中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南
2013年9月
编写组成员
黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院
陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院
匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院
戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院
王翔复旦大学附属华山医院
平萍上海交通大学医学院附属仁济医院
滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院
李铮上海交通大学医学院附属仁济医院
编辑秘书
陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院
王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院
胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素
二、男性不育症病因
三、男性不育症诊断
四、男性不育症治疗
五、无精子症诊断与治疗
附录1 男性不育症诊疗策略流程图1
附录2 男性不育症诊疗策略流程图2
附录3 无精子症诊疗策略流程图 3
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素
（一）男性不育症定义
世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。
（二）男性不育症流行病学
据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。
（三）男性不育症影响因素
1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。
2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。继发性男性不育症多由后天因素所致，包括医源性损伤、生殖系统感染等。通常情况下，可通过治疗恢复生育力或通过辅助生殖技术获得自身后代。
3.精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示生育力减退。精液参数中与生育力关系最密切的是精子总数与活力，而精子形态学检测对预测体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的成功率有重要参考价值。
4.女方年龄和生育能力女方在35岁的生育力为25岁的50%，至38岁下降到25%，超过40岁可进一步下降到5%以下。尽管各项辅助生殖技术不断进步和优化，女性年龄依然是影响怀孕成功率最为主要的因素之一。
二、男性不育症病因
男性不育症是由多种疾病和(或)因素造成的结果，通常根据影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个因素，但仍有高达60%～75%的患者找不到病因（临床称为特发性男性不育）。
（一）睾丸前因素
通常为内分泌性病因，患者的生育力损害继发于体内激素失衡。
1.丘脑疾病
（1）促性腺激素缺乏：卡尔曼综合征（Kallmann’s syndrome）是低促性腺激素型性腺功能低下的一种综合征。病变部位在下丘脑，伴嗅觉障碍或减退。由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退。
（2）选择性黄体生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏症：又称生殖性无睾症，罕见。临床表现为不同程度的雄性化和男乳女性化的类无睾体征。患者睾丸容积正常或略大，精液量少，偶见精子。镜下可见成熟生精上皮，但间质细胞（Leydig cell）少见，血清激素检查LH缺乏[8]。
（3）选择性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）缺乏症：极为罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正常男性第二性征和睾丸容积，无精子症或极度少精子症[9]。
（4）先天性低促性腺激素综合征：继发于数种综合征的性腺功能低下，如Prader-Willi综合征和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合征。
2.垂体疾病
（1）垂体功能不足：由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。血清性激素检测睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低。全垂体功能障碍者，血清皮质激素低下，FSH和生长素水平也低下。
（2）高泌乳素血症：原发性高泌乳素血症常见于垂体腺瘤。泌乳素过高会引起FSH、LH和睾酮水平降低，导致性欲丧失、勃起功能障碍、男性乳腺增生和生精障碍等。
3.内源性或外源性激素异常
（1）雌激素和（或）雄激素过多：外源性雄激素增多常见于口服激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。过度肥胖、肝
功能不全是雌激素增多的常见原因，还与一些能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞（Sertoli cell）瘤或间质细胞瘤有关[10]。
（2）糖皮质激素过多：能抑制LH分泌，导致精子发生、成熟障碍。多见于库欣综合征（Cushing’ s syndrome）或医源性摄入增加。
（3）甲状腺功能亢进或减退：甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲低可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育病因的0.5%[11]。
（二）睾丸性因素
1.先天性异常
（1）染色体或基因异常：不育男性约6%存在遗传物质异常，随着精子总数降低该比例逐渐增高，精子总数正常者中染色体或基因异常者为1%，少精子症患者中为4%～5%，无精子症患者中比例最高达10%～15%。
1）克氏综合征（Klinefelter’s syndrome）：又称先天性睾丸发育不全症，外周血染色体核型为性染色体非整倍体异常，90%为47，XXY，10%为47，XXY/46，XY嵌合型。其特点是睾丸小、无精子及血清促性腺激素水平增高等。
2）XX男性综合征（XX male syndrome）：又称性倒错综合征，是由于Y染色体上性别决定基因（SRY）在减数分裂时易位到X染色体，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色体，导致无精子症[12]。
3）XYY综合征（XYY syndrome）：是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中Y染色体没有分离而受精造成的结果。
4）Noonan综合征（Noonan syndrome) ：又称男性Turner综合征，染色体核型大部分为正常46，XY，少数为45, X0或嵌合型（45, X0/46, XY）。
5）Y染色体微缺失：约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微缺失。常见的微缺失有：AZFa，AZFb，AZFc。
（2）隐睾：是小儿极为常见的泌尿生殖系统先天畸形，早产儿发病率约30%，新生儿3.4%～5.8%，1岁时约0.66%，成人为0.3%[13]。
（3）雄激素功能障碍：主要为雄激素不敏感综合征和外周雄激素抵抗。前者主要为雄激素信号传导过程中某一环节出现异常，后者包括5α-还原酶缺乏和雄激素受体异常。
（4）其他较少见的综合征：肌强直性营养不良（myotonic dystrophy, MD）、无睾丸症（vanishing testis syndrome ）、唯支持细胞综合征（stertoli-cell-only syndrome, SCOS）等。
2.生殖腺毒素常见有射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。
3.全身性疾病常见引起不育的系统性疾病包括肾衰竭、肝硬化与肝功能不全、镰形细胞病等。
4.感染（睾丸炎）青春期后的流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，常为单侧，双侧发病率为10%～30%，睾丸萎缩是最常见的严重后果。
5.睾丸创伤和手术睾丸创伤除导致睾丸萎缩外，还可激发异常免疫反应，两者均可导致不育。睾丸血管、输精管道的医源性损伤也会导致不育。
6.血管性因素精索静脉曲张在不育症患者中的发病率近40%，详见《精索静脉曲张诊断与治疗指南》。
7.睾丸扭转可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血程度和持续时间有关，一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。
