第一讲：循证医学与临床研究概述
詹思延
【摘要】循证医学是一种理念，强调将研究证据、临床经验和患者三者有机结合，制定临床决策。循证医学更是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼及整合，进行二次应用的过程。在将知识转化为医学实践过程中，当前最佳的研究证据是循证决策的基础。
【期刊名称】《中国循证儿科杂志》
【年(卷),期】2009(004)002
【总页数】3页(P142-144)
【作者】詹思延
【作者单位】北京大学循证医学中心,北京,100083
【正文语种】中文
循证医学是一种理念，强调将研究证据、临床经验和患者三者有机结合，制定临床决策[1]。循证医学更是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼
及整合，进行二次应用的过程[2]。在将知识转化为医学实践过程中，当前最佳的
研究证据是循证决策的基础。应《中国循证儿科杂志》编辑部之邀，中国医师协会循证医学专业委员会组织的循证医学与临床研究设计系列讲座通过概述循证医学与临床研究的关系，以及RCT、队列研究、病例对照研究和横断面研究方法在儿科
临床研究中的运用，旨在帮助儿科读者更好地开展临床研究，得到更多和更好的证
据。
1 提出好的临床问题
临床研究要得到高质量证据的前提是先提出好的临床问题，形成合理的研究假设；再选择最适宜的检验假设的方法，并制定研究计划和实施方案；然后严格按方案执行，最后合理地分析和解释研究结果。因此提出一个明确的、能回答的临床问题是整个循证医学实践中非常关键的第一步，是关系到医生能否寻找到最佳证据来解决所面临的临床问题，能否为患儿提供满意的临床服务。
1.1 临床问题的来源临床问题可来自以患儿为中心的临床实践的任何方面(表1)。
1.2 如何构建临床问题循证医学强调将临床问题结构化为PICOs模式[4]，即将提出的临床问题分解为患儿或疾病类型(patients/problems, P)、干预(interventions, I)、比较(comparisons, C)、感兴趣的结局(outcomes, O)、问题和研究类型(study, S)，以帮助构造一个好的、可以回答的临床问题(表2)。
表1 临床常见问题[3]事项临床常见问题异常是否患病？什么才是患病？诊断诊断疾病时，使用的检查方法其准确性如何？频率是不是常见病？频率如何？危险因素哪些因素与疾病的发生有关？预后病后会有什么结局？治疗治疗如何改变疾病的进程？预防某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治疗能否改变疾病的过程？病因在什么条件下患病？机制如何？费用医疗费用如何？
表2 PICOs模式构建一个临床问题PICOs要点患儿或疾病类型(P)描述患儿的特点和同时存在的问题(如主要疾病、并发症及其他有临床意义的特征)干预(I)正在考虑哪种主要的干预措施(可以是一种暴露、一种诊断试验、一种预后因素和一种治疗及患儿的感觉等)？比较(C)是否有一种可以替代的方法？感兴趣的结局(O)希望实现的治疗目标是什么？问题和研究类型(S)所提问题属于哪一类型？最佳的研究设计是什么？
将问题结构化不仅能形成灵敏度高及特异度好的文献检索策略，帮助临床工作者尽快查询到有用的答案，从临床科研的角度来看，也非常有助于研究选题。例如，“药物治疗能预防儿童偏头痛的发作吗？”这样的问题过于庞大，很难入手，如果按PICOs格式分解成图1的内容，再通过文献复习，就能尽快发现既往研究未解
决的问题并形成本次研究的假设。
图1 PICOs问题结构化示例
2 临床研究方法概述
就研究方法而论，临床科研设计类型包括原始研究和二次研究(图2)[3]。原始研究又分为观察性研究和试验性研究。
图2 临床研究设计类型
2.1 观察性研究研究对象所具有的各种特征是客观存在的，研究者不能随机分配
研究因素予观察对象。只能依据全面客观的描述或精心设计的方案对人群现象进行分析、比较、归纳和判断，以揭示事物之间的联系。观察性研究相对于试验性研究而言，实施较容易，且不存在医学伦理学问题。但研究中存在多种偏倚，影响结果的真实性。在观察性研究中又按事先有无专门设计的对照组分为描述性研究与分析性研究。
2.1.1 描述性研究主要用于描述疾病或某种特征在不同时间、地点和人群中的分布，以及发生、发展的规律，如横断面研究和病例报告等。由于没有事先专门设计的对照组，此类方法不能确定暴露与效应之间的联系，只能提出病因假说。
2.1.2 分析性研究是在描述性研究的基础上，分析疾病和健康状态与可能的致病因素之间的关系，从而进行致病因素的筛选并形成和检验病因假说。与描述性研究不同的是，分析性研究的最重要特点是设立了可供对比分析的两个组，或按疾病的有
或无进行分组，如病例对照研究；或按是否暴露于某因素或具备某特征进行分组，如队列研究。
2.2 试验性研究将人群随机分为试验组和对照组,人为地给试验组施予措施,如待评价的新药或预防接种等；对照组则给予安慰剂或不予任何措施。在相同的条件下，随访并比较两组人群的结果以判断措施的效果。由于试验对象对处理因素的暴露是由研究者分配的，研究者在分配处理因素时是随机的，能够控制各种外部因素的影响，因此结论可靠，可以论证因果关系假说。当然，有时做不到严格的随机分组，即为非随机对照试验。
3 循证医学证据分级与研究设计类型之间的关系
循证医学与传统医学实践的关键区别在于对证据的定义和定位不同，强调医学实践必须基于“现有最好的证据”。因此，对证据进行分级和评价成为实践循证医学不可缺少的重要步骤。
其一，可以直接用于指导医学实践的证据，来自以人为基本单位的、关于疾病和健康一般规律的医学观察和科学研究。
其二，系统性的人群研究证据的可靠性一般好于非系统性的病例观察和个人经验。其三，不同种类的研究设计适宜于研究不同的问题，提供证据的质量也各不相同。病因、诊断、治疗、疾病发生率、预后及不良反应等问题，有不同的、最好和最切实可行的研究设计(表3)。
表3 回答不同类型问题的研究设计问题类型研究类型临床检查前瞻性，盲法，与金标准进行比较诊断性检验前瞻性，盲法，与金标准进行比较预后队列研究好于病例对照好于病例系列研究治疗RCT是回答这个问题的唯一方法病因队列研究好于病例对照好于病例系列研究预防RCT好于队列研究好于病例对照好于病例系列研究成本经济学分析
例如：评价干预措施效果和常见不良反应的最佳证据来自RCT；研究常见病因和
疾病预后的最佳设计是前瞻性研究；研究罕见疾病的病因，最切实可行的设计是病例对照研究；罕见的毒性作用和不良反应来自个案报道的提示。
