双下肢水肿病例讨论
双下肢水肿是指双腿出现水肿的症状。常见的原因有以下几种：
1. 心脏病：心脏病可以导致心衰，引起心脏泵血功能减退，血液循环不畅，导致体液潴留，出现双下肢水肿。
2. 肾脏疾病：肾脏疾病可以影响体液的排泄功能，导致水分潴留，出现双下肢水肿。
3. 淋巴系统问题：淋巴系统是一种包括淋巴管和淋巴结等组织的循环系统。如果淋巴管或淋巴结发生问题，如淋巴管堵塞或淋巴结水肿，会导致体液不畅，引起双下肢水肿。
4. 静脉血栓：静脉血栓是指血液中形成血块堵塞静脉，阻碍血液流动。当静脉血管堵塞发生在下肢静脉时，会导致双下肢水肿。
5. 脂肪堆积：肥胖或长期久坐不动导致的脂肪堆积可以增加下肢静脉管腔的压力，影响静脉血液回流，造成双下肢水肿。
在讨论双下肢水肿病例时，需要进行详细的病史询问和体格检查，包括了解水肿的出现时间、程度、伴随的其他症状，以及患者的基本情况等。此外，可能需要进行一些实验室检查，如心电图、超声心动图、肾功能和淋巴系统相关检查等，以确定具体的病因。根据确切的病因，医生会制定相应的治疗计划，如针对心脏疾病的药物治疗、针对肾脏问题的透析等。
双下肢浮肿 一些正常的人在平时身体会出现一些浮肿的现象，很多人都是没有在意的，不知道是怎么回事，也都没有想过这很有可能是一些疾病的引起的，特别是双下肢浮肿的现象，能够引起身体浮肿的原因是很多的，有的是疾病的原因，例如肝病，心脏病，肾病，还有就是内分泌出现了失调。 有的一些人发现自己出现了双下肢浮肿的现象，就会特别的担心，不知道是怎么回事，有一些人也有这方面的意识，害怕是一些疾病引起的，特别像是常见的心脏病，肾病，下面我们来了解能够引起浮肿的原因。 表现一：有些中年女性，早晨起床后，忽然发现自己的脸胖了一圈，眼睑及颜面都有些轻度浮肿，下肢皮肤有凹陷性水肿或紧绷感。随着一天时间的推移，可逐渐减轻消退。诊断：特发性浮肿，或称为血液循环不畅的浮肿。脸部浮肿现象经常发生在血液循环代谢能力差的人身上，这个群族包括了习惯在睡前大量喝
水的人、经常久坐不动的人、平常饮食习惯口味重的人、经常熬夜的人以及天生体质代谢差的人。影响所致便是血液循环系统效果变差，来不及将体内多余的废水排出去，水分滞留在微血管内，甚至回渗到皮肤中，便产生了膨胀浮肿现象。这种浮肿在起床后活动一会后，就会慢慢自动消退。 表现二：有些人在炎夏高温的情况下，特别是身体较胖又不爱活动的人，受环境温差的影响，常莫名其妙地发生下肢浮肿，夏天过后，就会自行消退。诊断：反应性浮肿。这种情况往往是由于炎热高温引起体表血管扩张，动脉血流量增加;浅静脉的扩张，使毛细血管滤过压增高;再加上站立或久坐，体液在皮下疏松结缔组织的间隙中渗聚，回流缓慢，从而引起下肢浮肿，多发于身体肥胖或年龄较大的人。 表现三：有些饮食中习惯于“口重”的人，常常出现下肢浮肿。诊断：营养不均的浮肿。我们一直在强调“低盐”饮食，可有些人就是不注意，饮食中盐分过多，而又缺乏某些矿物质时，就容易造成营养失调性浮肿，如果你还有什么慢性病，那造成的麻烦就更大了。
未确诊水肿疑难病例讨论记录 摘要： 一、引言：未确诊水肿的背景及重要性 二、病例讨论：病例概述、症状、检查结果及诊断难点 三、病因分析：可能的病因及鉴别诊断 四、诊断方法：传统方法与新型技术的优缺点对比 五、治疗策略：针对不同病因的治疗方案及预后 六、总结：未确诊水肿的诊断与治疗经验及启示 正文： 未确诊水肿是一种严重影响患者生活质量的疾病，但在临床中，由于症状不典型、诊断方法有限等原因，往往导致诊断困难。为了提高临床医生对未确诊水肿的认识和诊断水平，本次疑难病例讨论旨在分享经验、探讨诊断方法及治疗策略。 病例讨论： 患者，男，45岁，因“反复双下肢水肿半年，加重1周”入院。患者半年前无明显诱因出现双下肢水肿，初始以为劳累所致，未予重视。但水肿逐渐加重，伴腰部酸痛、乏力，遂来就诊。查体：双下肢中度水肿，皮肤紧张、苍白，无反跳痛。实验室检查：尿常规、肾功能、肝功能、血脂、血糖等指标均正常。床旁超声检查示：双侧肾脏大小正常，肾静脉、下腔静脉未见明显狭窄。心肺腹查体未发现明显异常。 诊断难点：
1.病因不明确：患者病程中无明显感染、免疫、代谢等病史，无家族遗传病史。 2.症状不典型：水肿为非特异性症状，可能涉及多个系统疾病。 3.检查结果正常：实验室检查及床旁超声未发现明显异常。 病因分析： 根据病例特点，可能的病因包括： 1.心力衰竭：患者无明显心脏疾病史，但水肿症状与心力衰竭相似。需进一步检查心功能、心脏超声等。 2.肝硬化腹水：患者否认肝病史，但肝功能检查未排除肝硬化可能。需进一步检查肝胆B超、肝硬度等相关指标。 3.肾性疾病：患者肾功能正常，但不能排除肾炎、肾病综合征等疾病。需进一步检查肾活检、免疫病理等。 4.静脉瓣膜功能不全：患者无明显静脉曲张病史，但超声检查可进一步了解静脉瓣膜功能。 诊断方法： 1.传统方法：详细询问病史、体格检查、实验室检查（包括肾功能、肝功能、血脂、血糖等）、床旁超声、心电图等。 2.新型技术：磁共振静脉成像（MRV）、核素扫描、CT等影像学检查。 治疗策略： 1.针对心力衰竭：利尿剂、ACEI类药物、扩血管药物等。 2.针对肝硬化腹水：保肝、利尿、降门脉压药物等。 3.针对肾性疾病：激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。
