美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南
黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60%新生儿可出现不同程度黄疸。大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。美国儿科学会（AAP）于1994年制定了首个新生儿黄疸干预指南[1]，我国在2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸干预推荐方案[2]。尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以预防的，但从人们50年代开始认识到该病以来，过去了半个多世纪，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍在发生[3]。美国儿科学会在复习大量文献的基础上，以循证医学为依据，对1994年指南进行了重新审视和修订，2004年制定了新的35周及以上胎龄新生儿黄疸临床诊疗指南[4、5]。该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提出了一些新的观点，值得我们借鉴。
一、指南的关键部分
指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病都是可以预防的。指南强调
了对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面的评估、进行紧密的随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。对临床医生提出了以下建议：1）促进和支持成功的母乳喂养；2）建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案；3）生后24小时内测量新生儿血清总胆红素（TSB）水平或经皮胆红素（TcB）水平；4）应该认识到目测黄疸程度容易出现误差，特别是在深肤色新生儿；5）应该按照出生后不同时间认识胆红素水平；6）应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，容易发生严重高胆红素血症，应该予以更严密的监测；7）在出院前，应该对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估；8）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教；9）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访；10）对有指征患儿，立即进行光疗或换血治疗；
二、新生儿黄疸管理流程图
2004年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图1。该流程图中，对TSB 和TcB的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密的随访和适时的干预。
二、关于胆红素脑病与核黄疸概念的区别
核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情形。在
临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常常混为一谈。2004年指南中为了避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。急性胆红素脑病主要指生后一周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。
三、关于母乳喂养
由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一，一些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。
本指南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母乳喂养。在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-12次。母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生率。临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大。指南反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退毫无益处。四、关于生理性黄疸与病理性黄疸的界定。
生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。由于新生儿生理性黄