其四，虽然有争议，但是多数学者认为，对于同一种设计类型的原始证据，综合多项高质量原始研究结果的系统综述的证据质量应高于单项小样本的原始研究。所以，系统综述适于总结各类问题的原始研究。
其五，即使研究设计类型相同，证据的质量也会有差别，主要在于该研究的设计和实施的质量。
以上是证据质量分级的基本原理。证据分级标准还在不断研究之中，但基本原理近似。在各种不同的证据分级标准中，所有制订者都把研究设计类型作为最基本的因素。以干预措施的效果举例，可以用证据金字塔表示(图3)。但需要强调的是，RCT不是提供所有证据的最好方法，回答不同的临床问题要使用不同的研究设计。对证据质量进行分级有十分重要的意义：①研究质量的高低是其结果可信性的前提，证据质量越高，决策的把握就越大。②进行循证实践时，文献检索必须从相关的系统综述开始。当系统综述存在时，不必要再检索低质量的研究证据。③当各种质量的证据同时存在时，实践和决策应基于最好的证据。④临床科研中，应针对提出的临床问题选择最恰当的研究方法。
4 小结
儿科领域开展循证医学实践的时间并不晚，但由于儿科临床科研的特殊性，高质量的临床证据尚不充分，来自中国的证据更是匮乏。因此，十分有必要整合资源、用循证医学的理念提高临床科研的质量，提供高质量的证据，以开展充分的循证实践。相信在多学科的共同参与下，儿科临床科研会取得长足的进步。
图3 证据金字塔
参考文献
【相关文献】
[1]Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. Second Edition. Churchill Livingstone, London, 2000.1-2
[2]Gill C, Gray JAM, Susan H. Achieving Evidence-based Practice. A Handbook for Practitioners. Bailliere Tindall, 1999.1-2
[3]詹思延，主编. 循证医学和循证保健.北京:北京医科大学出版社,2002.5-14[4]詹思延，主译. 循证医学实践和教学.第3版.北京:北京大学医学出版社,2006.15-34
一、循证医学产生的背景 一个极少被人关注的重要问题 医疗防治知识中的谬误 ?放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 ?乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 ?Beta胡萝卜素用于预防心脏病 ?维他命E用于预防肺癌 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？ 影响治疗后疾病转归的因素 对照研究及混杂问题 随机分组：最简单完美控制混杂的方法 随机对照试验 评估医学干预措施的金标准 布拉福德 . 希尔爵士(Bradford A. Hill, 1897-1991) 英国著名医学统计学家 流行病学家 世界第一个随机对照临床试验的设计者 随机对照临床试验的发展和应用 1989年一项震惊整个医学界的研究 无效干预措施典型实例 延误有效干预措施使用的典型实例 这些研究的重要启示 1992年: 循证医学的诞生 二、基本概念 ?循证医学 Evidence-Based Medicine, EBM ?循证保健 Evidence-Based Healthcare, EBHC ?循证实践 Evidence-Based Practice, EBP
狭义的循证医学：循证临床实践 循证临床实践√ 循证医学实践的三个组成部分√ 临床医生 （求新寻证）（生病就医）最佳证据（科学决策）病人 最佳诊疗效果 循证医学实践示意图 对循证医学的臵疑 循证医学中的证据 医学干预效果证据的分级 最佳证据√ 最佳临床证据的特征：√ 1. 真实性 2. 重要性 3. 实用性 循证保健----循证宏观医疗卫生决策 EVIDENCE-BASED HEALTHCARE 影响医疗卫生决策的三要素 循证宏观医疗卫生决策---必要性 正确的证据 广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括： –针对个体病人的循证临床实践 –针对群体的循证宏观决策(循证保健) 二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。 循证医学与知识管理 循证医学的最终目标 三、循证医学实践
临床09-4班 1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检 查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。 2、循证医学的临床实践基础： ⑴医生 ⑵病人 ⑶最佳证据 ⑷医疗环境 3、循证医学实践的方法（五步曲）： ⑴确定拟弄清的临床问题：疑难重要 ⑵检索有关的医学文献：关键词期刊检索系统电子检索 ⑶严格的文献评价：真实性重要性实用性 ⑷应用最佳成果于临床决策：a.肯定最佳证据------个体化的临床应用 b.无效或有害------停止/废弃 c.难定的证据------提供进一步研究计划 ⑸总结经验与评价能力：临床正/负效果 提高临床水平→前后比较、评价自身临床能力和水平 终身继续教育 4、找出临床问题的重要性： ⑴实施循证医学的第一步 ⑵医学发展的需要 ⑶循证医学所赋予的任务 5、找准临床问题应具备的条件： ⑴对患者的责任心 ⑵要有丰富的医学基础知识和临床医学知识 ⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识 ⑷扎实的临床基本技能 ⑸临床综合分析的思维和判断能力 6、临床问题的类型： ⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病） ⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题 b.干预 c.干预措施选择 d.干预的最后结局问题 ⑶患者所关心的问题 7、构建临床循证问题模式： 国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群 I指干预