病例讨论（一） 病史摘要： 金XX，男，50岁，因车祸右小腿胫腓骨粉碎性骨折，经石膏固定，卧床休息。次日小腿肿胀加重，疼痛剧。去医院检查，医生将其石膏拆除，重新包扎。回家后小腿肿痛仍不止，且见肿胀向大腿发展，局部皮肤呈暗红色，家属自行按摩。一周后患者坐起吃饭活动后，突然呼吸困难、口唇青紫、心跳呼吸停止，即送医院，抢救无效死亡。 1.为什么患者右小腿胫腓骨粉碎性骨折后，肿胀呈进行性加重？（2分） 小腿胫骨粉碎性骨折后可能发生了小腿静脉受压或静脉阻塞。 静脉受压可使官腔发生狭窄或闭塞，血液回流受阻，导致局部血液淤积。 静脉阻塞可使静脉腔内血栓形成，血栓栓子的阻塞，血液回流障碍，如果侧枝循环不能代偿，则引起淤血。 淤血后引起淤血性水肿 淤血性水肿：淤血时由于小静脉和毛细血管内流体静压升高，局部组织代谢产物蓄积、缺氧等因素使其通透性增高，水、盐和少量蛋白质漏出，在局部形成水肿，聚集在体腔造成积液。 淤血可造成局部组织体积增大，包膜紧张，所以肿胀进行性加重。 2.患者大腿局部皮肤呈暗红色说明什么问题？（2分） 淤血后局部组织血液中氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，致局部组织、器官呈暗红色或紫红色。 3.患者突然死亡的原因是什么？如何解释？（8分） 右小腿胫腓骨粉碎性骨折后发生静脉阻塞，静脉腔内血栓形成，血栓随血液流动进入心脏，引起淤血，当心脏严重淤血时，静脉和毛细血管内压增高，妨碍了有效侧枝循环的建立，局部组织因动脉阻塞而发生梗死。组织坏死后，由于局部压力下降，则血液从淤血的毛细血管内漏出，形成出血性梗死，而心脏这样的重要脏器梗死会危及生命，导致患者突然呼吸困难、口唇青紫、心跳呼吸停止。
内科循环系统和呼吸系统疾病病例讨论 循环系统病例 病例1全心衰竭 张某，女，27岁 主诉：气促、少尿，双下肢水肿半年，加重五天 现病史：半年前无明显诱因逐渐出现心悸气促，劳力明显受限。尿少，每日尿量500ml ,双下肢凹陷性水肿，在当地医院诊断为心力衰竭，经地高辛利尿剂治疗无效，以后逐渐出现夜间憋醒，坐起半小时或咳白色泡沫痰后可缓解，近五天低热，体温37.8度，咳嗽，咳较多泡沫样痰及少量黄痰，尿量每天300ml，全身水肿，腹胀恶心，气促明显加重，终日不能平卧而来诊 既往史：健康 个人史：23岁与一健康男子结婚，24岁孕一产一，正常分娩一女婴，无明确传染病接触史 查体：血压：90/60mmHg, 脉搏108次每分，呼吸急促，23次每分，口唇发绀，双肺底闻及细小水泡音，心尖搏动不清，心左界在第五肋间锁骨中线外1cm，颈静脉明显怒张，肝劲静脉回流征阳性，肝脾触及不清，X线双肺纹理增粗，右肺下斑片状阴影，右肋膈角不清，双肺门影增大，心界向两侧扩大，肝脏增大，肝静脉扩张，WBC 10.8x10~9/L，N 80% Hb 125g/L 治疗：1，一级护理2，间断吸氧3，低盐饮食4，为减轻心室前后负荷，给予扩血管药物如硝酸异山梨酯，利尿药呋塞米，抗感染给予青霉素静滴。 病例2 特发性房扑 田某，男性，49岁。 主诉：劳累后心悸气短两个月 现病史：两个月前无诱因出现劳累后心悸气短，无心前区疼痛。当时自测脉搏，136次每分，应用西地兰后好转。但有时仍有心悸感，发作时脉搏多在120~140每分，夜间能平卧无水肿及尿少。发病以来
无咳嗽，咳痰，及咯血。饮食及睡眠正常。 既往史：健康 个人史：吸烟史30年，每日30支，饮酒20年每日3~4两 查体：神志清楚，血压120/80mmHg,呼吸18次每分，脉搏120次每分，无发绀，气促及颈静脉怒张。双肺呼吸音清，心界不大，心率120次每分，心律不齐，第一心音强弱不等，无病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图示房扑，心脏彩超：心腔大小正常，室壁运动良好，各瓣膜未见异常。风湿三项无异常，甲状腺功能正常。负荷心脏核素扫描：下壁核素分布轻度减低，冠状动脉造影正常。 治疗：传统上以药物店、电转复律以及人工调搏法也可以用导管消融法等介入性心脏病的治疗方法。 呼吸系统病例 病例3 慢性支气管炎 患者，男性，65岁，慢性咳嗽、咳痰20年，4天前受凉，咳嗽加重，痰量增多，咳粘痰。诊断慢性支气管炎发作期的依据是什么？