疸程度受许多因素影响,不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。传统的生理性诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UC增加在一定范围内,即UCB足月儿不超过205.2μmol/L(15mg/dl)。国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿不超过220.6μmol/L(12.9mg/dl),早产儿不超过255μmol/L(15mg/dl)，沿用的北美曾使用的老的标准。近年来,国内外大量的资料显示,割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过205～255μmol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。在AAP1994年指南中已经摈弃了这一标准。我国2001年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出：新生儿血清胆红素水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。首先,在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。第二,新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。表明国内在对生理和病理性黄疸的认识方面已与国外同步。本指南依据Bhutani 对2840名胎龄36周及以上、体重2000g以上，或胎龄35周以上、体重2500g以上的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危四个区，其中>95百分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。
五、黄疸实验室检查选择
为了避免不必要的检查浪费，2004年指南对于新生儿黄疸的实验室检查选择提出了一些推荐意见。详见表1。
表1 胎龄35周或以上新生儿黄疸实验室检查
指征检查措施
24小时内出现黄疸测量TSB和/或TcB
黄疸程度超过新生儿时龄测量TSB和/或TcB
正接受光疗或TSB升高迅速，不好用病史及体检解释
测定血型、Coom'试验、血常规、直接和间接胆红素、有条件检查网织红细胞计数、G-6PD、ETCOC，并根据患儿出生时间和TSB水平在4-24h内复查TSB
TSB超过换血水平或对光疗无反应，或直接胆红素水平升高检查网织红细胞计数、G-6PD、ETCOC，作尿液分析和培养，如病史及体征提示脓毒症，完善相关检查出生后3周仍存在黄疸或疾病患儿黄疸测定总胆红素和直接胆红素，如直接胆红素增高，是否胆汁淤积？筛查甲低和半乳糖血症。
六、出院前危险因素的评估和随访
大量研究表明，对于黄疸危害认识不足，重视不够，缺乏有效的随访措施，是造成严重高胆红素血症甚至胆红素脑病的重要原因。由于人种、地区、环境的不同，新生儿黄疸的高峰期时间也有所不同。欧美国家在2-3天，我国在4-6天。由于医疗水平的提高，新生儿出院时间的提前，导致新生儿黄疸的高峰期往往出现在出院之后。因此，2004年指南中对出院前黄疸高危因素评估和出院后随访进行了特别的强调和规定。通过出院前危险因素的评估，可以预测出院后黄疸发展的程度，从而提供更加有针对性的随访，大大减少了严重高胆红素血症的发生。本指南中将黄疸危险因素分为主要危险因素、次要危险因素和低危因素三类（见表2），对于有主要危险的患儿应该给予特别的关注。出院后随访应该根据出院时龄和危险
因素评估而有所不同，出生24h内出院，应该在生后72h随访，出生24-48h出院，应该在生后96h随访，出生48-72h出院者，生后120h随访。我国在新生儿黄疸的随访方面，缺乏足够的重视。即使在少数大城市的大医院，也未形成正规有效的新生儿黄疸随访制度，更遑论广大农村和落后地区。这是导致我国目前胆红素脑病高发的最重要的因素[6]。建立我国的新生儿黄疸访视制度，普及黄疸有关常识，将是我们重要的工作。
表2 胎龄35周及以上新生儿发生严重高胆红素血症的危险因素
主要危险因素次要危险因素低危因素
出院前TSB或TcB处于高危区出院前TSB或TcB处于高中危区出院前TSB或TcB处于低危区
24h内出现黄疸出院前出现黄疸胎龄>41周
直接抗人球蛋白试验（＋）的血型不合或G-6PD等其它溶血病单纯人工喂养
胎龄35-36W 胎龄37-38W 出院时间>72h
以前同胞曾接受过光疗以前同胞出现过黄疸黑色人种
头皮血肿或明显产伤糖尿病母亲巨大儿
单纯母乳喂养，特别是喂哺不当或体重下降过多母亲年龄超过25岁东亚人种男性
七、高胆红素血症的治疗
对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危三种，并分别绘制了光疗干预和换血治疗的曲线。这相对我国2001年黄疸干预推荐方案是一个大的进步。我国2001年方案中也认识到不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。但由于我国在新生儿黄疸领域研究的相对落后，特别是在黄疸流行病学资料方面的匮乏，缺乏大面积、多中心的流行病学资料，目前还没有绘制我国的干预曲线。尽管强调了在选择干预方案前应充分考虑到新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等导致胆红素脑病的高危因素，提前干预，但缺乏可操作性。加强我国新生儿黄疸的流行病学研究，绘制适合我国人群特点的干预曲线，将是我国新生儿工作者重要的任务。