绪论 循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世纪90年代发展起来的一门新兴交叉学科，已经广泛应用于医疗卫生事业服务和科学决策管理等领域。 第一节循证医学概念与核心思想 一、循证医学概念 循证医学又称循证医学实践（Evidence Based Medicine Practice, EBMP），即遵循证据的医学实践过程，是指在从事医疗卫生服务过程中，有意识地、明确地、审慎地利用当前所获得的最好的研究证据，进行科学决策的医学实践过程。 所以说，循证医学是一种理念，是一种医学思维模式，是一种医学实践流程。 1992年加拿大McMaster大学的David Sackett教授首次正式提出循证医学的概念，“循证医学是指医疗实践和卫生决策与实践( 甚至包括其他类型的社会决策) 应该基于对证据效能的系统检索和严格评价”。(“‘evidence based medicine’(henceforth EBM) loosely as referring to the demand that clinical practice and，increasingly，all health policy and practice( and indeed other areas of social policy) be based on systematically reviewed and critically appraised evidence of effectiveness．”)。 1996年David Sackett教授在《英国医学杂志》上发表专论，将循证医学明确定义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。2000年David Sackett教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验、考虑患者价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者治疗措施。” 二、核心思想 循证医学的核心思想是，任何医学决策实施应尽量以客观科学研究结果为依据，临床医疗方案的确定和处理、临床实践指南及医疗卫生决策的制定都应依据当前最好、最新的研究结果，同时结合个人、群体的专业医学经验，充分考虑被实施决策方（如患者）的权利、期望和价值取向，兼顾医疗卫生环境的实际情况。 第二节循证医学简史 一、循证医学产生 （一）疾病谱的改变
《循证医学》 第一章【绪论】 一、循证医学的概念 循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学是遵循证据的医学实践过程。 1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。 2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策 3.循证医学的特点： ①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定 ②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 ③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势 二、如何实践循证医学？ ①参考当前所能得到的最好的临床研究证据 ②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料 ③尊重病人的选择和意愿 ④医疗环境 四、循证医学实践的基础 1、高素质的临床医生 2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。 3、临床流行病学基本原理和方法 4、患者的参与 5、现代医疗基本设施与条件 五、循证医学实践的类型（类别） 1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。 2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
循证医学与临床实践 循证医学与临床实践 王吉耀 [概论] 一、循证医学的定义： 循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。 传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。二、循证医学的历史起源： 循证医学的哲学与科学根基由来已久。作为21世纪的医学生，掌握学习现代医学模式，在临床工作中开展循证医学是十分必要的。随机对照试验是循证医学证据的主要来源。20世纪初，人类疾病的诊断与治疗往往处在对动物的科学理论及试验工作基础上，而二者之间缺少充分科学的相关联系。随着临床医学近几十年的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人体试验，因为人体远较动物复杂，而且人体受思维、语言、社会、心理等的特殊影响，因此对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床治疗的状况发生了疑问。许多学者认为临床随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美，根据临床研究结果来处理病人的观点已
名词解释 循征医学：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。 系统评价:是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。 Meta分析:对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的 一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。 发表偏倚:指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。 失效安全数:通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。 敏感性分析:采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta 分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。 