内含肝管、门静脉和肝动脉,称为第一肝门，这些韧带将肝脏固定在膈肌与腹前壁上，除此之外，在脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，前者亦称小网膜，后者内含门静脉、肝动脉和胆管等。 七、手术步骤及洗手护士配合： 1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。
2、整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。3消毒范围：上至乳头连线平面，下至耻骨联合，右至腋后线，左至腋前线。 4、铺巾：中单对折垫于右腋下，小单四块铺于手术野，中单对准手术切口平铺。 5、手术切口：右侧肋缘下切口入路，递23#刀片，纱布，血管钳，电刀切开皮肤、皮下组织和肌肉，切开腹膜。 6、探查有无转移：主刀医生由远及近探查相关组织，确定无转移，病变组织可以切除。 7、暴露术野：安装肝脏拉勾，器械护士与巡回护士清点数量无误后将床旁固定器交由巡回护士，主刀医生确认位置后，巡回护士将固定器安装好，然后由医生将框架插入孔内，根据手术情况调节拉勾的高度。 8、游离肝脏： （1）切断肝圆韧带：递两把中弯血管钳给主刀医生和助手医生夹闭圆韧带，递组织剪剪断，用1#丝线带线结扎。 （2）剥离肝静脉汇入部：在肝后下腔静脉的上缘充分剥离三支肝静脉的汇入部，递精细直角血管钳1#丝线带线结扎，递中弯血管钳和组织剪。 （3）游离肝周韧带：递电刀、血管钳游离肝周韧带，充分暴露后，切断右冠状韧带、三角韧带和肝肾韧带，递1#4#丝线带线结扎。 9、结扎切断肝短静脉将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端加作缝扎 10、切除胆囊：递血管钳夹持胆囊底部向下牵拉，组织剪剪开肝十二指肠韧带及胆囊三角区前方的腹膜，递血管钳钳夹并切断胆囊动脉及胆囊管，进端4#丝线带线双重结扎，4#丝线缝扎，递电刀分离胆囊浆膜层。 11、常温下阻断肝门：递长镊、直角钳将细长延长管穿过小网膜孔，常饶肝十二指肠韧带，胸管套入，血管钳提起束紧，记录阻断时间，时间在20min以内，一般在15分钟。 12、处理第2肝门的肝右静脉将肝右叶放回原处，向下拉开，即可显露第2 肝门。分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉，结扎后切断。肝右静脉一般在
作者：郑树国,李建伟,李剑斌,冯晓彬,别平作者单位：重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院 【关键词】腹腔镜; 超左半肝切除术 近年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。我们在连续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上[1]，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。现将手术入路和技术要点报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 患者男性，34岁，因上腹隐痛不适15 d 入院。有乙型肝炎病史(HBsAg阳性、抗HBc 抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在当地医院行B超检查提示左肝占位病变。入院后行上腹部CT检查发现左肝内叶6.0 cm 4.0 cm 4.5 cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。超声造影发现左肝有一约5.0 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。生化检查：Alb 44.3 g/L，白球比值1.66，TB 10.8 mol/L，DB 2.5 mol/L， ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L;乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗 HBC阳性，抗 HBe阳性;AFP 171.90 g/L。肝脏储备功能吲哚氰绿15 min排泄率4.6%。术前WBC 5.80 109/L，中性粒细胞50.54%，RBC 4.91 1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151 109/L;凝血功能正常。术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌;(2)慢性乙型肝炎。经术前充分准备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。 1.2 手术方法 1.2.1 麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30 。建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分别于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。脐左下缘为观察孔，经该孔30 置入腹腔镜，首先观察肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔粘连情况，有无腹水及腹腔播散转移。游离肝脏、解剖肝门时，术者站立于患者左侧，左锁骨中线肋缘下戳孔为主操作孔。离断肝实质时术者站立于患者两腿之间，第一助手及第二助手分别站于患者右侧及左侧，剑突下戳孔为主操作孔。
