慢性髓性白血病治疗的新目标
中华血液学杂志2014-03-07发表评论分享
酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，大大降低了慢性髓性白血病（CML）患者疾病进展的风险，显著延长了患者生存期。TKI治疗中，细胞遗传学和分子学监测是衡量患者体内白血病负荷和判断治疗反应的方法，也是指导干预和预测TKI疗效的重要手段。
研究证实，80%以上的初发CML慢性期（CP）患者在TKI 一线治疗中可以获得完全细胞遗传学反应（CCyR），而后者预示着显著改善的无事件生存（EFS）、无疾病进展生存（PFS）和总生存（OS）率。因此，CCyR 已经成为长期生存的替代标志。
尽管在CCyR的基础上进一步获得主要分子学反应（MMR）并未显示出生存优势，但MMR与EFS 和稳定持久的CCyR 显著相关，而且是获得完全分子学反应（CMR）的前提，后者是追求CML“停药治愈”或“无治疗缓解（TFR）”的必经之路。
因此，在TKI 治疗中获得比MMR更深的分子学反应，即“深层分子学反应”是否意味着更好的远期预后成为了近年关注的热点。本文笔者将探讨深层分子学反应是否应作为TKI 治疗CML 的目标。
一、深层分子学反应的概念
深层分子学反应是新近提出的一个概念，用于评估CML患者低于MMR（定义为BCR-ABL水平较标准基线下降≥3 log）水平时的白血病负荷。根据欧洲白血病网（ELN）推荐，实时定量PCR（Q-PCR）方法检测CML患者的分子学反应时，最好按照国际标准（IS）、以BCR-ABL 转录本水平与ABL（或国际认可的其他内参基因）转录本水平的比值来评估。
BCR-ABL 数值为10%、1%、0.1%、0.01%、0.0032%、0.001%时，分别对应着BCR-ABL 水平较标准基线下降1log、2 log、3 log、4 log、4.5 log 和5 log。
深层分子学反应定义为BCR-ABL水平较标准基线下降≥4 log，包括MR4、MR4.5和MR5。MR4 指当ABL＞10 000 时，BCR-ABL< 0.01%或cDNA 中不能检测到白血病；MR4.5 指当ABL＞32 000 时，BCR-ABL<0.003 2%或cDNA中不能检测到白血病；MR5指当ABL＞100 000 时，BCR-ABL< 0.001%或cDNA 中不能检测到白血病。
由于BCR-ABL 的数值与Q-PCR 检测的敏感性和实验操作者的水平相关，因此，深层分子学反应同时取决于BCR-ABL水平和内参基因数量。
显然，以往常提及的CMR 属于深层分子学反应的范畴。但在不同的报道中，CMR的定义不尽相同。例如，在NCCN指南中，CMR定义为“按照IS、以Q-PCR方法评估、敏感性至少为较标准基线下降4.5 log 时不能检测到BCRABLmRNA”。
然而，ELN推荐使用“分子学不能检测到白血病（UMD）”代替“CMR”，并指出内参基因数量在报告UMD时的重要性，即强调UMD与Q-PCR 检测的敏感性相关，即使Q-PCR 结果为阴性，白血病细胞仍然可能存在。
二、临床研究中的深层分子学反应的获得比例
在众多的临床研究中，由于Q-PCR检测的方法（IS 或当地实验室标准）不统一、敏感性未注明，其他因素（如标本来源为外周血或骨髓、治疗反应以单一时间点或由多个样本确认检测结果、研究人群的危险度、中位随访时间、TKI治疗的药物类型及剂量）也影响评估结果，故CML患者在TKI治疗中获得深层分子学反应的比例不具可比性。
表1 列举了按照IS、Q-PCR检测的敏感性≥ 4 log 时、伊马替尼或二代TKI治疗初发CML-CP 患者的研究中获得深层分子学反应的数据。
表1 酪氨酸激酶抑制剂治疗初发慢性髓性白血病慢性期临床试验中的深层分子学反应
三、获得深层分子学反应的影响因素
多项大宗病例数的研究探讨了TKI 治疗CML-CP 患者获得深层分子学反应的影响因素，业已证实，深层分子学反应的获得比例随着TKI治疗时间的延长而增加，高剂量伊马替尼显著优于标准剂量伊马替尼，伊马替尼联合干扰素α优于伊马替尼单药，二代TKI（如尼洛替尼、达沙替尼和博苏替尼）优于伊马替尼。
此外，治疗早期反应细胞遗传学或分子学反应、研究人群的疾病危险度、性别、年龄和依从性等也影响深层分子学反应的获得。
Hahlmann 等报道了德国以伊马替尼为主要药物（伊马替尼400 或800 mg、伊马替尼单药或联合干扰素或阿糖胞苷）治疗CML-CP 患者（1551 例）的随机对照研究IV 亚组结果，中位追踪67.5（0.1~123.8）个月，9 年中，累计获得MR4.5的比例为70%，累计获得“确认的MR4.5”（经2 次连续的Q-PCR分析确认）的比例为54%。