与1994年指南比较，2004年新指南中对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格的限制，指标有所降低，而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高。如1994年指南中对72h TSB>20mg/dl应予以光疗，TSB>17mg/dl应考虑光疗，而在新指南中72h 时光疗指标降到了18mg/dl，而120h 时光疗指标则提高到了21mg/dl。这一变化主要是基于黄疸高峰出现越早，提示体内溶血速度越快，TSB上升的速度也将越快，所以应该给予更及时的干预之一认识。
注：高危因素包括自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl；Fig 3 35W及以上新生儿黄疸光疗干预指南
注：高危因素包括自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl；Fig 4 35W及以上新生儿黄疸换血干预指南
八、关于B/A比值在黄疸干预中的作用
研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时,白蛋白与胆红素联合力降低,导致体内游离胆红素增多。游离胆红素易通过血脑屏障,与神经细胞联结,发生核黄疸。可通过检测胆红素/白蛋白比(B/A)值评估胆红
素脑病的危险因素[7]。比值约低，则胆红素蛋白联结约牢固;比值越高，则胆红素蛋白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑病。指南中推荐，对于胎龄38周及以上新生儿，B/A>8.0（mg/dl:g/dl），要考虑换血。35-37周健康新生儿或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，B/A>7.2（mg/dl:g/dl），要考虑换血。35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患儿，B/A>6.8（mg/dl:g/dl），要考虑换血。我国2001年推荐方案中尚未将B/A纳入评估指标，适合我国人群特点的B/A干预指标，有待进一步研究完善。2004年AAP新指南相较以前的指南，更加详细、合理，可操作性更强，体现出美国人强调guideline和做事按照checklist进行的特点。
新生儿高胆红素血症（2016年版） 一、新生儿高胆红素血症标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为新生高胆红素血症（ICD-10: P59、901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社），《实用新生儿学（第四版）》（邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕主编，人民卫生出版社）。 血清总胆红素水平超过Bhutani新生儿小时胆红素列线图得95百分位。 （三）治疗方案得选择。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社），《实用新生儿学（第四版）》（邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕主编，人民卫生出版社）。 1、降低胆红素：根据高胆红素血症得程度决定光疗、
换血等措施。 2、预防高胆红素脑病：必要时使用白蛋白。 3、减轻溶血：必要时给予静注丙种球蛋白。 4、纠正贫血：必要时输血。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合新生高胆红素血症（ICD-10: P59、901）疾病编码。 2、当患者同时具有其她疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间得检查项目。 1、必需得检查项目 （1）血常规、血型、外周血网织红细胞计数、尿常规、大便常规。 （2）CRP。 （3）监测胆红素。
（4）血生化全套。 （5）血气分析 2、根据患者病情进行得检查项目 （1）甲状腺功能减低症与葡萄糖6－磷酸脱氢酶缺乏症得筛查。 （2）血TORCH。 （3）腹部B超。 （4）红细胞形态。 （5）听力检查。 （6）头颅MRI。 （7）遗传代谢性疾病筛查。 （8）血培养+药敏 （七）治疗方案与药物选择。 1、根据光疗曲线进行光疗。 （1）光疗过程中注意适当增加补液量，以防光疗中体液丢失过多。 （2）注意监测体温。