8,免疫性因素由于自身抗精子抗体阳性导致男性不育症。
（三）睾丸后因素
1.输精管道梗阻输精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性无精子症在男性不育患者中为7%～10%。
（1）先天性梗阻：梗阻可发生于输精管道的任何部位，从睾丸网、附睾、输精管直到射精管开口。
1）囊性纤维化（cystic fibrosis, CF）：属常染色体隐性遗传病，几乎所有CF 男性患者都伴有先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens, CBA VD）。
2）杨氏综合征（young’s syndrome）：主要表现三联症：慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症。生精功能正常，但由于浓缩物质阻塞附睾管而表现为无精子症，手术重建成功率较低。
3）特发性附睾梗阻：罕见，1/3患者存在囊性纤维变性基因突变，可能与囊性纤维化有关。
4）成人多囊肾疾病（adult polycystic kidney disease, APKD）：属常染色体显
性遗传病，患者体内脏器多发性囊肿，当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。
（2）获得性梗阻：主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精管损伤及感染所致射精管口梗阻等。而疝修补术应用补片后可出现输精管周围炎症反应导致输精管梗阻。
（3）功能性梗阻：干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任何因素都可导致不射精或逆行射精，常见原因有神经损伤和服用某些药物等。
2.精子功能或运动障碍
（1）纤毛不动综合征（immotile cilia syndrome）：是由于精子运动器或轴突异常而导致精子运动能力降低或丧失。
（2）成熟障碍：常见于输精管结扎再通术后。由于结扎后附睾管内长期高压损伤附睾功能，再通术后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力，导致精子总数正常，但精子活力低下。
3.免疫性不育2%～10%的不育与免疫因素有关，抗精子抗体（antisperm antibody, AsAb）是免疫性不育的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管梗阻、吻合手术后等[14]。
4.感染8%～35%的不育与男性生殖道感染有关[15]，主要为感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细胞增多症以及精浆异常。
5.性交或射精功能障碍性欲减退、勃起功能障碍和射精功能障碍是男性不育症的常见原因；尿道下裂等解剖异常由于射出精液距宫颈过远而导致不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉异常、手术或外伤损伤神经均可导致不射精或逆行射精；不良的性习惯如性交过频、使用润滑剂等也会影响生育。
（四）特发性病因
特发性不育是指男性不育症找不到明确病因者，其影响生殖的环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或多个环节。目前倾向与遗传或环境因素等相关。
三、男性不育症诊断
（一）诊断方法
1.病史采写男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其他对
生育可能造成影响的因素，还要简要了解女方病史，记录患者个人信息。
（1）主诉及现病史情况
1）主诉：多为结婚后（同居）×年，未避孕××年（月）未育。
2）婚育史：需了解结婚（同居）时间及尝试怀孕的时间；应详细了解既往生育史，包括既往使其他异性受孕情况。注意在私密场合探询，以获得可靠病史。还应了解女方基本生育力情况，如年龄、月经是否规律、常规检查情况，特别要了解女方输卵管检查通畅情况。
3）性生活史：需了解性生活频率、质量及能否在阴道内射精。
4）生育力检测及治疗史：要详细询问并记录既往生育力检测和治疗情况，尤其是精液分析结果。注明既往治疗方案、是否正确实施及治疗结果等细节。
（2）既往史：主要包括生长发育史、过去疾病史、传染病史、用药史等。要重点询问与生育相关的疾病和因素，包括炎症、发热史、对生育有影响的不良生活习惯、环境与职业因素等。高温环境作业者、有电磁辐射与放射线接触史者、长途驾驶员等对生育有一定影响[16]。
（3）家族史、遗传性疾病史：父母身体状况、有无近亲结婚，有无遗传性疾病史，母亲生育情况及兄妹健康生育情况等。
（4）过敏史、手术外伤史：有药物、试剂等过敏史者，选择进一步治疗方案时要考虑。了解泌尿生殖系统手术外伤史，还要注意有无骨盆外伤史等。
（5）配偶病史：主要了解月经史、生育史、避孕史（女方是否曾使用宫内节育器[17]）、妇科疾病和其他可能影响生育的疾病史和生活工作因素等。
2.体格检查
（1）体检应在温暖的房间内进行，暴露良好并注意保护患者隐私。
（2）全身检查：重点应注意体型及第二性征。测量身高、体重及血压[18]，注意体态和外形（躯干肢体比例，第二性征，体毛分布），有无男性乳房发育等。
（3）生殖系统检查：应注意有无外生殖器官器畸形，还要检查附睾和输精管有无结节、疼痛或缺如等。嘱患者做Valsalva动作以判断是否存在精索静脉曲张并予分度。
（4）直肠指诊：主要检查前列腺情况。精囊一般不易触及，如有明显触痛或其他异常发现，需进行经直肠超声检查。
（5）其他检查：射精功能障碍可进行神经反射检查，具体参阅《早泄诊断与治疗指南》。
3.辅助检查
（1）常规项目
1）精液分析：包括分析精子和精浆特征与参数，结果会受许多因素干扰，只能提供判断男性生育力的可能性。仅通过一份精液标本的评估无法确定一位男性精液质量的特征。进行2～3次精液分析有助于获取基线数据[19]。
世界卫生组织2010年公布了《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第5版，2010年）[20]标准化程序进行精液分析和质量控制（表1-1）。无精子症精液分析应特别慎重，至少要进行3次以上严格的精液采集和分析以确诊[21]。如精液分析报告提示圆形细胞增多、白细胞增多等均需进一步检测（表1-2）。
表1-1精液特性的参考值下限（第5百分位数，95%可信区间）(根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第5版)
表1-2 各种精液状态的诊断名称
*应该总是优先考虑精子总数，因为精子总数优于精子浓度
由于缺乏国人精液参数的正常参考值范围，《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第5版的相关推荐参考值在一定范围内尚有争议，总体而言不少地方存在第4版[22]与第5版同时并存的局面。尽管如此，第5版提出的有关精液分析质量控制的概念、方法值得推荐和参照执行（表1-3）。
表1-3 精液分析参考值范围
（根据《WHO人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》第4版）
注：由于缺乏国人精液参数的正常参考值范围，临床上建议仍沿用WHO第4版参考值标准（1999年）
2）生殖系统超声：根据患者体检及精液分析情况，考虑合并隐睾、精索静脉曲张、肿瘤、鞘膜积液、输精管道梗阻等情况时，可进行超声检测，包括阴囊超声及经直肠超声。阴囊超声主要检测双侧睾丸、附睾、精索静脉及近端输精管。通过测量睾丸上下径、左右径、前后径，并使用公式校正后计算睾丸容积（容积=睾丸上下径×左右径×前后径×0.7）。如发现无精子症患者有双侧附睾细网状改
变，考虑存在附睾或输精管的梗阻[23]。对于精索静脉曲张，可得到明确诊断。
经直肠超声主要检测前列腺、精囊、输精管和射精管。可发现的一系列表现包括，射精管囊肿、射精管扩张（宽度大于2mm）、射精管结石或钙化、精囊扩张（前后径大于15mm）以及精囊发育不良或不发育（前后径小于7mm）、输精管发育不全和前列腺钙化灶/不均质等。
（2）推荐项目：除了常规项目，还可选择下列有关检查：
1）抗精子抗体（AsAb）检测：大量研究资料表明10%～30%的不育患者血清或精浆中可检测到AsAb[24]。具体的检测方法参见《男科实验室检查手册》。
2）性激素检测：性激素检测主要针对可疑生精功能受损、性腺功能低下及性功能（性欲）异常的患者进行。
3）外周血染色体核型等遗传学检测：对于有家族史、怀疑有染色体异常（如Klinefelter’s 综合征）或精液分析异常（特别是严重少、弱、畸精子症）患者，可进行染色体核型分析等遗传学检测。对严重少弱精子症及无精子症患者建议同时进行Y染色体微缺失检测。
4）支原体、衣原体检测：已有较多研究[25,26]支持支原体、衣原体感染是导致精子浓度、活力及形态异常的原因之一。对精液参数异常患者，尤其是精液白细胞增多、合并尿道分泌物的患者应进行支原体和衣原体检测。
5）精子存活率检测：主要用于反映活精子所占比例，可用染色排除法或低渗肿胀实验来鉴定。
6）射精后尿离心检测：主要针对无精液症或精液量少者，根据射精后尿离心检测是否找到精子可辅助诊断逆行射精或部分逆行射精。