获得MR4.5的中位时间为4.9 年。分析显示，采用高剂量伊马替尼（800 mg）、EUTOS 低危组、年龄＜65 岁、治疗3 个月和6 个月获得MMR是获得MR4.5有利因素。
Falchi 等报道了MD Anderson 癌症中心应用伊马替尼或二代TKI 治疗诊断1 年以内的CML-CP 患者（483 例）获得的分子学反应，后者包括MMR、MR4、MR4.5和不可检测到转录本（UND）四个水平，“持续的MR4.5”定义为MR4.5 维持≥2 年。
中位追踪75.1（2.5~140.3）个月，接受伊马替尼400、800 mg，尼洛替尼和达沙替尼的患者3 年时获得UND的比例分别为18.1%、30.6%、29.2%和28.6%。
多因素分析显示，采用二代TKI治疗、老年、血小板计数偏高和治疗3 个月或6 个月时获得CCyR是独立预示“持续的MR4.5”的指标。
比较尼洛替尼与伊马替尼一线治疗初发CML-CP的有效性与安全性的ENESTnd 研究中，不仅证实了尼洛替尼较伊马替尼可以更加快速获得深层分子学反应，而且Sokal 积分高危的患者无论应用一代或二代TKI，均显示出较中低危患者显著降低的包括MR4和
MR4.5在内的分子学反应率。
Branford 等报道了伊马替尼（400、600 或800mg）一线治疗CML-CP 获得“稳定的MR4.5”的结果，患者（423 例）来自4 个连续的临床研究。该研究中，MR4.5 定义为连续2 次在敏感性至少为4.5 log 的Q-PCR检测中未检测到BCR-ABL，“稳定的MR4.5”定义为上述状态维持2 年。
8 年中，累计获得“稳定的MR4.5”的比例为36.5%。女性（54.4%对27.2%，P=0.018）和治疗3 个月时BCR-ABL低水平（P<0.001）是独立预示“稳定的MR4.5”的指标。
治疗3 个月时BCR-ABL≤0.10%的患者8 年累计获得“稳定的MR4.5”的比例最高，达78.2%。然而，延迟获得MMR不利于获得“稳定的MR4.5”。此外，患者的依从性差也被发现是重要的妨碍获得深层分子学反应的因素。
Marin 等对在英国Hammersmith 医院就诊的CML患者进行依从性与伊马替尼治疗反应的分析发现，依从率＜90%的患者6 年获得CMR的比例显著低于≥90%者（0 对43.8%，P=0.002），多因素分析显示，依从性是唯一影响获得CMR的因素。
四、深层分子学反应的临床意义
确定CML患者获得深层分子学反应的意义是目前研究的热点。因为达到MMR和CCyR时患者体内的白血病负荷接近（BCR-ABL水平仅相差1 log），一线TKI治疗CML 时疾病进展或死亡事件较少发生，因此，MMR和CCyR的差异对预测远期预后的影响很小，需要长期随访和大样本量患者来证实获得MMR的额外获益。
然而，与CCyR 相比，深层分子学反应意味着更少的白血病负荷（BCR-ABL水平相差至少2 log），其优势在新近发表的研究中得以显现。德国CML随机对照研究IV 亚组的结果显示，4 年时获得MR4.5 的患者8 年OS 率显著高于BCR-ABL水平为0.1%~1.0%（相当于CCyR）的患者，92%对83%（P=0.047）。
中位观察3 年，获得MR4.5的患者无一例发生疾病进展。然而，中位观察3.8~4.7 年中，获得CCyR、MMR和MR4 的患者中分别有13、9 和1 例发生疾病进展。因此，Hahlmann 等提出，MR4.5 是一个新的预示长期生存的分子学指标。
MD Anderson 癌症中心的数据显示，在总的观察期内，获得UND的患者较仅获≤MMR 的患者无疾病转化（TFS）率和OS 率显著改善，但在18 和24 个月时获得UND的患者较其他分子学反应的患者无额外获益。而且，在获得MR4.5 的患者中，“持续的MR4.5”也未体现出TFS 和OS的优势。
这两项研究的结果均显示，获得深层分子学反应意味着减少疾病进展和有利于长期生存，而治疗中特定时间点是否获得深层分子学反应对远期预后的预测价值或许需要长期大样本量追踪方能确定。
获得深层分子学反应的另一意义在于它是“停药试验”的入组标准和追求TFR的前提。近年，“停药试验”及其相关研究风起云涌，期望达到TFR、减少TKI 长期服用的不良反应和缩减治疗开支是患者、医生乃至社会或政府的初衷。
尤其对于年轻患者，TFR更是值得期待和追求的目标。虽然在数年的追踪期内超过半数的患者分子学复发，但分子学复发的患者均再次获益于TKI的治疗，也部分达到了节省治疗费用的目的，而少数持续未复发的患者有望达到TFR。