体检听诊可能出现何种变化？如何治疗？ 分析：诊断为慢性支气管炎急性发作期，依据为咳嗽加重，痰量增多4天，体检听诊一般可以闻及散在湿罗音。治疗：（1）抗感染：常用抗生素有氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素、喹诺酮类；（2）祛痰镇咳：排痰通畅气道，盐酸氨溴索30mg，每日3次口服；（3）气雾疗法：可以稀释气管内的分泌物以排痰，如生理盐水气雾湿化吸入。 病例4慢性肺源性心脏病 患者，女性，80岁，慢性支气管炎30年，喘促10年，肺心病史5年，发热咳脓痰8天，神志恍惚1天。体检：发绀，颈静脉怒张，四肢震颤，两肺散在湿罗音，心率125次/分，节律规整，血压11.5/8.1kPa,下肢浮肿，尿蛋白（+），大便隐血（+）。 请问病人出现哪些并发症？什么原因引起的？进一步明确诊断应首选的检查。应采取哪些措施，以纠正该并发症？ 病人为慢性肺源性心脏病合并肺性脑病；是慢性肺心病合并呼吸
病例一患者：张XX，男，19岁，辽宁沈阳人，学生 主诉：双下肢水肿5个月，加重伴尿少1周 现病史：患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。1周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，24小时尿量约400-600ml，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。 既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。 查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg，神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。 辅助检查： 1、尿常规：蛋白4+，红细胞6-8个/HP，红细胞畸形形态80%，白细胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP 2、24小时尿蛋白定量11.1g/d
3、血常规：白细胞5.8×10∧9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白143g/L 4、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶10IU/L 5、血脂：甘油三酯 3.74mmol/L，胆固醇 7.00mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L 6、肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐58umol/L 7、肝炎标志物：HbsAb+，余为阴性 8、胸片：双侧胸腔积液 9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常 讨论： 1、该患者诊断是什么？ 2、诊断依据是什么？ 3、应与哪些疾病鉴别？ 4、应采取怎样的治疗方案？ 5、如给予患者泼尼松60mg／d口服，1周后患者水肿减轻，尿量增多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但3周后患者又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给予怎样的治疗？ 6、如给予患者泼尼松60mg／d口服，2周后患者水肿消退，尿量明显增多，尿蛋白转阴，治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐减量，当减量至30mg时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何治疗？ 病例二 患者：刘XX，男，45岁，辽宁铁岭人，农民 主诉：发现泡沫尿5年，乏力厌食1年，恶心呕吐2天 现病史：患者5年前无意中发现尿中泡沫增多，偶有双下肢水肿，无颜面部水