7）精子-宫颈黏液体内试验：即性交后试验，其目的是测定宫颈黏液中的活动精子数目，以及评估性交几小时后精子的存活状态。同时也可以用于评估男性或配偶AsAb阳性的意义[27]。特别当男方手淫取精困难，无法进行精液常规检查时，可以通过性交后试验来了解精液的状况。性交后9～14小时子宫颈内黏液中存在任何快速前向运动精子，可以排除宫颈因素以及男方或女方的精子自身免疫因素导致不育的可能。当观察到非前向运动精子显示颤动现象，提示宫颈黏液中或者精子表面可能存在AsAb。但也有观点认为，性交后试验缺乏临床意义[28]。
8）精子-宫颈黏液体外试验：可应用几项体外穿透试验来详细评估精子-宫
颈黏液相互作用。通常在性交后试验为阴性结果后才进行，并且使用供者精液和供者宫颈黏液作为对照，进行交叉试验可以提供更多的信息。
9）精子处理技术：根据每份精液的具体情况选择上游法或密度梯度法。
10）诊断性睾丸/附睾取精术：无精子症患者因诊断和治疗需要，可考虑实施诊断性睾丸/附睾取精术。常用的几种手术方法：
开放手术活检：剪切下的睾丸组织，放入Bouin氏液中而不能使用甲醛。应同时做涂片细胞学检查以了解精子存在情况。
经皮睾丸穿刺活检术：比睾丸开放活检更为简便，但获取的标本量少，可能无法进行病理组织学检查。
睾丸细针精子抽吸术（testicular sperm aspiration，TESA）：有研究[29]认为使用睾丸细针抽吸术损伤小，且可以进行多点抽吸，而另一些研究[30]则认为该技术不像开放活检那样得到有效的病理诊断。
其他方法包括，经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperpaspiration, PESA）、显微外科附睾精子抽吸术（microscopic epididymal sperpaspiration, MESA）、显微外科睾丸切开取精术。
任何一种手术方法获得的精子可考虑超低温冷冻保存以备ICSI使用。
睾丸活检病理结果推荐使用Johnsen评分法见表1-4[31]。
表1-4 睾丸活检病理结果推荐使用Johnsen评分法
11）其他：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺素等血液检查有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变，尤其在无法解释的PRL水平持续增高或者促性腺激素不足病例中更有必要，这些患者可能还需要进一步检查，如GnRH测定和其他垂体激素功能检查测定。以往为明确输精管道通畅性而进行的输精管精囊造影，现认为其操作本身及造影剂可能会导致输精管道的进一步梗阻，已不再使用。
（3）可选择项目
1）阴囊红外线温度测定法：亚临床型或I度精索静脉曲张等患者，可进行该检测。
2）输精管探查术：为了鉴别梗阻性无精子症或睾丸生精功能障碍无精子症，明确梗阻部位、范围及梗阻原因，可选择输精管探查术。该操作必须在同时准备进行输精管道再通手术的情况下实施。
3）活性氧（reactive oxygen species, ROS）检测：ROS的检测对于预测精子是否会因氧自由基的攻击而受损伤有着重要的意义[32]。
另外，人卵透明带结合试验、顶体反应、CASA检测精子形态等试验尚处于探索阶段，主要用于科研，可供临床选用。
（二）诊断分类
男性不育症可简要分为4大类16小类：
1.性交和／或射精功能障碍
2.精子和精浆检测异常与否
（1）不明原因性不育；
（2）单纯精浆异常；
（3）男性免疫性不育。
3.病因明确
（1）医源性因素；
（2）全身性因素；
（3）先天性异常；
（4）获得性睾丸损伤；
（5）精索静脉曲张；
（6）附属性腺感染性不育；
（7）内分泌原因。
4.其他病因
（1）特发性少精子症；
（2）特发性弱精子症；
（3）特发性畸形精子症；
（4）梗阻性无精子症；
（5）特发性无精子症。
分别叙述如下：
1.性交和/或射精功能障碍勃起功能障碍请参阅《阴茎勃起功能障碍诊断与治疗指南》；射精功能障碍引起的不育包括不射精、逆行射精和严重早泄请参阅《早泄诊断与治疗指南》。
2.精子和精浆检测异常与否
（1）不明原因性不育：指病史、体检以及精子和精浆检测都无异常发现的男性不育患者。
（2）单纯性精浆异常：指患者精液分析的精子检测指标正常，但精浆检测有异常发现。
（3）男性免疫性不育：大量研究资料表明10%～30%的不育不孕者血清或精浆中可检到AsAb，但血清AsAb是否有临床意义还存在争议[24, 27,28]。
3.病因明确的男性不育症这些诊断首先要求患者必须有正常的勃起和射
精能力，精浆检测正常，但精子指标有异常。根据病史、生殖腺毒素接触史、体检和辅助检查可以得出明确原因。
（1）医源性因素：由于用药、放疗或者手术因素（如某些手术可能导致逆行射精或不射精、损伤输精管造成部分或完全性输精管梗阻）导致的男性不育。
（2）全身性原因：消耗性疾病和生殖腺毒素接触导致精子质量异常、生育力降低。
（3）先天性异常：由于睾丸下降不全、先天性输精管缺如或其他先天生殖管道发育异常、染色体核型异常等遗传性病因导致的精子质量异常乃至无精子
症。
（4）获得性睾丸损伤：腮腺炎、梅毒、结核引发睾丸炎导致精子质量下降乃至无精子症。睾丸外伤、睾丸肿瘤也会降低男性生育力。
（5）精索静脉曲张：由于精索静脉扩张、扭曲、瓣膜功能障碍，导致静脉血液回流障碍，影响睾丸功能，出现精液参数和精子功能异常引起男性不育。
（6）附属性腺感染性不育：是导致男性不育的可能原因之一，但并非绝对会导致生育力降低或不育。关于前列腺炎与不育的关系仍存在争议。
（7）内分泌原因：下丘脑-垂体-性腺轴系任何一个环节的异常均可导致睾酮水平降低即性腺功能低下，引起精液异常而降低生育力，有的会出现性功能障碍而导致男性不育。性腺功能低下主要包括：继发性性腺功能低下和原发性性腺功能低下。具体见表1-5。
表1－5 男性性腺功能低下类型
4.其他病因
（1）特发性少-弱-畸形精子症：仅有精液分析异常而没有上述各种异常，临床可诊断为特发性少精子症、特发性弱精子症或特发性畸形精子症。有的同时具备以上三个诊断的两个或三个。
（2）梗阻性无精子症：指由于双侧输精管道梗阻导致精液中未见精子和生精细胞。
（3）特发性无精子症：临床上均表现为非梗阻性无精子症，其病因不明，诊断往往依靠排除法。
（三）诊断程序
根据患者的病史、生殖腺毒素接触情况、体格检查以及辅助检查结果等，明确发病部位（睾丸前、睾丸性或睾丸后不育），按照诊断流程可以得出初步诊断（详见附录1、附录2）。
（四）诊断注意事项
(1)男性不育的治疗成功与否，只能间接通过配偶临床妊娠来评估。故其诊断治疗方案的选择，要遵照循证医学原则，参考女性年龄与生育力状况。
(2)按照精液参数对男性不育症的分类，如分为无精子症、少弱精子症或畸形精子症，这只是对精液参数的基本评估，不能据此对男性不育做出病因诊断。
(3)对男性不育症要分类诊断，对因处理。
(4)如果精液分析结果异常，则需结合病史进一步分析原因。在精液物理参
数异常时，尤其要重视询问患者标本采集时的情况，是否有部分精液遗漏，禁欲天数，运送情况等。如精液量少，pH值低于7.0，需考虑射精不完全、射精管梗阻、部分逆行射精等情况，如精液中未查及精子，还要排除先天性双侧输精管缺如等。
（五）男性生育状况评估
(1)近90%的夫妇在12个月内可自然受孕。曾认为12个月经周期或1年未避孕的性生活之后，或35岁以上妇女在6个月经周期或6个月未避孕的性生活之后仍未怀孕才考虑进行男性不育症的评估[33]。现在观点认为男性生育状况评估随时可以进行，主要取决于夫妇对生育的要求，尤其对有家族原因或怀疑夫妇任何一方有异常时，无需尝试自然怀孕1年以上即可以接受评估[34]。
(2)男性生育状况的评估应该包括基本项目及特殊项目，前者主要用于一般筛查，包括病史、体检、精液分析；后者主要用于确诊和疾病分类，根据基本项目的检测结果及患者的不同要求，包括生殖系统超声、内分泌激素检测、精浆检测、染色体检测及睾丸取精术等。
(3)由于男性生育状况的波动变化性，评估也应有时效性和空间性。不同实验室、不同时间、治疗的不同阶段都可能影响评估结果。因此，建议男性生育状况的准确评估应该是在没有治疗干预（尤其是药物治疗）的前提下，由具备合格质控系统和资质的单一实验室在3～6个月内进行，并进行严密随访。
(4)对初次就诊的患者，如果精液分析检测结果正常，排除患者夫妇的性生活异常，完成女方生育能力评价后，考虑到精液参数波动性，一次检测可能存在偏差，可继续尝试怀孕2个月，2个月后再进行一次精液常规分析。
(5)如近期有感染、发热、劳累者，考虑身体状况导致的精液质量异常，需在身体状态恢复后再次复查。发热达39℃以上者，对睾丸生精功能影响较大，建议2个月后复查精液。
(6)精液分析参考值范围的准确定义是获得生育所必需的最低水平，因此根据精液分析结果可初步了解男性的生育力状况。如检测结果低于参考值水平，提示有不育可能；高于参考值水平，则提示具有生育能力。但一些不育患者的检测结果可高于最低值，而有些已生育者的检测结果可却低于最低值。
四、男性不育症治疗
（一）一般治疗
1.不育夫妇双方共同治疗不育症是诸多病因作用的结果，生育力与夫妇双方有关。因此，治疗时要特别注意夫妇共同治疗。即使是不射精症、无精子症等不做治疗不能获得生育的绝对不育男性，在治疗前也应对女方的生育力进行评估。
2.宣传教育男性不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关，而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等。因此，治疗时要进行生殖健康知识教育。为预防男性不育还应着重注意以下几点：