由于“停药试验”要求的分子学监测水平较高、追踪期有限、结果尚不乐观，因此，停药不可轻易采用、仅限于临床试验。
五、深层分子学反应是否应该作为CML的治疗目标？
与所有肿瘤一样，CML的最终治疗目标是延长生存期和提高生活质量。当今，数种TKI 的问世使CML患者最大程度地减少了疾病进展的风险、改善了PFS和OS，大部分患者得以拥有与同龄人相似的寿命。
因此，仍以OS作为CML的追求目标似乎太过遥远。于是，早期获得的与PFS 和OS显著相关的治疗反应（如CCyR）成为OS 的近期替代指标。毕竟，深层分子学反应是TKI治疗中体内白血病负荷最大程度减少的标志，与降低疾病进展和延长PFS 和OS相关，而且，深层分子学反应使达到TFR成为可能，后者对于年轻患者更有意义。
因此，有理由推荐：获得深层分子学反应应该成为TKI治疗CML中的值得追求的目标。与此同时，也提出目前有待回答的问题：获得CCyR 而未获得更深分子学反应的患者是否需要转换治疗？
一项正在进行的评估尼洛替尼有效性和安全性的临床试验-CMR（ENEST cmr）研究，旨在将伊马替尼治疗≥2 年仍可检测到BCR-ABL的患者随机分为继续应用伊马替尼或转换为尼洛替尼的治疗。
追踪12~24 个月后，换用尼洛替尼的患者较继续使用伊马替尼的患者获得MR4.5 或更深的分子学反应的比例显著增多。
容易理解，更强效的二代TKI可以使更多患者获得深层分子学反应，并有机会获得持久稳定的深层分子学反应。目前，不少研究试图探索TKI联合免疫调节剂或其他靶向CML 干细胞的药物以期增加获得持续稳定的深层分子学反应的患者比例，使更多患者成为“停药试验”的候选人。
一项伊马替尼治疗中达到MMR的患者联合应用α干扰素、2 年之后停用伊马替尼而以α干扰素作为维持的研究初见成效。该项研究中，20 例患者中15 例在伊马替尼停药后中位追踪2.4 年时仍在α干扰素的治疗中维持缓解。
笔者从这一研究结果以及初发CML-CP 患者伊马替尼联合干扰素较伊马替尼单药更
易获得深层分子学反应的现象中得到启示，建议对于获得CCyR 而未获MMR 的患者，除了换用二代TKI 以外，也可以尝试伊马替尼联合α干扰素以求获得深层分子学反应，后一选择特别适合于经济能力有限的患者。
六、小结
TKI 持续治疗中，相当比例的CML-CP患者可以获得深层分子学反应，后者与降低疾病进展风险、延长PFS和OS相关。持久稳定的深层分子学反应是追求TFR的必备条件，也可能是迈向CML治愈之路的第一步。获得深层分子学反应有望成为CML治疗的新目标。
关键词：慢性髓性白血病CML酪氨酸激酶抑制剂TKI
2020 ASH慢性髓系白血病CML治疗 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）问世后，慢性髓系白血病（CML）已经成为一种可控的疾病，但是由于其病程漫长，需要患者与医生长期与之斗争，因此，CML的管理逐渐成为大家关注的话题。在2020年第62届美国血液学会（ASH）年会上，报告了诸多CML的研究进展。 今年ASH大会CML继续教育板块对以下三个问题进行了解答与讨论。第一，对于初诊患者，该如何选择一代和二代药物？要考虑哪些因素？第二，用药之后可能出现哪些副作用，该如何管理？在存在合并症的情况下，该如何监测药物的不良反应？第三，哪些患者可以尝试停药，停药过程中可能出现的问题及结果如何？这三个部分非常清晰的把CML从初始治疗选择、治疗过程中面临的问题和需要考虑的因素，包括停药的问题，都一一进行了呈现，将国际知名专家的主流观点和管理经验分享给大家，值得国内的专家学者观看借鉴。 ——初诊CML的诊治进展 对于初诊CML患者，来自澳大利亚的TIDEL II研究结果（摘要49）提示，不能忽视染色体细胞遗传学异常对预后的影响意义，Ph染色体和癌症相关基因异常均与不良预后有关。通过二代测序技术获得基因