1.腹腔镜转开腹胆囊切除 术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石， 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除 麻醉方式：插管全麻 术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5大小结石一枚，胆总管未见扩张。 手术经过： 1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。 3．取右肋缘下弧行切口，长约20，逐层进腹，探查腹腔。 4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。5．冲洗腹腔，确切止血，置一200负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6．手术经过顺利，术中出血约500，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送。 2.胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌 术后诊断：胆囊乳头状腺癌 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术 麻醉方式：全麻 术中所见：胆囊底部可及1.6菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。肝十二指肠可及肿大淋巴结。肝脏、腹腔未及异常。手术经过： 1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。 2．于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15气腹。 3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。 4．腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊，剑突下 这个置各种操作器械。 5．改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解 剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。于胆囊管小
腹腔镜肝脏切除手术操作指南 2012-06-01 18:37来源：全科医学临床与教育 字体大小 -1 + 自1991年Reich等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前国内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝切除的中心仍较少，手术的总体例数偏少，地域间发展水平亦有较大差别。 目前已有的临床研究表明，随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。在微创观念日益深入人心的今天，大力发展、推广腹腔镜肝脏切除手术已经成为我们迫在眉睫的任务。 因此，在综合了国内各腹腔镜肝脏手术中心的意见、建议和经验后，我们撰写《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》，希望能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏手术临床研究的同道起到一定的指导和参考作用。 1.手术方式 ①全腹腔镜肝脏切除术：完全通过腹腔镜完成肝脏切除，小切口仅用于取出标本。②手助腹腔镜肝脏切除术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术。③腹腔镜辅助肝脏切除术：通过腹腔镜或手助腹腔镜完成部分操作，最后通过小切口完成肝脏切除。 2.腹腔镜肝切除术的解剖学适用范围 ①局部切除适用于病变位于II、m、R b、V、W段的病灶。②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除。腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行的，但手术难度较大，应由经验丰富的外科医生及手术团队进行。③对于位于I、W a、W、伽段的病灶进行的腹腔镜下切除及腹腔镜下左三叶、右三叶切除等，目前尚未被广泛接受。属于临床探索性研究的适用范围。 3.腹腔镜肝切除手术适应证 ①肝脏良性病变：肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿，病变局限于半肝内；②肝脏恶性肿瘤：包括原发性肝癌，转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变。为保证足够的切缘，建议适用于主要管道未被侵犯且直径＜3 cm的病灶。如瘤体向肝外突出且腔镜下能确保切缘，肿瘤直径适应证范围可以扩大到 5 cm；③用于肝脏移植的活体供肝切除，包括左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内尚未报道，属临床探索性研究