双下肢水肿病例模版 患者，男性，25 岁，3 月前无显着诱因呈现双下肢肿胀、痛苦，痛苦以脚踝为主，皮温、皮色正常，无肢体麻痹、无力，在外院化验血尿酸偏高（约 500 多），确诊「痛风」，口服中药、利尿剂、降尿酸药物（详细不详），双下肢痛苦、肿胀稍减轻。 1 月前逐步呈现双下肢无力，起先体现为跑步、爬楼梯感双腿酸困，无晨轻暮重，进行性加重，终究开展至双足背曲、跖曲受限，走路踩棉花感，伴双手指尖麻痹，在门诊查头颅 CT 未见反常，双下肢血管彩超正常，化验肌酶正常，查血惯例提示血小板 620*109/L，余正常。以「双下肢无力待查」住院。病程中无大小便妨碍，体重无显着变化。 既往体健，无出血或血栓构成病史，宗族史无特别，未婚，平常从事出售，无毒物触摸史。病前无发热、伤风、腹泻、疫苗接种史。 查体：血压 140/80 mmHg，心肺腹（-），颅神经（-），四肢肌容积正常，无肌肉萎缩、肥壮，无肌肉压痛、肉跳现象，双上肢肌力 5 级，双下肢近端肌力 4 级，远端肌力 3 级，四肢肌张力低，双踝关节以下痛觉减退，双下肢音叉振动觉消失，四肢腱反射消失，右侧巴氏征（+）。 入院后复查血惯例提示血小板 581*109/L，余正常。尿、粪惯例正常。血尿酸 461umol/l(参阅值 180-440），血脂系列：甘油三酯 2.13 mmol/l，余正常；甲功系列：促甲状腺素 4.89uIU/mol（参阅 0.27-4.2），余正常。肝功、肾功、电解质、血糖、叶酸、维生素 B12、铁蛋白、凝血五项、抗 O、类风湿因子、C 反响蛋白均未见反常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV 抗体均（-）。 腰穿测初压 200 H2O，脑脊液细胞数 0，脑脊液蛋白 1.65 g/L，葡萄糖、氯化物、腺苷脱氨酶均正常。心电图示窦性心动过速，胸片未见反常、腹部彩超提示脾大，肝、胆、胰、双肾及肾动脉未见反常。颈+胸髓 MRI 报答髓内未见反常信号。双下肢感觉神经传导提示双侧腓总神经感觉传导速度减慢，运动神经传导未能引出波形，双下肢肌电图查看示肌肉不能合作缩短。 缓慢格林巴利欠好解说右侧病理征，甲强龙冲击了 5 天，无显着变化。亚联能解说现在体征，但试验室化验缺少贫血根据，叶酸、B12 水平也是正常，MRI 场强 1.5T，如果有病灶应该是能发现的，弥补 B1、B6、甲钴安后，作用不显着。 患者查体为末梢型感觉妨碍，伴锥体束征，无二便妨碍，定位必定不考虑腰髓了。患者诉双腿下垂时刻稍长，就会呈现皮肤发红，发胀感，相似红斑肢痛症，考虑与血小板增多有关，给予口服阿斯匹林。住院期间再次呈现双下肢水肿，口服利尿剂后缓解。铅等重金属中毒现在限于条件不能化验。 患者出院后在三家附院就诊，没有住院，门诊考虑周围神经病，持续口服 B 族维生素、甲钴胺，病况无好转也无加重。
1例重度心衰引起双下肢水肿伴皮肤破 溃患者的中西医护理 摘要近年来, 受社会步伐加速及生活压力因素影响, 心力衰竭疾病呈现逐年递增态势, 且多发于老年人群体。在医学临床中, 呼吸困难、水肿、肢体无力而活动受限等症状均为心力衰竭临床表现, 严重损害了患者身心健康与生活质量。[1]重度水肿患者还会出现张力性水泡，进而出现皮肤破溃的情况。重度心衰引起双下肢水肿伴皮肤破溃的患者护理难度较大。因此，本文将1例重度心衰引起双下肢水肿伴皮肤破溃患者中西医治疗与护理体会阐述如下。 关键词心衰；水肿；皮肤破溃；中西医护理； 1病例介绍 患者胡某某，男性，65岁，主因“反复胸闷气喘3年，再发加重1个月”于2018年11月02日收入院。患者自3年前，开始出现胸闷气喘，伴心慌。1个月前，胸闷气喘症状加重，全身浮肿，不能平卧，纳食减退，呈进行性加重，今日急来院就诊。刻下：患者神清，精神差，全身浮肿，双下肢多处浆液性水泡，双下肢有皮肤渗出液，质淡胖，苔白滑，脉沉细、结代。查体：T36.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp148/88mmHg，心电图示：心房纤颤；ST-T改变。中医诊断:心衰阳气亏虚，血瘀水停；西医诊断:冠心病；心房纤颤；心功能III级。诊疗措施：一级护理，病危，吸氧，心电监护，低盐低脂饮食，绝对卧床休息。中医遵循“标本兼治”原则，拟益气温阳、化瘀利水为治，方以温阳化瘀汤加减，西医治疗以强心，利尿，扩冠，活血化瘀，改善心肌供血，营养心肌细胞，维持电解质平衡等对症支持治疗。 2.护理措施： 2.1下肢水肿的观察与护理:
在患者使用强心利尿药期间，严格记录24h出入量，（出入量见表1）监测 尿量及电解质变化，每天早上对双下肢腿围进行测量，了解患者双下肢水肿消退 情况，并适当抬高下肢，有利于静脉回流减轻水肿。控制钠盐及水分摄入，1天 食盐摄入量＜5g，合理安排饮食。此外水肿患者皮肤因水湿浸渍，抵抗力下降， 极易发生压疮，我们通过运用气垫床，在气垫床的作用下帮助患者翻身，每1-2h 更换1次体位，避免压疮的发生。 中医上采取玄明粉中药封包外敷，玄明粉属泻下药，为芒硝经风化干燥制得，性味咸、苦、寒, 归胃、大肠经, 具有泻热通便、润燥软坚、清火消肿功能。[2] 使用时先用碘伏消毒皮肤，将300克玄明粉装于一次性敷药袋，覆盖于肿胀部位，外用纱布稍加固定，每次30min,每日两次。