组数据，并与ELTS评分相结合，可以更好地识别初诊患者的疾病风险，甚至有助于指导更优的一线治疗选择。 目前，二代TKI达沙替尼、尼洛替尼、博舒替尼（Bosutinib）、氟马替尼等已经获批上市，不同药物的结构和抑制靶点差异导致其疗效和安全性有所差别。然而，在CML的一线治疗选择中，一直没有头对头研究对比二代TKI之间的疗效差别。令人惊喜的是，在今年的ASH 大会上，来自日本成人白血病研究组（JALSG）的研究者报告了尼洛替尼与达沙替尼在慢性期CML患者一线治疗中的疗效对比数据。研究结果显示，尼洛替尼与达沙替尼的疗效是一致的，这提示我们，在尼洛替尼和达沙替尼之间做选择时，根据患者的疾病状态、共存疾病等，只需要考虑药物的安全性问题即可。 ——TKI耐药患者的治疗进展 对于在治疗过程中出现耐药或不耐受的患者，在一代TKI伊马替尼、二代TKI尼洛替尼和达沙替尼耐药或不耐受的情况下，国外通常换用博舒替尼治疗。新型的BCR-ABL1抑制剂Asciminib特异靶向ABL1 STEMP，有别于传统TKI，在既往研究中也显示出临床疗效。今年ASH 大会上报告的ASCEMBL研究（摘要LBA-4），首次在既往接受≥2种TKI治疗的CML患者中，对比了Asciminib与博舒替尼的疗效和安全性。研究结果显示，相比博舒替尼，Asciminib具有更好的安全
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 慢性髓细胞白血病特征 导语：说起“慢性髓细胞白血病”往往对我们而言特别陌生，也许对老人们来说已经是耳熟能详的吧。这种病其实它是一种能造血细胞克隆增生性的疾病， 说起“慢性髓细胞白血病”往往对我们而言特别陌生，也许对老人们来说已经是耳熟能详的吧。这种病其实它是一种能造血细胞克隆增生性的疾病，它的那个骨髓是以髓系增生的，四周的血白的细胞增多以及脾脏会肿大为主要的特征。其实在百分之九十以上的患者骨髓细胞中存在特征性的染色体或是融合基因。他那个中生存期在3至4年。让我们来了解下它的病体特征： 1.慢性期 (1)症状：通常大多数CML患者临床上处于“慢性”或“稳定”阶段，此期可持续3～4年。常见的症状包括：贫血、脾区不适、出血及乏力、体重减轻和低热等代谢增高的表现。20%～40%的患者无症状，因常规体检发现白细胞数、血小板数增高或脾脏肿大而诊断。少数病人有痛风性小关节疼痛。此外，还有视力障碍、神经系统病变以及阴茎异常勃起等。慢性期患者不易感染，发热少见。 (2)体征：主要表现为脏器浸润。90%患者脾脏肿大，程度不一，肋下可及至巨脾伸延至盆腔，质硬常有明显切迹。脾栓塞时脾区可触及摩擦感或闻及摩擦音。可有轻到中度肝脏肿大，淋巴结肿大少见。胸骨常有压痛，以胸骨柄的下端为著。眼底视网膜浸润，可见到视网膜血管迂回扩张，并可见呈片状的出血斑以及白色浸润中心。 2.急变期慢性期经过数月或数年之后，恶性造血干细胞极度增生，骨髓原粒＋早幼粒细胞≥20%，可伴由血小板衍生生长因子过多引起的骨髓纤维化改变。每个病人何时急变尚不能预测。一旦发生急变，病 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
慢性粒细胞白血病 【概述】： 1.造血干细胞恶性增殖性疾病, 以粒系增生为主，无病态造血 2.Ph 染色体t(9;22)(q34;q11)是其特征性的细胞遗传学标志，p210BCR-ABL是其分子发病基础 3.p210BCR-ABL具有很强的酪氨酸激酶活性, 它导致下游一系列信号持续磷酸化，致使发生造血干细胞增殖 失控、抗凋亡和黏附功能缺陷等病理生理变化。 4.慢性期NAP积分低于正常或阴性，急变时NAP积分可能转变至正常或升高 5.发展史 （1）19世纪中叶第一个被命名为白血病。 （2）20世纪60年代初证明CML患者有特殊的Ph 染色体---是肿瘤病中发现的第一个标志染色体。 （后确定为t(9;22)(q34;q21)） （3）20世纪80年代证明了BCR-ABL融合基因是CML的发病基础。 （4）20世纪末酪氨酸激酶抑制剂成功应用于治疗CML。从而开创了研发小分子化合物靶向治疗肿瘤的时代。 6. 【临床】 1.可发生于任何年龄 2.进入加速期或急变期可出现骨痛 【骨髓】 1.形态学、注意blast、basophils的比例 【遗传学检测技术】 1.染色体 (1)敏感性：5％（分析20个细胞） 2.FISH (1)假阳性：1％～10％ (2)Interphase FISH:不需要处于分裂期细胞，PB和BM均可 Hyperphase FISH：需处于分裂期细胞，需BM Double FISH：可监测到所有变型的Ph (3)敏感性：1-5％ 3.分子生物学 (1)敏感性：1/105 4.突变分析 【Ph染色体】 1.9号染色体上c-abl原癌基因易位到22号染色体BCR基因区域，而形成bcr／abl融合基因。 2.常见3个断裂点区： （1) M-bcr：含有5．8 Kb核苷酸，可产生2种形式的bcr／abl融合转录本b2a2、b3a2。蛋白产物皆为P210