（1）预防性传播性疾病；
（2）睾丸下降不完全者，应在2岁以前作出相应处理；
（3）安全的环境，避免接触对睾丸有害的因子及化学物品。
（二）内科治疗
明确男性不育的诊断后，在选择内科治疗或外科治疗之前必须对女方做详细生育力评估。
内科治疗包括预防性治疗和药物治疗，后者可分为特异性治疗、半特异性治疗和非特异性治疗三类。
1.预防性治疗
（1）感染性不育的预防：男性感染性不育的机制尚未阐明，但研究表明，大肠杆菌感染的前列腺炎，生殖系统支原体、衣原体感染，对精子活力有明显损害[35]。
感染性不育的预防原则为：
1)避免婚外性接触；
2)有泌尿生殖系统感染症状者应进一步进行支原体和衣原体检测；
3)夫妇双方有一方存在衣原体、支原体感染者，应特别注意预防交叉感染。
除进行治疗外，在性生活时需使用安全套，直至夫妇双方均消除感染。（2）使用化疗药物致睾丸生精功能障碍的预防：睾丸肿瘤和霍奇金淋巴瘤等疾病采用的化疗可引起睾丸损害，使睾丸生精功能发生障碍。对于必须接受化
男性不育症（少、弱精子症）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《人类精液及精子－宫颈粘液相互作用实验室检验手册·第四版》（世界卫生组织，人民卫生出版社，2001年）及《新世纪（第2版）全国高等中医药院校规划教材·中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）进行诊断。 主要症状：婚后1年以上未育或曾经生育现1年以上未育，精子数量少和/或精子活力、活动率低下。 次要症状：腰膝酸软，头晕耳鸣；口苦心烦，阴囊潮湿；小腹或会阴部坠胀、疼痛；神疲乏力，面色萎黄，形寒肢冷；五心烦热、潮热盗汗。舌质红，苔黄腻，脉滑数；舌质暗，有瘀点，脉涩；舌淡苔白，脉沉迟无力，舌红少津，少苔或无苔，脉细数；舌淡苔白，脉细弱。 具备主症，或主症加1～2次症即可确诊。 2.西医诊断标准 参照世界卫生组织第4版《人类精液及精子－宫颈粘液相互作用实验室检验手册》（世界卫生组织，人民卫生出版社，2001年）及《男科疾病诊断与治疗指南（手册）》（中华医学会男科学分会，2012年）进行诊断。 （1）男性不育症：育龄夫妇同居1年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而导致女方未孕育；或曾孕育而后1年以上未能孕育者，称为男性不育症。前一种情况称为原发性不育，后者称继发性不育。 （2）少精子症：射精后60分钟内，室温下，精子浓度＜20×106/ml。 （3）弱精子症：射精后60分钟内，室温下，A级精子＜25％和A级＋B级精子＜50％，或精子活动率（A级+B级+C级）＜60％。 （4）少弱精子症：同时符合（2）、（3）项。 （5）排除： ①免疫性不育症（MAR阳性）者。 ②无精子症患者。 ③严重畸形精子症患者（畸形率＞96%）。 ④精浆异常（精液量＜2ml或精液量＞6ml；无精子症；PH值＜7.2或PH
中华医学会男科疾病诊治指南系列男性不育症诊疗指南 2013年9月
编写组成员 黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院（组长）夏术阶上海交通大学附属第一人民医院 陈斌上海交通大学医学院附属仁济医院 匡延平上海交通大学医学院附属第九人民医院 戚广崇上海中医药大学附属岳阳医院 王翔复旦大学附属华山医院 平萍上海交通大学医学院附属仁济医院 滕晓明同济大学附属上海第一妇婴保健院 李铮上海交通大学医学院附属仁济医院 编辑秘书 陈向锋上海交通大学医学院附属仁济医院 王鸿祥上海交通大学医学院附属仁济医院 胡凯上海交通大学医学院附属仁济医院
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素 二、男性不育症病因 三、男性不育症诊断 四、男性不育症治疗 五、无精子症诊断与治疗 附录1 男性不育症诊疗策略流程图1 附录2 男性不育症诊疗策略流程图2 附录3 无精子症诊疗策略流程图 3
一、男性不育症定义、流行病学及预后因素 （一）男性不育症定义 世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果[1]。 （二）男性不育症流行病学 据WHO调查，15%育龄夫妇存在不育问题，而发展中国家某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%[2, 3]。有研究认为，在过去的20多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年 2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%[4]。有报道显示我国男性的精液整体质量正以每年1%的速度下降[5]。但男性精液质量逐年下降的说法尚有争议，有研究显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大[6]。 （三）男性不育症影响因素 1.不育持续时间正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%～25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%[7]。 2.原发性还是继发性不育原发性男性不育症多为生精功能减退或障碍，也可以是先天性发育异常所致。继发性男性不育症多由后天因素所致，包括医源性损伤、生殖系统感染等。通常情况下，可通过治疗恢复生育力或通过辅助生殖技术获得自身后代。 3.精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示生育力减退。精液参数中与生育力关系最密切的是精子总数与活力，而精子形态学检测对预测体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的成功率有重要参考价值。 4.女方年龄和生育能力女方在35岁的生育力为25岁的50%，至38岁下降到25%，超过40岁可进一步下降到5%以下。尽管各项辅助生殖技术不断进步和优化，女性年龄依然是影响怀孕成功率最为主要的因素之一。 二、男性不育症病因
男性少弱精子症就诊指南(转载) 少弱精子症是男性不育最常见的原因之一，治疗起来，也是难题多多。首先，我们要明白什么是少弱精子症？所谓少弱精子症，是指精子密度和活动力都低于正常值的不育症。那么，密度的正常值是多少呢？世界卫生组织的精液标准中指出，男性每次射精的精子密度不小于2000万/毫升，若低于2000万/毫升则称为少精子症。而精子的活动力分为a、b、c、d四级，a、b级是前向运动的精子，需大于50%，若a+b级精子少于50%，则称为弱精子症。 明白了什么是少弱精子症，接下来，我们来了解一下出现这种症状的原因。 导致男性少弱精子症的原因有以下几个方面： 1、生殖道感染——附属生殖腺的慢性感染，即附睾、精囊、前列腺等的炎症引起精浆变异，影响精子活动和存活，并可影响精液中的各种化验指标。 2、内分泌异常——男性正常生精功能依赖于下丘脑-垂体-性腺轴功能的正常，其中任何一环节障碍，都会影响生精功能，其它如甲状腺、肾上腺疾病也会影响生殖腺功能而致少精子症。 3、精索静脉曲张——精索静脉曲张时，由于静脉回流不畅造成阴囊内温度过高和睾丸组织缺氧，血管活性物质增加，从而影响睾丸生精功能，引起精子活动力降低可使精子活力降低。 4、染色体异常——染色体畸变对精子密度、活动率及形态均有严重影响。 5、自身免疫——生殖免疫学研究发现，男性自身免疫可影响生育能力，抗精子抗体使精子凝集或制动，降低精子活动力，同时，还可影响精子的产生和运送。 6、阴囊温度过高，放射损伤，化学毒品及药物影响均可造成少精子症。 7、隐睾——隐睾是影响精液质量重要原因之一。单侧隐睾约60%病人不育，因此若精子密度低，又有隐睾存在，必须及早治疗。 8、睾丸发育受阻，睾丸生精上皮不完全成熟或受损变薄，致使精子质量差，活力减弱。 在生活中，有着许多影响精子质量的因素，具体有： 1、食品包装和化妆品 据德国研究协会日的新闻公报说，过去几十年间，全球男性精子数量的减少可能与一种叫做邻苯二甲酸酯的化学物质有关。 邻苯二甲酸酯是一类能起到软化作用的化学品。它被普遍应用于玩具、食品包装、乙烯地板、壁纸、清洁剂、润滑油、指甲油、头发喷雾剂、香皂和洗发液等数百种产品中。研究表明，邻苯二甲酸酯可干扰内分泌，使男性精子数量减少、运动能力低下、形态异常，严重的还会导致睾丸癌，是造成男性生殖问题的"罪