同时加用艾灸雀啄中脘、气海、 关元及双三阴交穴治疗, 每天1次, 每次30min。[3]患者使用后水肿情况明显减轻。 2.2破溃面的护理 该患者双下肢高度水肿且皮肤破溃，护理难度较大，首先使用2％利多卡因 注射液在患者溃疡期对创面进行清洗，该药起效快、作用持久，不会对血管及组 织造成影响，且能起到皮下浸润的作用，消除患者疼痛感[4]，同时外用碘伏纱布 湿敷一日两次，待干后用红霉素软膏外涂。红霉素软膏具有敛湿排脓、消肿止痛 的功效，[5]经15天综合治疗，患者双下肢水肿逐渐消退，破溃部分结痂愈合。 2.3一般护理：病室环境安静，光线，温湿度适宜。根据心功能情况，进行 适当活动和锻炼。该患者为心功能Ⅲ级，指导其卧床休息，严格限制一般体力活动，恢复期指导床边站立，移步，扶持步行练习到反复床边步行，室内步行。患 者由于呼吸困难、活动受限，协助患者日常活动，床边进餐，坐椅，上厕所，坐 式沐浴到患者自行完成。恢复期指导患者进行心脏康复训练，如六分钟步行试验。对于重度心衰患者，输液速度过快，会增加心脏负荷，进而加重心衰，造成严重 后果，因此，患者及陪护人员不能随意调快输液速度，滴速30d/min，并且尽可能使用静脉留置针输液，减少患者痛苦。 2.4饮食护理
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢深静脉血栓的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。 深静脉血栓形成系指血液不正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。多见于以下几类人群：（1）长时间制动、卧床者易发生深静脉血栓，如手术后患者，长期卧床可引起血流缓慢，血液黏稠度升高，而发生血栓。（2）静脉壁损伤后易发生血栓，如静脉输注刺激性药物，外伤和感染均可造成静脉壁损伤，损伤的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。（3）血液高凝状态易发生静脉血栓，除以上提到的手术因素外，肿瘤、口服避孕药、妊娠都可导致血液高凝状态，引起血栓形成。下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型。 1 临床资料 本科从2007年1月至6月共行深静脉置管54例，出现深静脉血栓者5例，其中1例PICC置管，其余均为股静脉置管。经积极治疗，均获得恢复。 2 临床表现 最常见的是一侧肢体的突然肿胀，局部感到疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，体检有以下几个特征。（1）患肢肿胀：肿胀的发展程度，须每天用卷尺精确测量，并与健侧下肢对照粗细。（2）压痛：静脉血栓部位常有压痛。（3）浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发生1～2周后可见浅静脉曲张。如突然出现剧烈疼痛，患肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张发亮，发绀，可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉波动消失，全身反应明显，体温大多超过39 ℃，常常出现肢体静脉性坏疽及休克，成为股青肿。 3 护理 （1）急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。（2）尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物 直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度（一般患肢只作为溶栓药物 给药途径，不作其他药物输入）。（3）严禁按摩、推拿患肢，保持 大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。（4） 避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。（5）给予高维生素、高蛋白、 低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。（6） 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。（7） 预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用 开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。（8）下肢深静