一、什么是慢性粒细胞白血病？ 慢性骨髓性白血病（chronic myelogenous (or myeloid) leukemia (CML)），又称为慢性粒细胞白血病（chronic granulocytic leukemia (CGL)），是一种造血干细胞克隆增生性疾病。临床上根据其症状可分为慢性期、加速期和急变期。其特点为由于骨髓干细胞失常而导致的，髓细胞的加速且失控地增长，以及髓细胞在血液中的过度积累。其主要临床表现为粒细胞（嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞）及其前体过量。 慢性粒细胞白血病在所有年龄阶段都有发生，但在20～50岁人群中发病率较高。其年发病率为0.1~0.2%，男性发病率略高于女性，占成年白血病患者的15~20%。我国每年新增病例高达30000例。使用传统治疗，病人患病后1~1.5年内由慢性期进入加速期，3~6个月后，进入急变期并死亡，另外有20~25%的病人不经过加速期而直接进入急变期。病人平均存活时间为三年，少于20%的病人能存活五年以上。 二、Bcr-Abl癌基因是慢性粒细胞白血病的元凶 慢性粒细胞白血病的发病机制是9号染色体长臂与22号染色体长臂的异位。临床上以费城染色体，即由于染色体异位而异常短小的9号染色体，为特征。由于此种异位，Bcr基因与Abl基因并置在一条染色体上形成Bcr-Abl（Breakpoint cluster region-Abelson leukemia）癌基因，其编码产生了致癌的Bcr-Abl融合蛋白。这种Bcr-Abl融合蛋白是一种构成性激活的酪氨酸激酶，能导致细胞癌变。而Bcr-Abl激酶也成为了治疗慢性粒细胞白血病小分子药物的主要靶点，通过抑制其活性，可达到控制及改善慢性粒细胞白血病的目的。 三、人类发明治疗慢性粒细胞白血病药物的过程 由于只作用于Bcr-Abl相关蛋白，Bcr-Abl激酶抑制剂以其疗效显著，副作用小的优点，成为慢性粒细胞性白血病的主要治疗手段。目前已有伊马替尼、尼罗替尼、达沙替尼、博舒替尼和普纳替尼等五种Bcr-Abl激酶抑制剂上市。然而，随着临床应用的增加，部分患者对伊马替尼产生了耐药性。伊马替尼耐药的产生主要与BCR-Abl激酶的突变有关，目前已证实的BCR-Abl突变有15种，包括Y253H、E255V、F359V、T315I等在内，其中T315I 在突变中占的比重最大，达20%的耐药程度，且耐药程度最高。随后开发的一系列药物如博舒替尼、巴菲替尼、塞卡替尼等也都对该突变束手无策。更糟糕的是，如果患者反复使用达沙替尼和尼罗替尼等二代激酶抑制剂（TKI），T315I突变的比例会进一步增加。因此，开发针对T315I突变有效的TKI已迫在眉睫，为克服耐药性以及毒副作用问题，多种新型Bcr-Abl选择性抑制剂正在开发中。 本报告所依托的课题就是通过分析已上市的以及开发中的Bcr-Abl抑制剂的化学结构及其与蛋白的结合模式，通过生物电子等排，计算机辅助药物设计等合理设计方法，设计并合成一系列新型抗T315I突变的Bcr-Abl抑制剂，并与生物学家和药理学家合作，进行结构优化，构效关系研究，以及药理、药代性质等成药性评价。
慢 性 粒 细 胞 白 血 病 白 皮 书 2015.06
前言 白血病在很多人看来，俨然是一种“绝症”，频频见诸报端的白血病患者的故事，更让人谈虎色变。什么是白血病？白血病是造血系统的恶性肿瘤；我国的发病率为5.76/10万，在0-16岁的儿童群体中，发病率最高的癌症就是白血病。 白血病主要可分为四种类型：急性粒细胞性白血病(AML)、慢性粒细胞性白血病(CML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)。除了这主要的四种类型之外，还有一些较为罕见的白血病如慢性粒单核细胞白血病(CMML)等。在儿童与青少年患者中，急性淋巴细胞白血病较为多见。 慢性髓细胞白血病（CML），又称慢性粒细胞性白血病，是骨髓造血干细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，是慢性白血病中最常见的一种类型，约占成人白血病的15%；可在任何年龄发生，发病率随年龄的增长而提高。在全球范围内，慢性粒细胞性白血病的发病率为1.6-2.0/10万[1]；在中国约为0.36~1/10万，以中老年人为主。慢性粒细胞白血病是第一个被证明与染色体异常有关人体肿瘤，但其发病的确切病因至今尚未明确。 慢性粒细胞性白血病的治疗经历了20世纪初的放疗，核素治疗，20世纪50年代的白消安治疗，60年代的羟基脲，再到80年代的甲异酸，联合化疗，异基因造血干细胞移植，以及首个能达到完全细胞遗传学缓解的药物治疗——干扰素治疗。20世纪末，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）甲磺酸伊马替尼的出现，使得慢性粒细胞性白血病的治疗发生了翻天覆地的变化。这种革命性的治疗方法使得超过80%的首次发病的慢性期CML患者生存时间提高到8年；慢性粒细胞性白血病患者的10年生存率提高到85-90%。然而，由于耐药和