传统中医何有中针灸辩证治疗不孕不育经验谈 何有中医师是传统中医流派中金针门的第十二代掌门，行医30余年，尤为擅长针灸治疗男女不孕不育证，对男女不孕不育证的针灸治疗有独到的认识体系和治疗思路，取穴以正奇相配尤善药王孙真人阿是选穴，其选穴常少于十个，用穴少而疗效宏，在临床上确有显著效果案例累累。现代男女不孕不育症由于生活规律及食物链的变化、工作高强度等有愈发增多的趋势，传统中医的调理方法对治疗不孕不育有独特的疗效和突出的特性，而传统中医针灸治疗不孕不育方法及应用的经验总结则较为少见。现将何有中医师治疗不孕不育经验及案例总结如下。 1、传统中医的基础理论及金针门的秘籍根源 1.1、源于《外经微言》和金针门《婴儿赋》的启发 传统中医理论源远流长，除了早期奠基中医基础理论的中医经典《黄帝内经》《难经》《伤寒论》等流传下来可继续发扬光大的经典，亦有《黄帝外经》等早已散失的经典名著，《黄帝外经》一书虽早已散失，但后世清代名医陈士铎托名黄帝传出一本《外经微言》。不论其考古文献是否是失传的《黄帝外经》，但就其理论和文意的论述来说，绝对是一本补充《黄帝内经》中医理论的一本不可或缺的经典。《外经微言》里，对不孕不育的治疗理论有多篇文章详细论述。如《回天生育篇》开篇论述“雷公问曰：人生子嗣，天命也，岂尽非人事乎？岐伯曰：天命居半，人事居半也……岐伯曰：天不可回，人事则可尽也”开篇则提出不孕不育是可以通过传统针灸及跷引方法治疗而解决的。而后通篇亦是对天人相应的论述及理论的詳解。虽然有很多医书有治疗不孕不育的方法，但是如此系统的理论论述则很少见。何有中医师通过长时间研读传统中医经典，及师传方法，结合自己多年的临床经验，总结出一系列诊断和治疗不孕不育的传统针灸方法。 1.2、天人合一，减针疏灸 针灸方法始终属于有刺激的治疗方式，只有减少穴位才能有效地减少病人的痛苦，而传统中医金针门的门训亦是“金针不过九”，这就需要临床医生选穴思路要清晰，调理明白从而达到减针疏灸，穴少效宏的效果，针灸长期发展以来，能流传并广为人知的均是这些穴少效宏的方法，如四总穴，马丹阳天星十二穴，孙真人鬼门十三针、回阳九针等等。李梃在《医学入门》中曾经概括：“周身三百六十穴统于手足六十六穴，六十六穴又统于八穴。”针灸在长期发展过程中各家各派出现了很多经验穴、奇穴，在子午流注的配合下亦可产生效果显著的作用，在这种天人相应的思路下，治疗调理病人，只要选取对症和对应时辰的穴位，就能起到穴少效宏、人天相应的效果。这种思路尤为适合治疗男女不孕不育。因不孕不育的产生总有千变万化的原因，但归根结底，就是生活方式和人天相应的问题。而子午流注并灵龟，飞腾八法配合奇穴正好可以通过人天互通关系，选取少量的穴位调体质，治疗疾病，解决问题，达到治疗男女不孕不育症的效果。 2、辩证论治 治疗不孕不育症，首要为辩证论治，《外经微言》《回天生育篇》中提出男女不孕不育分为男子九种原因和女子十种原因，“男子不能生子者，病有九，女子不能生子者，病有十也”“男子九病者，精寒也，精薄也，气馁也，痰盛也，精涩也，相火过旺也，精不能射也，气郁也，天厌也。女子十病者，胞胎寒也，脾胃冷也，带脉急也，肝气郁也，痰气盛也，相火旺也，肾水衰也，任督病也，膀胱气化不行也，气血虚而不能摄也。”不孕不育的成因千变万化，其中的规律总是有迹可寻。当医生把握好病因病机时，在进行辨证论治，所得到的疗效是十分可观的。都市之中，临床上最常见的是生活方式或是饮食不规律所引起的不孕不育，如因工作压力出现的气馁，过食肥甘厚腻所引起的痰盛，月经期肆意食用生冷瓜果，生活压力大所引起的肝气郁结。2.1.1、男子精寒
男性不育的中医药治疗研究 摘要：针对男性不育患者的中医药治疗，一般为中药汤剂水煎内服为主，主要 治疗肾功能，主要实施脾肾阳虚、益气壮阳；肾阴虚、滋阴补肾，肾阳虚、温补 肾阳。现对男性不育患者予以中医药治疗的效果作以下综述。 关键词：男性；不育；中医药治疗 男性不育症在医学界属于棘手问题，治疗效果不佳。现今社会发展迅速，男性生活压力、工作压力增加。精液、精子质量明显降低，不育症患者逐渐增加，不育症原因十分复杂，给 社会、个人造成较大的心理负担和经济压力[1]。男性不育症属于现今面临的主要问题。中医 业内人士在探索中，对男性不育症疾病认知逐渐提升，现对其中医药治疗的研究进展进行分析。 1.发病机制 中医学中男性不育症的认知已经有两千多年的历史，中医古籍中存在相关论述，针对男 性不育症病因病机的认识一般从肾开始论治，主要为肾精充盛使“天葵”成熟，男子主要表现 为精气溢泻[2]。如肾精衰少、肾气不足表现为“无子”。有关学者认为男性不育主要表现为因 男性精气不足而失去生育能力的一种病症，主要发病因素较复杂，一般为六淫侵袭、七情内伤、跌打损伤、脏腑虚弱、饮食不节、劳倦损精、房事过频等。因男性不育疾病与五脏六腑 存在一定关系，其肾组织具有重要地位，治疗主要以肾组织为主。有关学者指出，肾、肝两 脏的生理健康与男性生理健康存在直接关系，在男性不育症发育机制上存在一定影响。因此 临床主要以肝肾关系作为理论依据，将肝肾同治作为治疗男性不育症的基本原则，主要实施 补肾疏肝、平补肝肾等治疗[3]。有关学者指出，现今时代变化，人们生活起居方式逐渐改变，其社会生活环境均存在一定差异，“肾虚”属于男性不育疾病的主要病因。“肾虚夹湿热瘀毒” 属于中医主要发病机制，认为肾虚为治疗之本，湿热瘀毒为治疗之标。性激素低下、纵欲过 度会出现弱精症、少精症，均可归结于“肾虚”。生殖系统炎症、嗜食辛辣饮酒、前列腺炎均 可使精子活力降低，出现精液不液化、死精症等现象，均属于“湿热”。生殖系统慢性炎症、 输精管梗阻、精索静脉曲张均归结于“瘀”，而急性输精管炎症、性传播疾病、辐射等因素均 归结于“毒”，病症多为实多虚少，病症部位主要为脾、肝、肾等。 2.辨证治疗 2.1脾肾阳虚：患者存在时感疲乏、身体消瘦、懒言、四肢酸软无力，不时伴有少腹冷 痛情况。检查脉沉细缓、舌淡。精液量较少，精子不活跃，详细诊断病情，诊断为脾肾阳虚，主要采取益气壮阳的组方治疗。组方中包含：黄芪、山茱萸、山药、茯苓、白术、仙灵脾各15g，人参、补骨脂、五味子、仙茅、杜仲各12g，熟地20g、当归10g、鹿茸2g、甘草8g加水煎服，连续服用20剂。如症状明显好转，需继续服用2个疗程。各症状消失后，需在坚 持服用1疗程，检查各指标消失后，继续服用1疗程，各项检查结果均正常。 2.2肾阳虚：患者存在头晕、腰膝酸软、怕冷等情况，下半身十分严重，少腹拘急，时 而存在早泄、阳痿情况。检查结果显示：苔白、舌淡、脉沉迟无力等。精液检查，精子存活 率在25%左右。属于肾阳虚、主要采取温补肾阳组方治疗。组方包含：肉桂6g、黄狗肾、仙茅、枸杞子各12g，制附片10g（先煎半小时）、茯苓、山药各15g，阳起石20g、羊睾丸1 副加水煎煮，一疗程为30剂。如症状明显好转，需继续服用2个疗程。各症状消失后，需 再坚持服用1疗程，检查各指标消失后，继续服用1疗程，各项检查结果均正常。
中医辩证治疗男性不育症 王贺毅 在不育夫妇中，大约有40％是由男方原因造成的或与男方有关，男性因素应结合病史、体格检查、精液分析和激素水平等来系统综合地进行评估，随着分子生物学、分子遗传学和辅助生殖技术的发展，男性不育症的病因诊断和治疗已取得很大进展，以卵泡浆内精子注射(ICSI)技术为代表的辅助生殖技术(ART)改变了男性不育的治疗状况。然而现代生殖技术并不可以克服所有因素，虽然近期的技术进步已经提高了某些传统治疗方法的有效率，但对全面的预后效果仍然有限。中医药在我国仍然是治疗男性不育的主要手段之一。如何科学评价中医药在男性不育症的地位与作用是值得研究的课题。 1 精子发生的调控及中医学的认识 在世界范围内，约达20％的夫妇不育，而由女方原因引起者约占40％～50％，有男方原因引起者约占25％～40％，由夫妇双方共同引起者占10％～15％。环境污染、性病蔓延、吸毒、酗酒、过度吸烟等生物、物理和化学因素造成男性生殖器官睾丸损害，生精功能障碍是导致男性不育的最常见原因。 对中医肾本质的研究证实了中医的肾有类似下丘脑一垂体一性腺轴的作用。沈自尹教授曾对“肾阳虚”的本质进行了系统的研究，认为肾阳虚证不仅可引起下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴(HPA)功能紊乱，而且对于不同靶腺轴(如下丘脑一垂体一甲状腺轴／胸腺轴／性腺轴)的不同环节，均可引起不同程度的功能紊乱和退行性病变。肾虚是男性不育的主要病理机制，肾气的盛衰体现了机体主要内分泌功能的状态及体质的状况，是主导生育能力的核心因素。 历代医家都强调肾精在男性生育中的重要作用，认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。肾为天癸之源，天癸是促进生殖机能成熟的一种物质，能促使“任脉通、太冲脉盛”、调节精液的生成及排泄，从而使机体具有生殖能力。《素问·上古天真论》所说：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八……天癸竭，精少，肾脏衰……。”肾是先天之本，是发育生殖之源。治疗由少精症、精子活力低下症所致的男性不育症以补肾填精为要旨。补肾是中医治疗男性不育的一个重要方法，它不仅用于肾虚一证，即使在各种不同病因的治疗过程中也往往不同程度地被运用。由于肾有阴阳之分，肾阴、肾阳偏胜的病理性质及其程度的不同，补肾又有温阳、滋阴、降火、活血等不同的具体治法。补肾中药在调整下丘脑一垂体一性腺轴的功能以及内分泌的异常，改善精子的质量，调节免疫机能等方面对男性助育取得显著功