病历讨论 [ 病例一] 患者，男，58岁，工人。 主诉：心慌气短三年，近一周因劳累症状加重，夜间不能平卧，尿少而入院。 既往史：高血压病13年。 体检：体温37。C，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压20.0/13.3kPa。急性重症病容，神志清楚，半卧位，呼吸急促，口唇青紫，颈静脉怒张。右肺闻少量湿罗音，心率124次/分，未闻杂音，心界向左下方扩大。腹软，肝在肋下4cm可触及，质软有压痛，两下肢呈中度凹陷性水肿。 实验室检查：LDH 620IU/L (60~133IU/l) CPK 540 IU/L (0~200 IU/l) GOT 62 IU/L (<25 IU/l) 总胆固醇480 mg/dl ( 110~230 mg/dl ) 甘油三酯260 mg/dl ( 110~230 mg/dl ) LDL800 mg/dl ( <700 mg/dl ) 心电图诊断：1．房颤 2．左室肥厚 诊断：1．高血压 2．冠心病 3．房颤 4．充血性心力衰竭 讨论：1．本病例的诊断依据是什么？如何治疗？ 2．洋地黄类药物为什么能治疗充血性心力衰竭？该药的给药方法有哪几种？ [ 病例二] 患者，女，34岁，教师。 主诉：青霉素皮试后心悸，呼吸困难。 病史：咳嗽、咯痰3天，发烧1天，临床诊断为急性支气管炎，在门诊注射室做青霉素皮试后突然出现心悸、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫，旋即晕倒，昏迷。曾用过青霉素，无过敏反应。 体检：体温38．4。C，脉搏细弱，呼吸36次/分，血压.0。心率150次/分，律齐，未闻杂音。瞳孔对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，未闻罗音，腹软，肝脾未触及，病理反射未引出。 诊断：青霉素引起的过敏性休克 讨论：1．过敏性休克的抢救措施有哪些？ 2．青霉素过敏性休克的首选抢救药物是什么？该药用于过敏性休克的药理学依据为何？ 3．该病人还可辅助使用何药治疗？ [ 病例三] 患者，女，25岁，职员。 主诉：寒战、发热、咳嗽、胸痛5天，咯铁锈色痰1天，经急诊入院。 病史：一周前因受凉后感觉周身无力，头痛、肌肉酸痛，继而出现寒战、发热、咳嗽、咯痰、胸痛，自行服用复方新诺明，每次2片，每日2次，病情未见明显好转。入院前1天痰量增多，呈铁锈色，高烧40。C，精神萎靡，急来院治疗。既往身体健康。 体检：体温40．3。C 2，脉搏108次/分，呼吸32次/分，血压12．3/8．7 kPa。急性病容，神志模糊，左肺中下部可闻及湿性罗音，心界无扩大，心率108次/分，律齐，未闻杂音。腹软，肝脾未触及，病理反射
1，患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近2~3年来症状加重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。I0天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄 痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，每日I0支，否认饮酒史。体检:T38.1℃,PI20 次/分，BP14/8kPa。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发紺。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。心尖搏动位于剑突下，心率I20次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样 杂音，P2﹥A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5Cm，质软、光滑，肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指(趾)。血常规:血红蛋白156g/L， 红细胞4·8×I012/L，白细胞14.0×109/L，中性粒细胞0·86，淋巴细胞0·I4。血清K+ 4·2mmol/L，Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增 多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG:窦 性心动过速，肺型P波，电铀右偏十I20°。动脉血气pH7.35,PaCO，7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。 