慢性淋巴细胞性白血病 【疾病简介】 慢性淋巴细胞性白血病（CLL）是造血系统的一种单克隆性B淋巴细胞增殖性疾病。其特点为外周血、骨髓、肝脾和淋巴结均可见到大量的、形态一致的小圆形淋巴细胞聚集，临床表现为一慢性过程。本病在西方很常见，美国每年的新发病例约为17000人，发病率为2.7/10万人，约占所有白血病的30%，发病年龄一般大于50岁（平均65岁），并且随着年龄的增加发病率也呈上升趋势，50岁以下仅占10%，30岁以下发病罕见。男性多于女性，男女比例约为2:1。但CLL在亚洲国家如日本、中国和印度比较少见，在所有白血病中的比例不超过5%。 过去曾把细胞形态和临床表现与本病相似，但免疫表型带有明显T细胞特征的淋巴细胞增殖性疾病也归于CLL，作为CLL的一种变异型，或称为T细胞性慢性淋巴细胞性白血病（T-CLL），仅占CLL的5%。根据世界卫生组织对造血组织和淋巴组织肿瘤的分类方案，已经将本病归类于慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLL），而T-CLL则被归类于T细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）和T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）。 CLL的病因和发病机制目前还不清楚。至今尚无明确的证据提示化学物质和放射接触史、饮食、吸烟、病毒感染以及自身免疫性疾病等因素能够引起CLL，但本病具有家族聚集的特点。CLL的B细胞表面免疫球蛋白呈弱阳性，主要为IgM和IgG，为单一的轻链型（κ或λ）。血清中常产生自身抗体。单克隆性B淋巴细胞的增殖可能同抗原的持续刺激，T、B细胞的调节异常，细胞因子调控异常以及细胞及分子遗传学的改变有关。约80%的病例伴有染色体的异常，常见的为13q14缺失，11q缺失三体12，少见的有涉及到p53基因的17p的缺失和6q的缺失。在伴有异常核型的患者中，65%为单一核型异常，部分可有两种以上的染色体变异。 临床表现：CLL并无特异性的症状和体征，最突出的表现是外周血淋巴细胞增多和淋巴结肿大，常因常规体检或检查血常规而被发现。随着疾病的进展逐渐出现乏力、发热、盗汗、体重减轻，贫血和感染也愈加明显。多数病例有局部或全身性淋巴结肿大，脾肿大也很常见，但肝肿大相对少见。结外器官受累可见于扁桃体和皮肤，胃肠道、肺、中枢神经系统和肾脏受累不到1%。 实验室检查：外周血淋巴细胞比例和计数均明显增高，细胞形态表现为成熟型小淋巴细胞。部分病例可伴有贫血和血小板减少，多数与脾脏肿大伴有脾功能亢进以及骨髓浸润有关，在进展期病例表现得尤为明显。部分患者Coombs试验阳性，但有溶血表现的不多见。其他可有血清低丙种球蛋白血症、T细胞和NK细胞功能异常和血清乳酸脱氢酶增高等。骨髓中淋巴细胞比例可达到30%-100%，骨髓活检可见淋巴细胞浸润。IgVH基因重排和p53基因突变也较常见。 【诊断要点】 1.外周血淋巴细胞≥5.0×109/L，多数在30.0×109/L以下，可超过100.0×109/L。细胞形 态表现为成熟的小淋巴细胞，染色质较凝集，胞浆少。约15%的患者有少量非典型淋巴细胞，包括幼淋巴细胞和小裂细胞。 2.骨髓淋巴细胞浸润，淋巴细胞占有核细胞比例超过30%，幼淋细胞比例＜55%。 3.淋巴细胞CD5和CD23阳性，SmIg弱阳性，FMC7阴性，CD22和CD79b弱阳性或阴 性。无其他T细胞标志，单一的κ或λ型轻链。 【临床分期】
慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版） 慢性髓性白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的15%[1]，全球年发病率为1.6/10万~2/10万[2]。我国1986至1988年在全国22个省（市、自治区）46个调查点进行的全国白血病发病情况调查显示CML的年发病率为0.36/10万[3]。此后国内几个地区的流行病学调查显示CML的年发病率为0.39/10万~0.55/10万[4,5,6,7]。中国CML患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄为45~50岁，而西方国家CML的中位发病年龄为67岁。 一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85%~90%[8]，尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗CML能够获得更快更深的分子学反应，逐步成为CML患者的一线治疗方案之一[9,10,11]。目前愈来愈多的临床研究数据表明，TKI治疗获得持续的深度分子学反应（DMR）超过2年的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（treatment free remission, TFR），即功能性治愈[12]。尽快获得完全细胞遗传学反应（CCyR）以及更深的分子学反应是CML治疗近期目标，改善生活质量和功能性治愈是CML治疗的长期目标。功能性治愈成为越来越多CML患者追求的治疗目标。需要注意的是，停药对DMR 水平、停药后监测以及随访具有严格的要求，停药的长期安全性尚不明确，建议在临床研究中进行。有条件的中心在临床实践中应谨慎选择患者，应在充分知情的情况下进行停药，做好定期随访和监测。异基因造血干细胞
慢性粒细胞白血病 病因病理病机 慢性粒细胞白血病（CML）是发生于造血干细胞水平上的克隆性疾病。细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征，临床为一慢性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及新陈代谢增高等表现。 临床表现 患者发病年龄以30－40岁居多，儿童少见，其主要表现如下： 一、起病缓慢 早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时偶被发现。一般患者很难明确起病时间。 二、早期可出现的自觉症状 以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。 三、脾肿大 为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。 四、其他少见之表现 ①骨质破坏：发生率29％，X线改变主要为溶骨性损害，也有类似多发性骨髓瘤的穿凿样改变。②中枢神经系统受累；尸检脑膜白血病发生率20－50％，但在慢性期临床确诊却很少，急变期发生率为 3.5-6.9%。③门脉高压症：认为是肝窦浸润后造成的门脉血流阻力增加引起的，可有食道静脉曲张、呕吐、黄疸、腹水等表现。④白细胞淤滞：白细胞>50×109常常发生血管内淤积，＞200×109/L 者几乎均可出现。可有阴茎持续性勃起、中枢神经系统出血、呼吸窘迫综合征之表现。⑤骨髓纤维化：是CML急性变的信号，是预后不良的指征。有广泛骨髓纤维化的CML病人，对化疗药物耐受性差，常可导致严重骨髓抑制。⑥嗜硷粒细胞增多和高组织胺血症；可表现有气喘、荨麻疹、皮肤搔痒、神经性水肿、腹泻、胃酸分泌增高 实验室检查 一、血象 ①白细胞总数显著增高，常在50×109／L以上。半数患者在100－400×109／L，少数可达1000×109／L, 极少数＜50×109／L。血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及杆状核占大多数。原粒及早幼粒常＜10％。嗜硷粒细胞比例增高，中性粒细胞硷性磷酸常常减低或阴性。②血小板常增多，可高达1000×1012／L。③红细胞及血红蛋白正常或增高，也可轻度减低。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多染及点彩红细胞，但无泪滴状红细胞。 二、骨髓象 骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃，粒红比例高达10－50∶1，分类计数与血象相近似。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。 三、染色体检查 约90％以上CML患者有一种异常染色体，即第22 号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q －)。缺失长臂的22号染色体称为费城染色体（Philadelphia Chromosome,ph＇）。Ph＇染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）Ph＇染色体阴性患者的预后比阳性者差。 四、生化检查 （一）血清维生素B12和B12结合力显著增高（可为正常人的15倍），是由于成熟粒细胞含有B12结合蛋白（转钴胺蛋白），CML患者的粒细胞破碎和分解，