2015 ASRM：女性不孕诊断和评估指南 不孕不育分为不孕症和不育症。育龄夫妇双方同居一年以上，有正常性生活，没有采用任何避孕措施的情况下，未能成功怀孕者称不孕症。虽能受孕但因种种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿的称为不育症。随着年龄的增加，40 岁以后女性生育能力降低，因此尽早评估是十分必要的。 本文是2015 年ASRM 委员会发布的女性不孕症诊断和评估的指南。我们建议35 岁以上半年内自然受孕失败的女性进行不孕症诊断和评估，需要评估的情况包括以下方面（但不仅限于以下）： 1. 月经过少或月经不调病史； 2. 有已知的或疑似的子宫、输卵管、腹膜病变或者子宫内膜异位III-IV 期； 3. 有已知的或疑似的配偶生育能力低下； 不孕不育的评估，应在夫妻双方同时进行。女性若有妊娠意愿，可考虑进行人工授精。 病史和体格检查 诊断应综合评估患者的药物使用史、生育史和家族史，再进行彻底的体格检查。相关病史应包括以下内容： 1. 不孕的时间，之前的评估和治疗方法； 2. 月经史（月经初潮年龄、周期特点、存在的不适、痛经程度）； 3. 妊娠史（妊娠次数、妊娠结局、活产率和相关的并发症）； 4. 曾用的避孕方法； 5. 性生活频率和性功能障碍； 6. 手术史（手术过程、适应症和结局）、是否住院治疗、严重的疾病或损伤、盆腔炎症性疾病或接触性传染史； 7. 甲状腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、性交痛； 8. 异常宫颈以及后续治疗； 9. 曾用药物和过敏史； 10. 家族史：出生缺陷、发育延迟、绝经提前或不孕不育； 11. 职业暴露于已知的环境危害； 12. 吸烟、饮酒或使用毒品。 患者的体格检查应记录以下指标： 1. 体重、身体质量指数（BMI）、血压、脉搏； 2. 甲状腺肿大、结节，是否有压痛； 3. 乳腺分泌物的特征； 4. 雄激素分泌过多现象； 5. 阴道或宫颈分泌物； 6. 盆腔或腹部压痛、器官肿大或存在肿块； 7. 子宫的大小、形状、位置和移动性； 8. 附件肿块或压痛； 9. 直肠子宫陷窝肿块、压痛和结节。
男性不育诊疗指南 [概述] 一、男性不育的定义 世界卫生组织（WHO）规定，夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。 二、病因 根据疾病和因素干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节（表1）。 表 1 男子不育按生殖环节的病因分类 睾丸前病因睾丸性病因睾丸后病因 一、下丘脑病变 Kallmann氏综合症 选择性LH缺陷症 选择性FSH缺陷症 先天性低促性腺激素综 合症 二、垂体病变 垂体功能不全 高催乳素血症 三、外源性或内源性激素水 平异常 雌激素/雄激素过多 糖皮质激素过多 甲状腺机能亢进或减退一、先天性异常 Klinefelter氏综合症 Y染色体缺陷 纤毛不动综合症 隐睾 二、感染性（睾丸炎） 三、理化因素及环境因素、发 热、化疗、放疗、药物、 饮食 四、全身性疾病 五、损伤、手术 六、血管因素、精索静脉曲 张、睾丸扭转 七、免疫性 八、特发性不育 一、勃起功能和射精功能障碍 二、精子运输障碍 1、输精管、附睾、精囊发育 异常 2、尿道上裂、尿道下裂 3、后天性输精管道损伤、 炎症 三、附性腺疾病 前列腺炎 四、精子活动力或功能障碍 五、免疫性 六、附睾疾病 七、特发性 三、诊断分类 根据WHO男性不育诊断程序表，男性不育病因诊断可分为16类： 1、性功能障碍：包括勃起功能障碍和射精功能障碍及性频率太少或性交时应用润滑剂等其它性问题造成不育。 2、性功能正常，根据精子和精浆检查异常来确定诊断者： （1）男性免疫性不育 （2）不明原因不育 （3）单纯精浆异常 3、具有肯定病因而使精液质量异常的男性不育病因分类 （1）医源性因素 （2）全身性原因 （3）先天性异常 （4）后天性睾丸损害 （5）精索静脉曲张 （6）男性附属性腺感染不育 （7）内分泌原因 4、其它：表现为精液质量异常，但没有肯定病因的男性不育。 （1）特发性少精子症 （2）特发性弱精子症 （3）特发性畸形精子症 （4）梗阻性无精子症 （5）特发性无精子症
中医治疗不孕症 生育率在近年来成为一个新的社会问题;许多人是因为经济考虑不婚不想生，但是高龄想生却不孕的比率也在增加当中。 国际对于不孕症定义是：「没有避孕且至少有一年性生活而没有怀孕」，其原因男性及女性的比例各占40%，不明原因占20%，就比例而言，大约七对中有一对，也就是每一百对已婚夫妻有10~15对会遭遇不孕症。 怀孕之中医观点 中医的古籍《素问》提到：「女子七岁，肾气盛…二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。」「天癸」源自先天肾气，由后天脾胃调养，是促使女性发育的一种物质，因此必须要有充足的肾气，方能有正常的月事与良好的生殖能力。 父母的精血实际上是怀孕的根本，怀孕必须建立在「阳经溢泻而不竭，阴血时下而不愆」的基础上，指的就是男子之精需源源不断，女子月经须按时而下；而《易经》提到：「男女胥悦，阴阳交通」，则是指情绪需要放松且愉悦；这些条件同时满足，阴阳交媾，精血和凝而能顺利受孕。 病因病机 先天性之生理缺陷：如子宫颈狭窄、子宫先天畸型等，均会妨碍生殖能力。 后天性的致病因素： 外因：妇科感染造成湿热瘀阻、手术伤害、药物等等。 内因：1.七情：包括「喜、怒、忧、思、悲、恐、惊」，均可引起情志变化，造成功能失调，引发不孕。如求子心切，情志不舒则肝气郁结；又如职场
情绪紧张，压力过大，失眠多梦，心烦易怒，也是造成现代不孕症增加 的主因之一。 2.内伤劳损，造成气血不足、肾虚; 饮食不节，可致脾胃虚损、痰湿内生 而阻碍气机；高龄则卵巢功能退化，中医则属肾虚精亏。 3.子宫内膜异位症患者可能会因为发炎、沾黏而不孕，此则属中医瘀或挟 湿挟热的范畴。 不孕症辨证论治 不孕症的治疗必须要先到西医检查是否有器质性的病变；而辨证论治是中医的特色治疗之一，根据证型对应方剂加减治疗。 肝郁气滞—逍遥散。 瘀血阻滞—血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤。 痰浊内停—苍附导痰汤。 湿热内蕴—知柏地黄丸。 宫寒不孕—温经汤。 肾阳不足—右归丸。 肾阴亏虚—养精种玉汤、左归丸、二至丸。 血虚不孕—四物汤。若气血不足则可使用圣愈汤、归脾汤等。 男子的治疗：男子不孕多为气虚型或肾精亏损型。依证型选用补中益气汤、五子衍宗丸、八味地黄丸、左右归饮加减治之，增加精虫数目与精子活动力。 女子的治疗：女子不孕首重调经，结合中西医生理观点，以月经周期疗法配合基础体温表，正确的使用各种中药，疗效最显著。 经后期(月经周期第6～10天)：调补肾阴以促内膜生长为主。
男性不育的治疗现状 作者：范欣，孙欣慧，贾燕，何立东，尤思淼，杨晓晨，夏炎慧，王丽娜,刘薇 【摘要】 近年来中医和西医治疗男性不育症的研究都有了很大的进步，也取得了满意的疗效。我们总结了近年来关于男性不育治疗方面的研究，包括中医治疗，西医治疗和中西医结合治疗，这帮助我们更好的了解男性不育治疗的现状，以便我们进行进一步的探讨。 【关键词】男性不育中医治疗西医治疗中西结合治疗 据资料显示,近几年男性不育症不容乐观，特别是近些年，随着广大男性生活和心理压力的日益增大，男性的精子质量和数量也会受到了不同程度的影响，从而造成不育症患者的人数逐年增多。男性不育是一种多病因引发的疾病。世界卫生组织规定，夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，成为男性不育。近年来，男性不育发病率呈增高趋势，已占到整个不育夫妇比例的20%以上[1]。有流行病调查数据表明近半个世纪来男性精液中精子数和精子各项活动参数都呈明显的下降趋势[1]。 1.男性不育的中医治疗 1.1药物治疗 刘尧、于永红[2]用自制生精种子汤、液化汤并配合死精一号汤治疗临床48例男性不育患者，经过治疗精液达到正常者41例，其中怀孕者39例，无效7例，治疗的有效率为83.3%。郭东亮[3]采用自拟补肾益精汤治疗临床少精弱精患者，治愈22例，有效29例，无效9例，有效率达到85%。 1.2针灸治疗 针灸治疗男性不育症也是为临床常用的一种方法，针灸治疗常采用肾俞、关元、曲骨、冲门、三阴交、会阴、气海，中极、水道这几个穴位，治疗效果良好。王琼梅[4]利用针灸治疗精索静脉曲张致男性不育症32例，取关元、气海、中极、水道、血海、三阴交（气血亏虚型加足三里，肾精亏虚型加太溪、肾俞，肝郁气滞型加太冲、肝俞）这几个穴位进行治疗，经过两个疗程后治愈20例，显效10例，无效2例，有-效率达到93.8%。而传统的西医治疗以精索静脉高位结扎术和精索静脉转流术等手术治疗为主，效果仅为20%—55%。王岁珠，司继春[5]用针灸治疗男性不育症13例中，取肾俞穴、八髎穴、关元穴、曲骨穴、冲门穴、三阴交穴、会阴穴、气海穴进行针灸，其中治愈8例，好转3例，无效2例，总有效率达到84.6%，取得良好的治疗效果。 1.3针灸与药物联合治疗 龚新彪[6]用毫针针刺配合赞育丹治疗男性不育120例，治愈71例，显效25例，好转3例，无效21例，总有效率达到82.5%。石秀峰[7]将97例男性不育患者分为针