2，患者，男，26岁。发热、咳嗽3天。3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史、家族史和 个人生活史等无特殊。体检:神志清楚，稍气促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BPI4/ 8kPa(I05/60mmHe)。口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右 下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及 胸膜摩擦音。心浊音界末扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及。无杵状指(趾)。 血常规:血红蛋白136g/L，红细胞4.5×I012/L，白细胞I8.0×I09/L，中性粒细胞 0.92，淋巴细胞0.08。X线胸片:肺纹理增多，右下肺大片均匀致密阴影。痰直接涂片 见革兰阳性成对球菌。动脉血气分析:pH7.36，PaCO25.33kPa(40mmHg)，PaO2，7.07kPa (53mmHg)(吸空气)。 3，患者，男性，50岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重I周而入院。患者于半年出现上4楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓解。近I周来上述症状加重，稍活动 即感胸闷，发作频繁，每天3~4次，每次发作持续8~10分钟，休息及含硝酸甘油能缓 解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史I0年，高血脂 史5年，吸烟史20年，每日I包。体格检查:T37℃,PI00次/分，R20次/分，BP22/15kPa (165/1I2.5mmHg)。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心 尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率I00次/分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部闻及2级收缩期杂音(SMⅡ级);吹风样，向左腋下传导，A2﹥P2。腹平软，无压 痛，未们及肿块。肝脾未们及。下肢无浮肿。辅助检查:血常规(一)，尿常规(一)，血 胆固醇6·8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L,HDL-C1.09mmol/L,LDL-C5.I0mmOl/L， ApO-A0·93g/L,ApO-BI.38g/L，血糖6.1m0l/L。ECG示窦性心律，v1~V5导联ST 段下斜型压低0·I5mV，T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。 4，患者，男性，42岁，反复发作性上腹隐痛I年，加重I月余。患者于I年前出现反酸，嗳气，进食酸甜食物尤甚，常于餐后半小时开始中上腹隐痛，灼烧样，持续9~3小时逐渐缓懈，曾按"胃炎"治疗不见好转。I个月前症状加重，食欲下降，体重减轻4kg。无 夜间痛及饥饿痛。大小便正常。有吸烟史I0余年，每日I包。查体:一般情况可，心肺， 无特殊。腹平软，上腹部轻度压痛，以剑突下偏左处较明显。肝脾不肿大。腹水征(一)。实验室及辅助检查:血象正常。粪隐血试验(＋)。血清胃泌素正常。心电图(ECG)、B超(BUS)无异常.。GI:胃小弯IC m×2Cm龛影，周围粘膜皱襞向龛影集中。 内镜:胃窦小弯侧I·5C m×9Cm溃疡，边缘规则，充血水肿明显，中央凹陷覆白苔。十
病理学临床病理讨论 病例讨论（一） 病史摘要： 李×，男，农民，38岁，与本村张××打架时，被张用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍。第2天出现红、肿、热、痛，第3天体温上升达39·50C。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见疗效。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地县医院治疗，行左下肢截肢术。 病理检查： 左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。固体物镜检为混合血栓。 讨论题： 病人所患何病，其发生机制是什么？ 