人慢性髓系白血病细胞；K562贴壁培养 细胞名称：人慢性髓系白血病细胞；K562 形态特性：淋巴母细胞样 生长特性：悬浮生长 培养条件：RPMI1640(w/o Hepes)+10%FBS 传代方法：维持细胞浓度在1×105~2×106cells/ml；2~3天换液1次 冻存条件：基础培养基+8%DMSO+20%FBS 特征特性：该细胞是由Lozzio从一名53岁的慢性髓细胞性白血病急变期的女性患者的胸水中分离建立的。该细胞曾被认为来源于粒系，处于高度未分化阶段；Anderson等人作了细胞膜特性的研究后，认为该细胞是红白血病细胞系。该细胞是对自然杀伤细胞高度敏感的体外靶标，故而被广泛应用于这方面的研究。K562的原始细胞是一种具有多向分化潜能的造血系统的恶性肿瘤细胞，能自发分化为红系、粒系和单核系的可辨识的祖细胞。该细胞表达CD7（25％）。 细胞处理方法： 1.细胞在培养瓶中培养至状态良好后灌满培养基运输，获得细胞后用酒精棉球擦拭瓶口消毒，然后在超 净台中操作。 2.将细胞转移至50mL的无菌离心管中，1000rpm离心5-10min，用完全培养基重悬细胞，适宜的密度分 瓶培养。 注意： 我们使用自产培养基及进口血清培养细胞，在您拿回细胞后，如想更换其它品牌培养基，请依照逐次替换的原则，先保留培养瓶中的培养基，多日多次代逐步更换，以减轻对细胞的刺激。 特别注意：（如使用公共实验室或初次接触细胞培养，建议添加双抗培养） 1.收到细胞后请尽快更换为含10%FBS的新鲜培养基。
2.如签收时出现培养瓶壁破裂，漏液等情况请及时拍照并联系售后。 3.细胞任何售后问题，均需拍照存档并在2周之内及时联系客服。
慢性髓性白血病治疗的新目标 中华血液学杂志2014-03-07发表评论分享 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，大大降低了慢性髓性白血病（CML）患者疾病进展的风险，显著延长了患者生存期。TKI治疗中，细胞遗传学和分子学监测是衡量患者体内白血病负荷和判断治疗反应的方法，也是指导干预和预测TKI疗效的重要手段。 研究证实，80%以上的初发CML慢性期（CP）患者在TKI 一线治疗中可以获得完全细胞遗传学反应（CCyR），而后者预示着显著改善的无事件生存（EFS）、无疾病进展生存（PFS）和总生存（OS）率。因此，CCyR 已经成为长期生存的替代标志。 尽管在CCyR的基础上进一步获得主要分子学反应（MMR）并未显示出生存优势，但MMR与EFS 和稳定持久的CCyR 显著相关，而且是获得完全分子学反应（CMR）的前提，后者是追求CML“停药治愈”或“无治疗缓解（TFR）”的必经之路。 因此，在TKI 治疗中获得比MMR更深的分子学反应，即“深层分子学反应”是否意味着更好的远期预后成为了近年关注的热点。本文笔者将探讨深层分子学反应是否应作为TKI 治疗CML 的目标。 一、深层分子学反应的概念 深层分子学反应是新近提出的一个概念，用于评估CML患者低于MMR（定义为BCR-ABL水平较标准基线下降≥3 log）水平时的白血病负荷。根据欧洲白血病网（ELN）推荐，实时定量PCR（Q-PCR）方法检测CML患者的分子学反应时，最好按照国际标准（IS）、以BCR-ABL 转录本水平与ABL（或国际认可的其他内参基因）转录本水平的比值来评估。 BCR-ABL 数值为10%、1%、0.1%、0.01%、0.0032%、0.001%时，分别对应着BCR-ABL 水平较标准基线下降1log、2 log、3 log、4 log、4.5 log 和5 log。 深层分子学反应定义为BCR-ABL水平较标准基线下降≥4 log，包括MR4、MR4.5和MR5。MR4 指当ABL＞10 000 时，BCR-ABL< 0.01%或cDNA 中不能检测到白血病；MR4.5 指当ABL＞32 000 时，BCR-ABL<0.003 2%或cDNA中不能检测到白血病；MR5指当ABL＞100 000 时，BCR-ABL< 0.001%或cDNA 中不能检测到白血病。 由于BCR-ABL 的数值与Q-PCR 检测的敏感性和实验操作者的水平相关，因此，深层分子学反应同时取决于BCR-ABL水平和内参基因数量。