固定效应模型：以研究内部抽样的变异的倒数赋予各项研究相应的权重。假定治疗效应相同。研究的样本大小和事件的数量是决定其重要性的主要因素。 随机效应模型：以研究内部和研究间的变异之和的倒数赋予各项研究相应的权重。允许不同的治疗效应。当异质性存在时，使结论更趋向于保守。 严格评价：应用证据的法理和逻辑规则来评价临床的、调查研究的和发表的资料的的技能，以评估他们的真实性、可靠性、可信性以及可应用性。 内部真实性：强调在一项研究课题中，能够排除或避免了各种偏差因素的干扰和影响，保证所取得的研究结果和结论是真实的，而不是虚假的，是可以被重复的。 外部真实性：强调一项研究的结果能够在相应的疾病、对象和不同的环境中推广应用，且能取得相同（似）的效果，因而都可被重复。 临床实践指南：是以系统综述为依据，用于指导决策和提供卫生保健的某特定领域中诊断、管理及治疗相关原则的文件。不足：研究质量的不确定性；系统综述的局限性；指南制定方法学缺乏透明度；未能成立包含多领域利益相关者、多学科的指南开发团队；指南中相互矛盾的推荐意见；不可调和的利益冲突；不能全程使用严格的方法学。 循证临床实践：是有意识地、明确地审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。其内容主要是鼓励个体医生检索、评估和利用研究证据，进行临床实践。 研究能力：获取信息、鉴定知识缺口、提出研究方案、获取研究经费、进行研究、交流与发表研究结果的能力；知识产权：对智力劳动成果所享有的占有、使用、处分有收益的权力。全分析人群：包括至少服过一次药物，且至少接受过一次治疗后有效性评估的人群。PPS：1、有效的基线值2,、符合方案，不违背纳入排除标准，依从性良好。SP：安全性评估人群，包括至少服过一次药物，且接受一次治疗后安全性评估的受试者。 RR:相对危险度RR=P1/P0=EER/CER(试验组某事件发生率P1与对照组或低暴露组发生率P0之比)用于说明前者是后者的多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上意义的大小 OR:比值比OR=P1(1-P1)/P0(1-P0)=ad/bc(P1为病例组暴露率,P0为对照组暴露率)OR意义与
第一讲：循证医学与临床研究概述 詹思延 【摘要】循证医学是一种理念，强调将研究证据、临床经验和患者三者有机结合，制定临床决策。循证医学更是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼及整合，进行二次应用的过程。在将知识转化为医学实践过程中，当前最佳的研究证据是循证决策的基础。 【期刊名称】《中国循证儿科杂志》 【年(卷),期】2009(004)002 【总页数】3页(P142-144) 【作者】詹思延 【作者单位】北京大学循证医学中心,北京,100083 【正文语种】中文 循证医学是一种理念，强调将研究证据、临床经验和患者三者有机结合，制定临床决策[1]。循证医学更是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼 及整合，进行二次应用的过程[2]。在将知识转化为医学实践过程中，当前最佳的 研究证据是循证决策的基础。应《中国循证儿科杂志》编辑部之邀，中国医师协会循证医学专业委员会组织的循证医学与临床研究设计系列讲座通过概述循证医学与临床研究的关系，以及RCT、队列研究、病例对照研究和横断面研究方法在儿科 临床研究中的运用，旨在帮助儿科读者更好地开展临床研究，得到更多和更好的证
据。 1 提出好的临床问题 临床研究要得到高质量证据的前提是先提出好的临床问题，形成合理的研究假设；再选择最适宜的检验假设的方法，并制定研究计划和实施方案；然后严格按方案执行，最后合理地分析和解释研究结果。因此提出一个明确的、能回答的临床问题是整个循证医学实践中非常关键的第一步，是关系到医生能否寻找到最佳证据来解决所面临的临床问题，能否为患儿提供满意的临床服务。 1.1 临床问题的来源临床问题可来自以患儿为中心的临床实践的任何方面(表1)。 1.2 如何构建临床问题循证医学强调将临床问题结构化为PICOs模式[4]，即将提出的临床问题分解为患儿或疾病类型(patients/problems, P)、干预(interventions, I)、比较(comparisons, C)、感兴趣的结局(outcomes, O)、问题和研究类型(study, S)，以帮助构造一个好的、可以回答的临床问题(表2)。 表1 临床常见问题[3]事项临床常见问题异常是否患病？什么才是患病？诊断诊断疾病时，使用的检查方法其准确性如何？频率是不是常见病？频率如何？危险因素哪些因素与疾病的发生有关？预后病后会有什么结局？治疗治疗如何改变疾病的进程？预防某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治疗能否改变疾病的过程？病因在什么条件下患病？机制如何？费用医疗费用如何？ 表2 PICOs模式构建一个临床问题PICOs要点患儿或疾病类型(P)描述患儿的特点和同时存在的问题(如主要疾病、并发症及其他有临床意义的特征)干预(I)正在考虑哪种主要的干预措施(可以是一种暴露、一种诊断试验、一种预后因素和一种治疗及患儿的感觉等)？比较(C)是否有一种可以替代的方法？感兴趣的结局(O)希望实现的治疗目标是什么？问题和研究类型(S)所提问题属于哪一类型？最佳的研究设计是什么？
循证医学概述 济宁医学院附属医院武广华 循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是20世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科。通过循证医学可以达到促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引入医学实践，淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措施等。从而，不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗服务质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，并不断提高医疗卫生服务质量和效率的必要策略之一。 一、循证医学的定义 循证医学是指″遵循证据的医学″（Evidence－basedmedicine，EBM）。著名临床流行病学家DavidSackett教授将EBM定义为″慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施″。EBM是医生在临床实践中必须遵循的科学原则，其核心思想是对临床中所遇到的实际问题，进行系统的医学文献检索，经过仔细的筛选，以获得当前最好的临床研究证据，并结合临床的具体实际和病人的喜好，做出医疗决策诊治疾病。
EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图 二、循证医学的产生背景及发展 EBM的渊源可追溯到古希腊时期。著名医学家希波克拉底首次在医学领域应用观察性研究，他认为医学研究不仅需要合理的理论，而且还需要依靠综合推理的经验。19世纪中期，法国大革命后兴起了″唯结果论″，主张某一行为正确与否应该用其结果来衡量。该理论在医学活动中的表现，是注重临床实际效果，强调治疗手段的正确有效性，必须经过大量临床实践确凿证据的证实。1972年，英国著名流行病学家ArchieCochrane 指出，由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得、经过证明可靠的临床研究结果，尤其利用随机对照试验证据来指导临床实践。1979年，ArchieCochrane又提出，应将所有有关的随机对照试验结合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断予以更新，为临床实践提供可靠依据。在他倡导下，20世纪80年代，医学界对一些重要疾病的某些疗法进行了系统综述（SystematicRevi ew，又称MetaAnalysis或Overview），其综述结果对临床实践和研究产生了划时代的影响。1992年，加拿大学者DavidSackett等在国际上正式发表文章，提出EBM概念。同年，在牛津大学成立了以英国已故著名流行病学家、内科医生、EBM的奠基人之一ArchieCochrane名字命名的Cochrane中心，为EBM的实践提供了研究场所。1993年，在英国成立了国际Cochrane协作网，协作网建立之初主要任务是收集、整理研究依据，建立资料库－Cochrane图书馆，其后加强了方法学研究，以提高研究依据的质量，把研究得出的可靠依据，应用于临
循证医学的定义和内容 循证医学是指在临床实践中，通过系统地整合最新的科学研究证据、医生的临床经验和患者的价值观，来指导医疗决策和优化患者治疗效果的一种方法。它的目的是通过科学的方法来评估和应用临床实践中的治疗策略，以提供最佳的患者护理。 循证医学的内容包括以下几个方面： 1. 临床实践指南：循证医学通过制定和更新临床实践指南，将最新的科学研究证据转化为临床实践中的具体指导原则。这些指南基于系统评价和荟萃分析，结合专家的意见和患者的价值观，涵盖了各个疾病和治疗领域的关键问题，帮助医生做出准确的诊断和治疗决策。 2. 临床实践指南的制定过程：循证医学强调制定临床实践指南的过程应该是透明、系统和可重复的。在制定指南时，需要明确指南的目标、范围和关键问题，收集和评估相关的研究证据，进行系统评价和荟萃分析，最终形成具有权威性和可操作性的指南。 3. 系统评价和荟萃分析：循证医学中的系统评价和荟萃分析是整合和总结相关研究证据的重要方法。通过系统地检索、筛选和评估研究文献，将研究结果进行数量合成，形成更有说服力和可靠性的证据，为临床实践提供科学依据。
4. 临床试验设计和分析：循证医学强调临床试验的设计和分析应该严谨和科学。在设计临床试验时，需要明确研究问题、目标人群、干预措施和主要结局指标，并遵循伦理原则和方法学要求。在分析试验结果时，需要使用适当的统计方法进行数据处理和解读，以减少偏倚和误差，提高研究结论的可信度。 5. 临床决策支持工具：循证医学倡导使用临床决策支持工具来帮助医生在临床实践中做出决策。这些工具可以是基于最新研究证据的计算机软件，也可以是简单易用的表格或流程图，帮助医生根据患者的特征和偏好，评估不同治疗方案的效果和风险，从而做出个体化的治疗决策。 6. 患者参与：循证医学强调患者在医疗决策中的参与和共享决策。循证医学倡导医生应该与患者充分沟通，向患者提供最新的研究证据，解释治疗方案的利弊和可能的结果，尊重患者的价值观和偏好，共同决定最合适的治疗方案。 循证医学致力于将科学研究证据应用于临床实践中，提供最佳的患者护理。它强调科学方法、透明和可重复的过程，以及医生和患者的共同决策。通过循证医学的实践，可以确保医疗决策更科学、准确和个体化，为患者提供更好的治疗效果。
循证医学概念 循证医学是一种基于证据的医学，它强调在医学实践中使用最好的可用证据来指导诊断和治疗决策。循证医学的目标是在医学实践中提高治疗效果和患者安全性，同时减少医疗错误和不必要的医疗消费。循证医学是一个不断发展的领域，它涉及到医学研究、医学教育和医学实践的多个方面。 循证医学的三个关键要素是：临床经验、患者价值观和最好的可用证据。临床经验是医生在实践中积累的知识和技能，它对决策和治疗方案的制定非常重要。患者价值观是指患者对治疗方案的态度和期望，它是医生在制定治疗方案时必须考虑的因素。最好的可用证据是指在医学研究中获得的证据，它通常是通过严格的研究设计和方法获得的。 循证医学的应用可以帮助医生在治疗决策中更加科学和客观。循证医学的核心是通过收集、评估和整合最好的可用证据，以确定最佳的治疗方案。这种方法可以减少医疗错误和提高治疗效果，同时还可以减少医疗成本和不必要的医疗消费。循证医学的应用还可以帮助医生更好地与患者沟通，根据患者的价值观和期望制定治疗方案。 循证医学的实践需要医生具备一定的研究方法和技能。医生需要了解如何评估和整合最好的可用证据，如何解释和应用研究结果，以及如何在临床实践中应用循证医学的原则。此外，医生还需要了解如何与患者沟通，如何考虑患者的价值观和期望，并制定适合患者的治疗方案。
循证医学的发展离不开医学研究的支持。医学研究是循证医学的基础，它可以为医生提供最好的可用证据。医学研究的设计和方法非常重要，它决定了研究结果的可靠性和适用性。医学研究需要严格的伦理审查和监管，以确保研究过程中患者的权益和安全。 循证医学的应用对于提高医疗质量和患者安全性具有重要的意义。它可以帮助医生制定更加科学和客观的治疗方案，减少医疗错误和不必要的医疗消费。同时，循证医学的应用也需要医生具备一定的研究方法和技能，以确保治疗方案的科学性和适用性。医学研究的支持也是循证医学发展的基础，它可以为医生提供最好的可用证据，提高医疗质量和患者安全性。