腹腔镜肝切除阻断肝门的方法腹腔镜肝切除是一种通过腹壁小切口和腹腔镜器械进行的肝切除手术。在进行腹腔镜肝切除时，阻断肝门是非常重要的一步，因为肝门的阻断可以减少术中出血量，提高手术安全性。下面将详细介绍腹腔镜肝切除中的肝门阻断方法。 一、肝门的解剖与血供 肝门是指肝脏的门脉、肝动脉和胆管进出肝脏的区域。肝门是肝脏的血液供给和胆道引流的通道。门脉和肝动脉是肝脏的两个主要血管，门脉带有70-75%的血液供应，肝动脉带有25-30%的血液供应。在腹腔镜肝切除中，常采取的肝门阻断方法是阻断门脉供血。 二、肝门阻断的目的 肝门阻断的主要目的是减少术中出血量，提高手术安全性。通过肝门阻断，可以降低术中肝脏的背压，减少术中出血的风险。肝门阻断还可以使切缘更加清晰，便于手术操作。此外，肝门阻断还可以帮助保护胆管和肝动脉，减少这些结构的损伤。
1.门静脉阻断法 门静脉阻断是一种经典的肝门阻断方法。门静脉阻断主要通过阻断门静脉的血流来实现。具体操作包括将门静脉临时夹闭或者结扎。常用的门静脉阻断器材包括临时性夹管器、血管夹钳等。 门静脉阻断的优点是手术操作简便，容易掌握。缺点是阻断门静脉后，胆管和肝动脉仍然有供血，可能导致手术区域的暂时充血，增加手术出血的风险。 2.三重阻断法 三重阻断法是在门静脉阻断的基础上再加上对肝动脉和胆管的阻断。三重阻断法可以提供更加完整的肝门阻断效果，减少手术出血的风险。具体操作包括阻断门静脉、肝动脉和胆管的血流。 三重阻断的优点是具有更好的止血效果，可以进一步提高手术安全性。缺点是操作相对复杂，需要经验丰富的外科医生进行操作。此外，三重阻断容易导致术中肝脏的缺血再灌注损伤，需要注意术后的肝功能恢复。
全腹腔镜下超左半肝切除术 郑树国李建伟李剑斌冯晓彬别平王曙光 【关键词】腹腔镜; 超左半肝切除术 最近几年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的进展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。咱们在持续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上［1］，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。现将手术入路和技术要点报导如下。 1 资料和方式 一样资料 患者男性，34岁，因“上腹隐痛不适15 d”入院。有乙型肝炎
病史(HBsAg阳性、抗HBc抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在本地医院行B超检查提示左肝占位病变。入院后行上腹部CT检查发觉左肝内叶 cm× cm× cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。超声造影发觉左肝有一约 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。生化检查：Alb g/L，白球比值，TB μmol/L，DB μmol/L，ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L；乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗HBC阳性，抗HBe阳性；AFP μg/L。肝脏储蓄功能吲哚氰绿15 min排泄率%。术前WBC ×109/L，中性粒细胞%，RBC ×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151×109/L；凝血功能正常。术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌；(2)慢性乙型肝炎。经术前充分预备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。 手术方式 麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30°。成立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg= kPa)。别离于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。脐左下缘为观看孔，经该孔30°置入腹腔镜，第一观看肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔粘连情形，有无腹水及腹腔播散转移。游离肝脏、解剖肝门时，术者站立于患者左侧，左锁骨中线肋缘下戳孔为主操作孔。离断肝实质时术者站立于患者两腿之间，第一助手及第二助手别离站于患者右边
2024肝癌外科手术切除技术 摘要 肝癌目前仍是威胁我国人民生命健康的重大疾病。肝脏储备功能良好的早期肝癌，手术切除仍然是首选治疗手段。在过去的几十年中，随着外科手术理论的完善，手术技巧提高及手术设备的改善，肝癌切除术取得长足发展。但是，目前学术界对是否需选择解剖性肝癌切除、手术切缘如何抉择、肝脏“流域学说”下手术方式的设计、吲哚菁绿荧光成像技术在肝癌切除术中的使用等仍然存在不同认知。笔者全面回顾上述焦点问题的研究现状和肝癌切除术的研究进展，旨在为外科医师选择更安全合理的手术方式提供参考。 关键词 肝肿瘤；解剖性肝切除；手术切缘；流域学说；吲哚菁绿荧光成像 在肝癌众多治疗方法中，外科手术切除治疗仍然是使患者获得长期生存的最重要方法。肝脏储备功能良好的中国肝癌分期Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者中，手术切除仍然是首选治疗手段［1］。近年来随着外科手术理论的完善，手术技巧提高及手术设备的改善，肝癌外科治疗的有效性和安全性得到极大提高，但是关于肝癌外科手术施行方式仍然存在不同认知。笔者梳理上述焦点问题的研究现状，以供读者更好地了解肝癌切除术的研究进展和选择更安全合理的手术方式。