新生儿缺血缺氧性脑病 缺血缺氧性脑病（HIE）是各种原因引起的脑组织缺血缺氧导致的脑部病变，最常见的是新生儿缺血缺氧性脑病，但也可发生在其他年龄段。新生儿缺血缺氧性脑病是围生期新生儿因缺氧引起的脑部病变，常见的原因有各种原因导致的胎儿宫内窘迫，如脐带绕颈、羊水异常等，也常见于分娩过程及出生后的窒息缺氧，少数可见于其他原因引起的脑损害。该病多发生于足月儿，但也可发生在早产儿。分娩时胎心可增快或减慢，或第二产程延长，羊水被胎粪污染，出生时有窒息史，复苏后仍有意识、肌张力、呼吸节律、反向等方面改变，甚至出现惊厥。而非新生儿期的缺血缺氧性脑病见于各种原因引起的严重的脑组织缺血缺氧，常见呼吸心跳骤停，也可见于休克、CO中毒、癫痫持续状态、重症肌无力等。 病因和发病机制 该病病因主要为各种原因导致的脑组织缺血缺氧。新生儿HIE主要见于有严重窒息的足月新生儿，均有明显的宫内窘迫史。由于宫内缺血缺氧影响胎儿脑细胞的能量供给。脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑的代谢最旺盛，脑的能量占全身氧能量的一半，但脑内糖原很少，而葡萄糖及氧全靠血液供给，故缺血缺氧首先影响脑的代谢。 脑在缺氧情况下，糖酵解作用增加3～10倍，大量丙酮酸被还原成乳酸，细胞内酸中毒发展快且严重。糖酵解时仅产生少量ATP，由于能量来源不足，脑细胞不能维持细胞膜内外的离子浓度差，K+、Mg2+、HPO4+自细胞内逸出，Na+及Ca2+进入细胞内，脑细胞的氧化代谢功能受到损害。缺氧时脑血管的自动调节功能降低，脑血流灌注易受全身血压下降影响而减少；血管周围的星形细胞肿胀和血管内皮细胞水泡样变性，使管腔变窄甚至闭塞。当脑血流恢复后血液仍不能流到这些缺血区，造成区域性缺血或梗塞，以后发展致脑实质不可逆性损害。缺氧时血管通透性增加，某些代谢产物在组织内积聚，以及抗利尿激素分泌增加等因素，形成脑水肿，使颅内压增高，脑血流进一步减少，引起严重的脑细胞代谢障碍，以后形成脑萎缩。 目前再灌注损伤在HIE发病中的作用日益受到重视，当脑组织由低灌注转移到再灌注时，会出现一系列病理生理改变。如氧自由基大量增加，导致细胞膜分解、血脑屏障破坏和脑水肿加重；Ca2+内流使线粒体氧化磷酸化过程障碍，导致神经细胞代谢紊乱；兴奋性氨基酸如谷氨酸和门冬氨酸在脑内增加，使Na+、Ca2+内流，导致神经细胞肿胀以致死亡。
万方数据
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美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南 作者：李秋平， 封志纯， LI Qiu-ping， FENG Zhi-chun 作者单位：南方医科大学珠江医院,儿科,广州,510282 刊名： 实用儿科临床杂志 英文刊名：JOURNAL OF APPLIED CLINICAL PEDIATRICS 年，卷(期)：2006,21(14) 被引用次数：20次 参考文献(7条) 1.Ahlfors CE Criteria for exchange transfusion in jaundiced newborns 1994(03) 2.罗粹平足月儿核黄疸4例报告[期刊论文]-中国小儿血液 2002(03) 3.New guideline for management of hyperbilirubinemia in newborns 2004(04) 4.American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newbom infant 35 or more weeks of gestation[外文期刊] 2004(01) 5.Juretschke LJ Kemicterus:Still a concern 2005(02) 6.《中华儿科杂志》编辑委员会;中华医学会儿科学分会新生儿学组全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）[期刊论文]-中华儿科杂志 2001(03) 7.American academy of pediatrics Provisional committee for quality improvement and subcommittee on hyperbilirubinemia.Practice parameter:Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn 1994(04) 引证文献(20条) 1.徐瑞峰.易彬.高红霞经外周动静脉同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症63例临床分析[期刊论文]-中国优生优育 2011(1) 2.王胜华.谷中青.杨才.马洪勇茵栀黄口服液辅助治疗新生儿病理性黄疸疗效观察[期刊论文]-中国中西医结合儿科学 2010(4) 3.陈百芳外周动静脉同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症的观察与护理[期刊论文]-中国优生优育 2010(6) 4.何克茜新生儿高胆红素血症与剖宫产相关性分析[期刊论文]-右江民族医学院学报 2009(6) 5.韩联妈咪爱和鲁米那对早产儿儿胆红素代谢的影响[期刊论文]-航空航天医药 2009(9) 6.陈俊秀.覃遵祥.陈克绒妈咪爱和思密达联合早期干预新生儿黄疸临床观察[期刊论文]-临床医学工程 2009(8) 7.严荔煌.林忠.王山米产科母婴同室足月新生儿黄疸的管理探讨[期刊论文]-中国妇产科临床杂志 2009(2) 8.李玉冰.王玉青浅谈新生儿胆红素脑病的防治[期刊论文]-中国民族民间医药 2009(21) 9.王功僚.黄云峰.宋立宇.唐云鹰.谭红霞开塞露和金双歧对早产儿早期胆红素水平的影响[期刊论文]-中国儿童保健杂志 2009(6) 10.田凤华新生儿高胆红素血症89例临床分析[期刊论文]-中国医学文摘-儿科学分册 2008(6) 11.麻莉.陈诚.周翔.张旭光.王强.吕深.黄从付.何旭.卢仕仰重度新生儿高胆红素血症非换血疗法临床应用[期刊论文]-中华全科医学 2008(12) 12.常祎.袁强.刘光发短时多次蓝光照射治疗早产儿病理性黄疸疗效观察[期刊论文]-安徽卫生职业技术学院学报2008(6)