循证医学的名词解释 循证医学（Evidence-based Medicine，简称EBM）是一种注重以科学证据为基 础来指导临床决策的医学实践方法。其核心理念是通过系统评价最新的、可靠的研究证据，结合医生和患者的临床经验，来做出更为精准和有效的治疗决策。 循证医学的核心概念是“证据”（Evidence），也就是通过科学研究所获得的关 于治疗手段、药物安全性和疾病预后等方面的信息。传统医学中，往往凭借医生的个人经验、权威人士的意见和经典教科书的指导来进行临床诊疗。然而，这种经验主义的方法并不总是可靠和有效的，因为个体差异和偏见可能会影响医生的判断。 为了弥补传统医学方法的不足，循证医学引入了系统评价和meta分析等方法，通过全面和客观地汇总多个研究的结果，来评估治疗手段的效果和风险。这种基于证据的医学实践方法，旨在提供更加科学和可信的决策依据，使医生能够在给患者选择最佳治疗方案时更加自信和理性。 循证医学的实践过程通常包括以下几个步骤： 1. 提出一个明确的临床问题：一个好的临床问题应该是可答案的，并且具有一 定的实际意义。比如，研究某种药物对特定疾病的疗效。 2. 搜集证据：通过检索各种学术数据库、医学期刊和专业指南，收集相关的研 究文章和资料。 3. 评估证据的质量：对所搜集到的研究文章进行评估，判断其研究设计的可靠性、样本的代表性以及结果的统计学意义等方面。 4. 结合临床经验和患者价值观：在做出治疗决策时，除了考虑科学证据外，还 需要综合医生的临床经验和患者的意愿和价值观。因为每个患者的情况都是独特的，纯粹依赖科学证据可能无法满足每个患者的需求。
5. 应用和评估治疗效果：在选择治疗方案后，循证医学鼓励医生对治疗效果进行定期监测和评估，并及时调整治疗策略。 循证医学的目标是提供高质量、安全和负担得起的医疗护理，以保障患者的身体健康和生活质量。通过科学的评估和决策，循证医学可以减少不必要的治疗和检查，降低医疗事故的发生率，提高医疗资源的利用效率。 尽管循证医学在医学界和学术界得到了广泛的认可和推广，但它也面临着一些挑战和争议。例如，基于统计学结果的治疗效果可能不一定适用于每个患者，尤其是对于多重疾病或特殊病例的治疗选择。此外，循证医学的发展也受到资源、时间和访问信息的限制，使得一部分医生难以充分应用循证医学在临床实践中。 总而言之，循证医学是一种以科学证据为基础的医学实践方法，通过评估各种治疗手段和干预措施的效果，为医生和患者提供更为精准和有效的医疗决策依据。虽然它的应用还存在一些挑战，但其已经成为现代医学不可或缺的重要组成部分，对于提高医疗质量和优化临床实践具有重要意义。
对循证医学的认识 循证医学是一种以科学证据为基础的医学实践方法。它是通过不 断研究、评估和应用最新的临床研究，从而为医生和患者提供最佳的 医疗决策和治疗方案的一种方法。 首先，循证医学强调以最新的临床研究为依据。这意味着医生不 能仅仅凭借经验或传统做法来治疗疾病，而应该考虑到最新的研究成果。临床研究可以提供高质量的证据来支持治疗决策，因此医生需要 密切关注最新的临床研究，并在实践中应用这些证据。 其次，循证医学强调评估证据的可靠性和有效性。医生在应用临 床研究结果时，需要评估这些证据是否可靠和有效。可靠性指的是研 究的设计是否科学严谨，方法是否合理可靠。有效性指的是研究结果 是否有助于改善患者的健康状况。评估证据的可靠性和有效性可以帮 助医生确定最佳的治疗方案，并避免无效或有害的治疗。 再次，循证医学强调将最佳证据与患者的价值观和期望相结合。 治疗决策不仅仅依赖于科学证据，还应考虑患者的特殊情况和需求。 循证医学强调医生与患者之间的共同决策，医生应与患者进行充分的 沟通，了解患者的价值观和期望，并根据最佳证据和患者的特殊情况 来制定个性化的治疗方案。 最后，循证医学提倡持续学习和改进。医学知识和技术不断进步，医生需要不断更新自己的知识和技能，以保证提供最佳的医疗服务。
循证医学鼓励医生参与持续的职业培训和教育，积极参与临床研究， 从而不断改进和提高自己的临床实践水平。 总之，循证医学是一种以科学证据为基础的医学实践方法。它强 调借助最新的临床研究来指导医疗决策和治疗方案，并重视评估证据 的可靠性和有效性。循证医学鼓励医生与患者进行共同决策，并持续 学习和改进自己的临床实践。通过应用循证医学，我们可以提供更加 个性化、安全有效的医疗服务，从而改善患者的健康状况和生活质量。
循证医学知识点归纳 循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是一种基于科学证据 的做法，旨在将最新和最可信的科学研究证据应用于临床实践中，以 提高医疗决策的质量和患者的治疗效果。在循证医学的框架下，医生 们根据目前的最佳证据，结合自身的临床经验，为患者提供最适合的 治疗方案。 本文将对循证医学中的一些重要知识点进行归纳总结，以帮助医生 和研究者更好地理解和运用循证医学。 1. 研究设计和层次：循证医学要求科学研究具有一定的研究设计， 以确保结果的科学可靠性。常见的研究设计包括随机对照试验、队列 研究和病例对照研究。此外，循证医学将研究结果按照层次进行分类，以便评估证据的强度和可靠性。 2. PICO问题：PICO是循证医学中常用的问题构建框架，包括患者（Patients）、干预措施（Intervention）、比较措施（Comparison）和 结果（Outcome）。在进行循证研究时，研究者通常根据PICO框架明 确研究问题，以便更好地设计研究方案和筛选相关文献。 3. 核心文献检索与筛选：循证医学需要将大量的文献筛选出最可信 的证据。研究者可以通过检索数据库（如Pubmed、Cochrane Library等）来获取研究论文，并根据一定的筛选标准进行文献筛选。对于治疗类 研究，循证医学常使用的最高证据层级是系统回顾和荟萃分析。