各种男科疾病的治疗方案 临床诊疗指南与临床路径 应用临床诊疗指南和临床路径指导临床医疗护理服务，在发达国家早已开始，这对于保证医疗服务流程标准化、病人得到同等质量的服务、降低医疗服务风险、有效的整合及协调医疗服务、高效利用资源、节约医疗费用有积极的意义。 男科现代检查 体格检查 一、全身检查 男科求诊的病人虽然主要是为与生殖系统有关的疾病和男性不育症而求诊，但是由于男性科疾病的病因复杂多样，所以为了获取足够的临床资料，也要重视全身的体格检查。对初诊病 人应测量身高、体重、血压、脉搏，检查体态、外形及男性第二性征的表现，注意毛发的分布 情况，如面部、腋下、会阴部和身躯的毛发生长情况。有无男性女性化或男性乳房发育的表现， 有无男性内分泌功能紊乱的体征等。全身检查时还应注意心血管、呼吸系统、消化系统和神经 系统有无异常的体征。 二、男性泌尿生殖系统检查： 泌尿生殖器官的检查，是男科体检的重点，一般应取站立体位开始检查。检查包括有无生殖器官畸形，睾丸的位置、硬度、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张和鞘膜积液等。 （一）阴茎的检查： 阴茎的大小有明显的个体差异，一般与性功能及生育能力没有明确的相关关系，某些人的阴茎外观虽然显得较小，但仍具有正常性功能及生育能力。因此，不要轻易对初看起来阴茎较 小就下“小阴茎”的诊断。汉族男性勃起时阴茎的长度（从耻骨到阴茎头）4.1~12cm，平均8cm， 直径（阴茎冠状沟下1cm处）为2.1~3cm，平均2.6cm。对阴茎的检查应注意有无尿道下裂、 尿道上裂、包茎、包皮过长、外伤疤痕等。包皮过长，特别是包茎，容易引起尿道外口针孔样 狭窄，可造成射精困难。尿道下裂、尿道上裂和膀胱外翻，由于阴茎弯曲不发育，尿道开口异 常，可造成性交困难和精液外漏。阴茎硬结症可影响阴茎勃起，或在性交时造成性交困难，甚 至勃起功能障碍。 （二）阴囊的检查 注意阴囊的大小、紧缩或松弛、有无异常肿块或积液、有无腹股沟斜疝、有无手术疤痕及结核或其他炎症后形成的窦道疤痕遗迹。 （三）睾丸的检查 应测量睾丸的大小、硬度和位置。睾丸的大小对男子生育力的估价有重要意义。睾丸的大小，可用睾丸体积测量模型比较法测量，以不同体积的睾丸模型与被测睾丸比较，确定睾丸的体积。 正常睾丸体积的参考范围为15~25ml，如睾丸的体积小于12ml，可认为睾丸的功能不佳。睾丸的 体积和精子密度的对数值及活动精子百分率之间有非常显著的正相关性。睾丸质地如较软，可提 示精子的产生可能不足，软而小的睾丸通常提示预后不良。 成年人隐睾症往往使睾丸曲细精管上皮细胞严重损伤，而且隐睾恶变的发病率较高。
治疗不孕不育经典中药方 (1) 先天归一汤：当归36克，白术、获多、生地、川芎各30克，人参、白芍、牛膝各24克，砂仁、香附、丹皮、制半夏各21克，陈皮18克，甘草12克，生姜3克。将上药和匀，分为10次剂，每日服1剂，水煎空腹服。月经本行服5剂，月经行后，再服5剂。占有调经育子的效用。对妇女因清志所伤，月经不调，切忌受孕者有效。(《医部全录》) (2)助孕育鳞方：在芬、仙灵脾、制黄精、耳生地各12克，川牛膝、石桶叶、炙甲片各9克，公丁香、桂校各2.5克。水煎，在经净后服7剂。占利于肾通络、调补冲任的效用。对不孕症、排卵功能非常或卵巢黄体功能不健者有效。(《中国中医专利大全》) (3) 促排卵汤：当归、赤芍、丹参、泽兰、红花、香附荒蔚子各10克。水煎服。占有活血化淤、行气通滞的效用。对继发性经闭、排卵不畅有效。(《中国中医专利大全》) (4) 嗣子汤：鹿衔草60克，茧丝子、白蒺藜、槟榔各15克，辛夷、高良姜、香附、当归各10克，细辛6克，水煎服，每日1剂。占有补肾益精、疏肝解郁、调理冲任、温暖胞宫的效用。对不孕症，子宫内膜增殖期不排卵者有效 (5)助孕汤：枸杞子10～15克,治疗不孕不育症经典中药方，覆盆子、茺蔚子、菟丝子、赤芍药、泽兰、香附、丹参各9～10克，紫石英15～30克，于月经周期第11天起初服，每日1剂，连服3～4剂。若肾阳虚加仙灵脾、仙茅、肾阴虚加鲁豆、白芍、女贞、旱莲草，阴虚火旺加知母、黄柏，痰湿加茯苓、半夏，寒湿加附子、苍术，气滞血淤加鸡血藤、归尾、桃仁。本方占有补肾暖胞宫、活血调冲任的效用。对女子不孕症，排卵功能非常切忌受孕者有效。(《福建中医学院学报》1992年第4期)。 (6) 石英毓麟汤：紫石英15～30克，川椒1.5克，川椒芎桂心各6克，川续断、川牛膝、仙灵脾、当归各12～15克，菟丝子、枸杞子、香附、赤白芍、丹皮各9克，水煎服。占有温肾养肝、调经助孕的效用。对肾虚不孕者有效。(《山东中医杂志》1987年第2期)。
2020年青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（完整版） 我国成人腹股沟疝的临床诊治主要遵循《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》（以下简称《指南》）［1］。与成人腹股沟疝不同，青年腹股沟疝病人（以下简称“青年病人”）有其特殊的流行病学特点和临床特殊性，主要表现在：（1）青年病人的年龄定义存在混淆，尚无公认的适用于青年病人的年龄标准。（2）青年病人的年龄跨度和个体差异较大，同一手术治疗方案无法兼顾不同年龄段青年病人存在的临床问题。（3）青年病人具有特殊的病理生理学特点，青少年期的青年病人在发病机制上与儿童疝相似，不能简单地按照儿童疝或成人疝的治疗方式处理［2-3］。（4）青年病人的活动度大、活动性强，术后预期生存期长，须充分考虑治疗方式可能带来的远期效应，如是否需要使用植入物等问题。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关专家，在遵循《指南》的前提下，详细讨论了青年腹股沟疝临床诊治中经常面临的问题，并结合专家经验制定本共识，供临床医师参考。 1 青年的定义及年龄分层 不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。 由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织（WHO）将中年的定义限定为45~59周岁，由于WHO的年龄分层标
准应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁［4］。 不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方案的选择也各不相同。因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。15~18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变，而且我国未满18周岁被定义为未成年人，故建议将15~18周岁划分为青年病人的第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。由于肌纤维的发育在24岁左右达到高峰，>18~24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善增长期［5-6］。因此，将>18~24周岁划分为青年病人的第2个年龄阶段，称为“青年期青年”。>24~44周岁青年病人则被划分为第3个年龄阶段，称为“成人期青年”，这一年龄段的青年病人各系统的发育与成人相同，诊治遵循《指南》。本共识主要讨论青少年期和青年期男性病人以及所有年龄段的青年女性病人。 推荐意见1：青年病人年龄范围界定为15~44周岁。 推荐意见2：建议将青年病人年龄分层设定为青少年期（15~18周岁）、青年期（>18~24周岁）、成人期（>24~44周岁）。其中成人期青年男性病人诊治参照《指南》推荐意见执行。 2 诊断和术前检查 青年病人有其特殊之处，本共识在《指南》的基础上，重点围绕青年病人术前检查与生殖功能评价方面进行论述。
男性不育诊治指南 第一节男性不育的定义、流行病学及预后因素 一、男性不育的定义 世界卫生组织（WHO）规定，夫妇不采用任何避孕措施生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。 二、男性不育的流行病学 据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男妇双方原因各占50%。过去20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。我国人口和计划生育委员会科学技术研究所对1981年~1996年间公开发表的，来源于北京、上海、天津等39个市、县、256份文献共11726人的精子分析数据进行研究后发现，我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达40%以上。 三、男性不育的预后因素 影响不育的主要预后因素有： 1、不育持续时间：当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀 孕率仅约1.5%。 2、是原发还是继发不育：在一方生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机 会主要取决于将有绝对或相对不育的一方治愈。 3、精液分析的结果：精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示存 在生育能力的减退，精液参数中与生育力关系最密切的是精子数目与活力，
而精子的形态学检查对预测体外受精—胚胎移植（IVF-ET, In vitro fertilization-Embryo transfer）的成功率有重要参考价值。活动精子总数大于等于4千万多数可以通过双方的性交怀孕；5百万到4千万可以考虑采取IUI怀孕；大于零、小于5百万者应争取采用IVF-ET和卵胞浆内单精子显微注射（ICSI，Intra cytoplasmic sperm injection）怀孕。 4、妇方的年龄和生育能力：妇性在35岁时的生育力仅约25岁时的50%，在38 岁时下降到25%，而超过40岁时可能进一步下除到5%以下。在辅助生殖中，女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。 第二节男性不育的病因 男性不育症状是很多疾病或因素造成的结果，通常根据疾病和因素干扰或影响生针环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节，但是仍有高达60~75%的患者找不到原因（临床称为特发性男性不育）。 一：睾丸前因素 睾丸前因素：男子不育的内分泌性病因，该类患者生育功能的损害系继发于体内激素的失衡。 1．丘脑疾病 1．1促性腺激素缺乏 卡尔曼氏综合症（Kallmann，s syndrome）为低促性腺激素型性腺机能低下的一种综合征，本病于1944年由Kallmann报告。病变部位在下丘脑，由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRh）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺机能减退。