一、解剖性肝切除术能否为肝癌患者带来获益 肝切除术是肝癌的一种公认的治疗选择，但是否需选择解剖性肝切除术仍然是一个有争议的话题。解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的亚肝段、肝段或联合肝段的手术技术，是以肝脏分段为基础进行的肝切除术，与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除术相对应。Makuuchi等［2］提出解剖性肝切除术应包括4个步骤：（1）通过染色技术或血流阻断法标记肝脏表面的肝段边界。（2）超声检查引导下以该肝段标志性静脉为边界行肝实质切除。（3）充分暴露（全暴露）肝断面具有重要意义的静脉。（4）结扎肝段根部附近Glisson系统。近年来在充分认识肝内外脉管的解剖特征和肝脏3D重建技术的帮助下，解剖性肝切除术难度明显下降，但是解剖性肝切除术能否为肝癌患者生存带来获益一直存在争议。 Moris等［3］的研究结果显示：与非解剖性肝切除术组比较，解剖性肝切除术组患者在术后1、3、5年无瘤生存方面获益，但两组总生存时间比较，差异无统计学意义。Eguchi等［4］报道在肝癌患者中施行解剖性肝切除术，依据肿瘤特征（肿瘤大小、微血管侵犯）进行亚组分析后，结果显示：在单发肿瘤长径<2cm、2~5cm、>5cm的肝癌患者资料中，只有肿瘤长径为2~5cm患者施行解剖性肝切除术后，其无瘤生存率获得明显提高，在其他组别中并未见到解剖性肝切除术优势。但是也存在不同的研究结论，Shin等［5］总结5086例肝癌切除术患者资料，其中行解剖性肝切除术2496例，行非解剖性肝切除术2590例，研究结果显示：解剖性肝切除术组与非解剖性肝切除术组患者1年总生存率比较，差异无统计学意义，而解剖性肝切除术组3年和5年总生存率均优于非解剖性肝切除
精准肝切除的知识普及 一、什么是精准肝切除 精准肝切除是一种肝切除手术技术方法，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。 二、精准肝切除的理论基础 1.肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础。 2.对肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特征的精确肝切除奠定了解剖学理论基础。 3.肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，及肝胆管结石病具有沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解剖性肝段切除术是治疗上述病变的理想术式。 4.肝切除术中常需要阻断肝脏血流以控制出血：传统观念认为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限是15-20min；近年来研究资料提示正常肝脏在常温下可以耐受60-90min的持续血流阻断；间歇性肝血流阻断可以将累积血流阻断安全时限延长到2h以上；为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断方案提供了理论依据。 三、肝切除术的历史演进 1.1888年，德国外科医生Langenbuch成功完成世界首例肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。 2.1908年，Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法。 3.20世纪中叶，对肝内管道的铸形研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，规则性肝叶切除应运而生。 4.20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除的精度和效度。 5.21世纪初，精准肝切除。 四、精准肝切除的技术支撑 精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达的现代科学技术的支撑才能转化为现实。 1.一只慧眼：超声、CT、MRI等多种影像检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案
人工肝操作方法 一、概述 人工肝是人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）的简称。是治疗肝衰竭的有效方法之一。 肝衰竭（liver failure）是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。肝衰竭是临床常见肝脏疾病的严重症候群，病死率极高。 肝衰竭的常见原因有：(1) 嗜肝病毒感染：甲乙丙丁戊型肝炎病毒感染; (2) 酒精性肝炎； (3) 药物（对乙酰氨基酚、酮康唑、抗痨药、抗代谢药、化疗药物、中药等）；(4) 自身免疫性肝炎；(5) 原发性胆汁性肝硬化；(6) 妊娠期急性脂肪肝；(7) 肝毒性物质中毒，包括化学物质、生物物质如毒覃等；(8) 代谢性疾病如肝豆状核变性，遗传性糖代谢障碍，血色病等；(9) 物理损害，如创伤、中暑、辐射等；(10) 肝切除、肝移植、肝肿瘤等；(11) 其他病原微生物持续严重感染，如败血症、血吸虫病等。(12)其他病毒严重感染巨细胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）肠道病毒(EV)等; (13) 缺血缺氧性改变如休克、充血性心力衰竭等；(14) 先天性胆道闭锁等。 