4. 主要研究设计的优势和局限性：不同的研究设计具有不同的优势和局限性。例如，随机对照试验（RCT）是评估治疗干预效果的最可靠设计，但在实践中可能受到伦理和实际条件的限制。因此，在循证医学中，研究者需要根据研究问题的特点来选择最适合的研究设计。 5. EBM指南的评估和应用：循证医学的重要成果之一是循证医学指南（EBM guidelines）。这些指南根据最佳证据提供了针对特定疾病或临床问题的治疗建议。然而，不同的指南可能存在误差或偏见，因此需要对其进行评估和鉴别，并结合个体化的临床判断来应用。 6. 个体化决策与患者偏好：循证医学强调将最佳证据应用于个体化的医学决策中。这意味着医生需要考虑患者的偏好、价值观和情境，以及科学证据，共同制定最佳的治疗方案。 7. 终身学习与循证实践：循证医学要求医生不断进行终身学习和更新，以跟进新的研究和证据。医生需要通过参加学术研讨会、定期阅读最新的医学文献等方式，保持对循证医学的实践和理解。 循证医学是一种持续发展的学科，通过不断推动科学研究和运用最佳证据，可以提高医疗决策的可靠性、一致性和效果。鉴于循证医学的广泛应用，医生和研究者需要深入了解循证医学的原则和方法，以更好地指导临床实践，并为患者提供更有效和安全的治疗。
循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题，应用最佳的和最新的科学证据，作出科学的 诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础：①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识； ④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④ 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据，促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收 集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价；②第二级：单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）。④第四级：无对照的系列病例观察⑤第五级：专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能； ②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需 要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关 药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研 究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中 国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。（2）经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学 评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性：（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其 不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使 经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；（4）应用循证医学实践得出的 结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统 习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响， 可能还是不能达到预期的效果；（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下， 它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫 生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。 试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。（1）联系：循证医学是在临床流行病学 的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展 需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。 系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证 医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评 价是循证医学的要求和基础。（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的 证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从 这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运 用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临 床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。 循证医学和传统临床医学的区别。（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证 据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步 评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价 的证据真实、可靠、适用。（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自 非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制，实用性也不肯定；而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据，强调来自经系统研究得到的最 佳证据，这样指导临床决策的科学性强。（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治 方法，提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践，可以缩小不同地区临床实践 的差异，从而不断提高整体医疗水平。