中医辩证分型论治不孕不育 女子结婚后夫妇同居二年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，称“原发性不孕。”《山海经》称：“无子”，《千金要方》称：“全不产”。如曾生育或流产后，无避孕而又二年以上不再受孕者，称“继发性不孕”，《千金要方》称：“断绪”。《素问·骨空论》有不孕之名，《千金要方》在篇首论述。历代妇科医籍均辟有“求嗣”、“种子”、“嗣育”门，加以研究。 QQ咨询1171011965程肾阳虚主要证候：婚久不孕，月经后期，量少色谈，或月经稀发、闭经。面色晦黯，腰疾腿软，**淡漠，小便清长，大便不实。舌淡苔白，脉沉迟。治法《景岳全书》 ：温肾养肝，调补冲任。方药：毓麟珠（《景岳全书》）加紫河车、丹参、香附。肝郁 主要证候：多年不孕，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量少色黯，有小血块，经前**胀痛，精神抑郁，烦躁易怒。舌质正常或黯红，苔薄白，脉弦。治法：舒肝解郁，养血理脾。方药：开郁种玉汤（《傅青主女科》）。痰湿 主要证候：婚后久不受孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，质粘稠，面色恍白，头晕心悸，胸闷泛恶。苔白
腻，脉滑。治法：燥湿化痰，理气调经。方药：启宫丸（经验方）加石菖蒲。血瘀 主要证候：婚久不孕，月经后期量少，色紫黑，有血块，或痛经，平时少腹作痛，痛时拒按。舌质紫黯或舌边有紫点，脉细弦。治法：活血化瘀，调经。方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。肾阴虚 主要证候：婚久不孕，月经先期，量少，色红无血块．或月经尚正常，但形体消瘦，腰腿酸软，头昏眼花，心悸失眠，性情急躁，口干，五心烦热，午后低热。舌偏红，苔少，脉细数。治法：滋阴养血，调冲益精。方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）加女贞子、旱莲草。中药治疗不孕的优势治疗不孕不育，方法可谓多多。那么中药治疗不孕的优势何在呢？关于疾病的诊断，是治疗疾病有没有效果的关键。在诊断方面，现代医学具有一定优势。我们知道，不孕不育的病因很多，在生育方面，任何一个环节出现问题，任何一个器官出现异常，都会出现生育困难。在诸多的不孕不育因素中，准确确定病因，然后进行针对性的治疗，这是治疗成功的基础。中医在诊断方面有一定的方法，与现代医学具有互补的作用。但由于中医的一些诊断过于笼统，在定量方面比较欠缺。中医治疗重视整体观念，重视综合治理，重视辨证施治，这些方面在治疗效果上显示出中药治疗不孕的优势。引起女性不孕的原因是多方面的，
2020中国超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识 （全文） 摘要 近年来，国际上对超重/肥胖患者已经形成了一些综合医疗管理的指南和共识，然而对超重/肥胖不孕不育患者的体质量管理尚无具体的管理路径和流程。因此，为更好地对超重/肥胖不孕不育患者进行孕前干预，改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留，国内相关专家结合国内外的诸多证据起草了我国首个不孕不育患者体质量管理路径与流程专家共识。此共识能进一步规范超重/肥胖不孕不育患者体质量管理路径，设立标准化体质量管理工作流程，使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学，便于更多的临床专业人员及医疗保健人员掌握和使用，更好地为患者服务。 【关键词】肥胖；超重；不孕不育；体质量 随着我国经济的快速发展，人们生活水平不断提高，由饮食结构和生活方式发生改变所导致的肥胖人数越来越多。中国肥胖人口总数高居世界第一，其中男性4320万人，女性4640万人［1］。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，全国成人超重率、肥胖率分别为30.1%和11.9%。调查显示2012年我国25~34岁女性孕前超重率为17.0%，孕前肥胖率为2.4%，35~49岁的女性孕前肥胖
率为4.2%。女性体质量指数（BMI）与生育能力呈依赖性正相关，超重女性生育能力下降8%，肥胖者下降达18%，BMI越高受孕年龄越大［2］。肥胖亦明显增加男性不育的发生率，当极度肥胖（BMI>40 kg/m2）时，精子的数量明显下降，形态异常的发生率明显上升，无精子症发生率上升至9.1%［3］。 女性肥胖不仅影响自然受孕，也影响辅助生殖的成功率，增加自然流产及孕期并发症的风险。而孕前减重可增加可移植胚胎数，提高妊娠率，降低流产率。肥胖患者在辅助生殖助孕前，短期内减重≥3 kg 可使成熟卵子（MII卵子）比例增加［4］，并增加活产率。对于超重/肥胖男性而言，减重有助于改善性激素水平和性功能，包括勃起功能。 肥胖是妊娠期糖尿病和子痫前期的高危因素。对219 868例孕妇进行多元回归分析发现，无论孕期增重情况如何，孕前肥胖者妊娠期高血压发病率是孕前正常体质量的2.91倍，妊娠期糖尿病发病率是正常体质量组的2.78倍［5］。妊娠期肥胖可增加剖宫产率以及阴道难产、引产失败的风险。有研究也表明，在不考虑孕前基础体质量的情况下，孕期体质量增高，剖宫产的风险也随之增高［5］。目前国际上对超重/肥胖患者已经形成了一些综合医疗管理的指南和共识，然而对超重/肥胖不孕不育患者的体质量管理尚无具体的管理路径和流程。因此，为更好地对超重/肥胖不孕不育患者进行孕前干预，改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留，本刊邀请国内相关专家结合国内外的诸多证据，制定本共识，使超重/肥胖不孕不育患者体质量管理更加科学、规范和易于实施。
隐睾诊疗专家共识（完整版） 隐睾(Cryptorchidism)是常见的先天性泌尿生殖畸形之一，其发病率呈上升趋势，并已成为男性不育的重要原因之一[1,2]。然而，临床医师对隐睾的认识存在不足、诊疗欠规范，治疗方案差异较大，并且在治疗时机、手术策略、激素干预与否等诸多问题上存在争议。因此，为提高对隐睾诊治的全面认识、规范我国隐睾诊疗方案，故结合近年来国内外最新临床研究进展形成专家共识，并在此基础上逐步完善进而制定适合中国国情的隐睾诊疗指南。 一、流行病学及分类 隐睾在足月男婴1岁时发病率约1%～4.6%，早产儿隐睾发生率明显增加，出生体重<1 500 g的极低出生体重儿，其隐睾的发生率高达60%～70%[3]。早产儿出生后睾丸会继续下降，至12周龄其隐睾的发生率明显下降，接近足月儿水平。临床上将隐睾分为可扪及睾丸和未扪及睾丸两类，约80%的隐睾睾丸可扪及[4]。睾丸是否可扪及和其具体位置是选择治疗方案的重要依据。 二、诊断 体格检查是确诊隐睾、鉴别回缩性睾丸的唯一方法，也是区分可扪及睾丸和未扪及睾丸的可靠方法。超声对睾丸体积测定有一定参考价值，但不能仅靠超声检查诊断隐睾和选择手术方式。计算机X线断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)检查对于隐睾的诊断价值不大[5]。
为提高体检阳性率，强调多人、多次、多体位重复体检。检查时将患儿置于平仰卧位或双腿交叉卧位，在腹股沟区采用"挤牛奶样"手法从内环口向阴囊方向推挤睾丸。若能将睾丸推入阴囊，但松手后睾丸又退缩回腹股沟区，称为滑动性睾丸，属于隐睾范畴；若松手后睾丸能在阴囊内停留，称为回缩性睾丸，非真性隐睾。检查者应避免手温过低，因冷刺激致过度提睾反射而影响检查结果。 若发现患侧睾丸未扪及，但健侧睾丸较正常同龄儿睾丸增大的情况，常提示患侧睾丸缺如或萎缩[6]。由于该体征缺乏诊断特异性，不能因此而否定外科探查必要性。腹股沟区未扪及睾丸，需仔细检查耻骨区、股部、会阴部以除外异位睾丸。最常见的异位睾丸位于Denis-Browne小窝(即腹外斜筋膜与Scarpa筋膜间的浅表小窝)。诊断性腹腔镜检查是确定腹腔内隐睾、睾丸缺如或萎缩的可靠手段。麻醉状态下再次进行体检，部分最初未触及的睾丸此时可扪及。探查精索血管盲端未见睾丸组织是睾丸缺如的诊断依据；若精索血管末端见囊皮样组织而无睾丸实质，则为睾丸萎缩。双侧未扪及睾丸或任何提示性分化异常的情况(如合并尿道下裂)，均需尽早进行内分泌检查和遗传评估[7,8,9]。 三、治疗 治疗年龄建议自6月龄(校正胎龄)开始，最好在12月龄前，至少在18月龄前完成[10,11,12,13,14]。治疗时机会影响到成年后精子生成、激素分泌以及肿瘤发生[15,16]。回缩睾丸需定期监测(每年)并持续至青春期，直到睾丸不再回缩且停留在阴囊内，无需药物或手术治疗。 1．药物治疗