人工肝治疗的意义：人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其机制是暂时替代肝脏的部分功能。由于肝细胞有强大的再生能力，通过人工肝支持，有可能恢复肝脏的功能。人工肝是一个体外的机械、理化或者生物装置，通过它模拟肝脏的解毒功能，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代了已衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或者为肝移植等待时机。 人工肝的治疗方法有生物型和非生物型。 生物型人工肝尚处在科研和探索阶段，由于需要大量人工培养的肝细胞持续有效的工作，生物型人工肝还没有达到临床广泛大量应用的状态。 非生物型人工肝已在国内广泛使用并被证明是确实有效的方法，成为目前治疗肝衰竭急需、必备的治疗方法之一。其治疗模式有血浆置换（plasma exchange，PE）、血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorpsion PBA）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、分子吸附再循环系统（MARS）【白蛋白透析（albumin dialysis AD），其中包括单次白蛋白通过透析（SPAD）、连续白蛋白净化系统（CAPS）等方法】、血浆透析滤过（plasmadiafiltration PDF）等。血液滤过（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，PD）、连续性血液透析滤过（continuous hemodiafiltration CHDF）等在广义上也可列为人工肝治疗的范围。其中血浆置换是非生物型人工肝中最基本最有效的方法。根据患者肝衰竭的原因和情况，选择血浆置换单独应用或联合其他治疗模式来进行。 以下以非生物型人工肝血浆置换为主要方式进行介绍。 二、技术适应症 （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA介于20%~40%和PLT＞50×10 9/L的患者为宜；晚期肝衰竭的患者也可以治疗，但并发症多见，应慎重。未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。 （2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应和移植肝无功能期的患者。 三、相对禁忌症
肝切除术中的Pringle手法阻断 大出血通常是肝切除术中的主要问题，在外科手术中，试图通过多种外科技术防止可能发生的汹猛出血。在控制肝血流的所有方法中，由于Pringle手法在技术上易于施行，所以最常为外科医生运用。对Pringle手法可能引起肝功能恶化的担心，阻止其在临床普遍运用近60 年。 这篇综述概括了不同的肝血流控制方法的分类，并与Pringle手法进行比较。讨论在Pringle 手法阻断下肝功能及其形态学的变化，在手术创伤对临床预后的影响，在急性期对全身的影响及肝细胞内应答的影响，以及由Pringle手法阻断导致的缺血再灌注损伤。 尽管在肝切除术技术方面的改进已导致了较低的术后并发症的发生率和死亡率，但大出血通常是肝切除术中的主要问题。因此，减少离断肝实质期间的血液丢失仍是肝外科医生的主要目标。至20世纪初，Pringle第一次在肝外伤的术中行肝蒂阻断（Pringle手法阻断）来防止大出血，但对Pringle手法阻断可能引起肝功能恶化的担心阻止其普遍的临床应用近60年。1966年，Heaney扩展了Pringle手法进行全肝血流阻断，即同时阻断下腔静脉的肝上、肝下部分和肝蒂。1988年，Huguet指出肝脏能够很好的耐受全部肝血管阻断达1 小时。这两种方法的成功消除了肝脏对热缺血高度敏感的担心。此后，在肝切除术中为减少出血量，形成了几种控制肝血流的方法。 尽管Tanignchi 提出了成功的施行肝切除并不一定需要阻断肝血流，但是，大多数临床经验已表明控制肝血流有助于提供一个相对无血的手术环境，使肝实质离断容易、出血量减少、手术时间缩短。在Pringle手法阻断下，64%-98%的患者可避免术中输血，而输血对术后的肝功能、并发症的发生率和死亡率以及生存期均产生不利的影响，这是一个显著的优点。回顾性的研究发现，与肝切除术中未行Pringle手法阻断的肝实质离断比较，Pringle手法阻断具有较大的优势。 在控制肝血流的所有方法中，由于Pringle手法简单易行，所以最常为外科医生运用。这篇综述试图概括不同肝血流阻断方法的分类以及与Pringle手法的比较。讨论在Pringle手法阻断下肝功能及其形态学变化、手术创伤对临床预后的影响、在急性期对全身的影响、肝细胞内应答的影响以及Pringle手法阻断引起的热缺血损伤。 肝血流控制方法的分类 大致说来，根据血流中断的程度，将控制肝血流的方法主要分成四类，①完全肝血流阻断；②完全肝血流阻断结合上腹主动脉阻断；③肝门肝蒂阻断(Pringle手法阻断)；④选择性的阻断包含肿瘤区肝脏的入肝血流，通过夹住肝动脉和门静脉的段分支，高位的肝内肝蒂的控制，或通过球囊导管门静脉阻断。在完全肝血流阻断中，阻断肝血流是连续的或是间断的，伴有或不伴有静脉-静脉分流。 通过夹住胃十二指肠韧带达到Pringle手法阻断，尽管Pringle手法阻断是肝切除术中控制肝血流的最简便的方法，但其不能避免从肝静脉和它们分支的出血。不过，Pringle手法结合下腔静脉肝上和肝下部阻断可达到完全的肝血流阻断，几乎可以完全控制来自肝断面的出血以及避免万一巨大肿瘤肝切除过程中发生肝静脉或下腔静脉撕破出血和空气栓塞。然而，全肝血流