浅谈循证医学 第一篇：浅谈循证医学 浅谈循证医学 循证医学是从20世纪九十年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家David Sackett教授将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。循证医学是最好的研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。其核心思想是：医疗决策应尽量又客观研究结果为依据。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。其原则为①证据必须分级又指导临床决策②仅有证据不足以作出临床决策。任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。循证医学具备以下特点：1“证据”及其质量是实践循证医学的决策证据；2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。 政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提；高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键；必要的硬件设备；明确目的，准确定位，学以致用，持之又恒是实践循证医学的原动力。实践循证医学主要有以下几个步骤：1提出明确的临床问题；2系统检索相关文献，全面收集证据；3严格评价，找出最佳证据；4
循证医学：临床医生在自己的临床实践中，针对患者的具体临床问题，谨慎、确切、明智的采用目前最佳的证据对患者的诊治作出科学的决策，从而取得最有效的治疗效果。即是最佳证据、临床经验和病人价值意愿的有机结合，重在应用最佳研究成果，解决个体患者的具体临床实践问题。 循证医学临床研究方法学 1.三大核心：DME——设计、测量、评价 2.设计：主要围绕以下要素——PICOS（P-疾病患者/人群；I-干预措施；C-对照;O-结局；S-研究设计方案） 3.循证医学的精髓：最佳的外部证据、医生的经验、患者的意愿结合起来，进行临床决策，三者同等重要。 4.系统综述和系统评价可以实现证据的汇总和集成，成为循证医学的重要证据来源，但系统综述/评价不等于循证医学。 5.大样本多中心随机对照临床试验不等于循证医学 6.Cochrane系统综述现在已被公认为最佳的高质量证据之一。 7.临床循证医学的基本步骤与方法：提出问题、收集证据、证据评价、临床决策、临床实践与效果评价 8.循证问题的构建模式：通常采用PICO格式。 临床研究设计的基本原则：随机、对照、盲法、重复 1.随机化原则：主要应用于随机抽样和随机分组两个环节。 随机化方法包括： 1)简单随机法：随机数表、计算机等 2)分层随机法：分层随机抽样——先将研究对象按某一特征进行分层，然后在各层中按随机的方法抽取研究对象组成样本，分 层因素如人群特征、地区特征、疾病的临床特征等。分层随机分组——先将研究对象按某一特征进行分层，然后在各层中按随机的方法将研究对象分配到试验组和对照组。 3)区组随机法：主要用于分组，区组随机化分组是先将研究对象分为若干区组，然后在每一区组中随机分配。如某试验分为实 验组和对照组，确定区组例数为4，按照研究对象进入先后顺序，每4人一组，再将这4人按随机数，平均分入实验组和对照组中。 4)系统随机抽样方法：按一定顺序，每隔若干单位抽取一个单位 5)整群随机法：以某一群体作为单位而进行抽样。如从某市30所幼儿园中随机抽取3个，并对这3个幼儿园的全部儿童进行牙 齿检查，以了解该市幼儿龋齿患病情况。 6)多级抽样：先从总体随机抽取范围较大的单元，称为一级单元（如省），再从抽取的一级单元中抽取范围较小的二级单元（如 市）。继续往下抽取则称为多级抽样。 2.对照原则 设置对照的意义：消除非处理因素的干扰，鉴别试验效应与非试验效应。非处理因素的干扰包括： ①.霍桑效应：人们对研究对象特别感兴趣而倍加关注所产生的一种心理-生理效应。 ②.安慰剂效应 ③.向均数回归：一些临床症状的体征有向均数靠近的倾向 ④.潜在的未知因素 对照的种类： 1)按设计方案分类：同期随机对照（用随机方法将研究对象同时分配到实验组与对照组）、非随机同期对照（有同期对照，但不
循证医学(evidence based medicine ) 指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。 PICO模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。P指特定的患病的人群(population/participants); I指干预(intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施(comparator/control); O为结局(outcome)。每个临床问题均应由PICO四部分构成。 1. 证据系统即计算机决策支持系统（Computerized decision support system, CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。 2、Cochrane临床对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL 是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE和EMBASE及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。 1.原始研究证是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。 2.二次研究证据是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。 3.内部真实性是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。 4.外部真实性是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。