病例讨论（二） 病史摘要： 男性，43岁，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，检查死亡原因。死者生前身体健壮，无任何疾患。1986年9月23日晚饭后曾带其小孩外出游玩，晚11时回家后，被王××叫到马××家解决家庭纠纷，至半夜2时回家，返家后即言不适，此时患者面色苍白，出冷汗，胸闷不适，回家后一小时死亡。 尸检所见： 升主动脉及主动脉弓内膜散在有黄白色粥样斑块，左冠状动脉内膜也有黄白色粥样斑块，管腔狭窄，前降支距动脉口2cm处有血栓形成，血栓长1.5cm，左心室轻度扩张，心肌未见梗死，肺、肝、脾、肾充血状。 病理诊断：冠状动脉（左前降支）粥样硬化及血栓形成，主动脉粥样硬化，左心室轻度扩大，肺、肝、脾、肾淤血。 讨论题： 该病人迅速死亡，你考虑死亡原因是什么？ 病例讨论（三） 病史摘要： 男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便，便后上床，突然胸痛，随之呼吸困难，全身紫绀，抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。尸检所见： 右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色，质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞肺动脉腔。 病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。 讨论题： 结合尸检发现，解释此病例由发病至死亡过程。病人死亡的原因是什么？ 病例讨论（四） 病史摘要： 女性，25岁，足月妊娠，于1998年2月16日10时，自然破膜，约10分钟后，出现寒战及呼吸困难。立即给予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。因病情恶化，继续给予阿托品、654-2、氨茶碱、西地兰。出现呼吸改变后，给予“呼吸三联”药物静脉推注，行人工呼吸，心脏按摩，并给予“心脏三联”药物行心内注射，于2月17日清晨0时40分因抢救无效而死亡。 尸检所见： 双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，用刀刮之，用血性液体顺刀流下。镜下：肺部多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物、及角化细胞等，但以角化物为多。大部分肺泡腔充满水肿液，部分区域有出血，且较严重，肺泡腔内充满红细胞。全身各脏器充血水肿，心肌有变性。子宫足月妊娠，死胎，胎儿脐带绕颈一周半，两肺可见羊水吸入。 病理诊断：①双肺羊水栓塞，肺水肿；②足月妊娠，死胎。 讨论题： 羊水栓塞的发生机制及产妇的死亡原因。 病例讨论（五） 病史摘要： 王××，男性，32岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿，继而蔓延到右侧大腿，随到医院诊治。体检：T：38.40C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa
病理案例分析 病例摘要： 男，24岁，工人。 现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡临床诊断：急死、死因不清 申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要： 身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。 显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 思考题： 1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？ 参考答案： 1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤。 2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。 3、机化，无慢性肺淤血。 4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。 5、猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。 病例摘要： 一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生