新生儿溶血病诊疗常规 一、产前诊断 1、O型母亲的血型抗体>1:164时有可能发生ABO溶血症。Rh阴性母亲应在孕12-16 28-32周和36周时测血中有无抗D、抗E 1：32-1：64 累可较严重。 2、羊水检查450nm波长密度 羊水中胆红素越高。同时测羊水中的磷脂（L）和鞘磷脂（S） L/S<2表明胎儿肺未成熟。 3、 B超 二、产后诊断 (一) 病史 1、母婴血型不合O型A、B型或AB型Rh 阴性Rh阳性。 2、母既往有分娩重度黄疸、贫血或死胎史。 3、母有接受输血及流产史。 （二）临床表现 1、贫血 者出生时脐血血红蛋白即可＜120g/L,患儿可出现苍白、水肿 力衰竭。 2、黄疸 3、胎儿水肿Rh溶血症。 4、肝脾肿大。 （三）实验室检查 1、血常规
2、血清胆红素 3、血型抗体检查ABO或Rh血型鉴定 子血液查 释放试验及游离抗体3项试验。前2项阳性均表现小儿的红细胞已致敏 治疗 一、产前治疗 1、血浆臵换术Rh抗体164时应考虑给予母亲血浆臵换。 2、宫内输血胎儿水肿或胎儿血Hb<80g/L而肺尚未成熟者行宫内输血浓缩红细胞在B超监测下注入脐血管。 3、鲁米那1-2周口服鲁米那90mg/d, 以诱导胎儿肝酶产生。 4、L/S>2考虑提前分娩。 二、产后治疗 治疗原则 （一）新生儿高胆红素血症治疗 1 a.总胆红素> 205μmol/L b.已明确为新生儿溶血病Rh溶血病疸即可光疗。c.换血准备期间及换血前后均应进行光疗。 2、1g/kg.次1-2次。3 5mg/kg.d 口服胆红素的快速上升 时意义不大。 （二）阻止溶血 1、激素0.3-0.5mg/kg.d 静脉或强的松1-2mg/kg.d口服。 2、丙种球蛋白0.5-1g/kg,静脉注射1-2次。 (三)换血 目的
婴儿肝炎综合征诊疗常规 婴儿肝炎综合征（infantile hepatitis syndrome，IHS）简称婴肝征，是指一岁以内的婴儿（包括新生儿）出现黄疸、肝脏肿大和肝功能异常的一组临床症候群。此综合征的命名术语繁多，诊断名称各异，如新生儿肝炎综合征、胆汁淤积性肝炎等。本综合征病因复杂，症状程度不一，预后悬殊。若能查出病因，就不再称婴儿肝炎综合征而改为病因诊断。 【病因及发病机理】 （一）肝细胞损害 1．感染包括病毒、弓形虫、细菌、螺旋体等各类病原体感染。TORCH（即指弓形虫、风疹病毒、巨细胞包涵体病毒即CMV、单纯疱疹病毒）感染多见，其中以CMV感染占首位。 2．遗传代谢性疾病如糖、氨基酸、脂类等代谢异常所致疾病。 3．中毒如药物、化学物中毒等。 （二）肝内胆管疾病如肝内胆管发育不良、肝内胆管囊性扩张、肝内胆管缺如等。 本病的发病机理随病因的不同而各有差异。如病毒感染为病毒直接损伤或免疫损伤肝细胞；细菌感染为毒素等使肝细胞受损；肝内胆管疾病先引起胆汁淤积，再影响肝细胞代谢而产生病变。 【诊断】 （一）临床表现 起病多缓慢而隐匿。常表现为生理性黄疸消退延迟，或退后又重现。 1．大便色泽可正常，多数随病情逐渐加深，呈浅黄色或白陶土色。尿色逐渐呈深黄色。 2．程度不同的胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 3．黄疸轻重不一，以中、重度常见。 4．肝脏肿大，淤胆重时呈进行性，质地变硬。可有脾脏肿大。 5．胆汁淤积时，肠内胆汁量减少或缺如，导致脂肪吸收不良及脂溶性维生素缺乏，表现佝偻病、生长停滞、出血等。 6．TORCH病原体及遗传代谢性疾病等除引起黄疸、肝脾肿大外，可出现神经系统症状（如惊厥、肌张力下降、软瘫等）、眼病变（如白内障、视网 膜病）、紫癜等，并可伴随先天畸形如先天性心脏病、小头及眼小畸形等。 7．遗传代谢性疾病时，可有低血糖、代谢性酸中毒等相应表现。 8．病情严重者，可发展为肝硬化或肝功能衰竭。 （二）辅助检查 1．肝功能检查：
沙坪坝区人民医院儿科 新生儿高胆红素血症诊疗规范 【概述】 新生儿高胆红素血症又称新生儿黄疸，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，可以是新生儿正常发育过程中出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者可导致胆红素脑病，造成神经系统的永久性损害，甚至发生死亡。 【病史要点】 1、黄疸出现时间及特点：黄疸出现在生后24 小时内、进展快，首先考虑新生儿溶血症；2～3天多见生理性黄疸，也有部分ABO溶血症；4～7天考虑母乳性黄疸、败血症可能性大；>7天常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起；发展速度快或面色苍白，提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。 2、询问神经系统表现（胆红素脑病）：吃奶差、吸吮无力，嗜睡，尖叫、抽搐、发热、呼吸暂停等。 3、大小便颜色：白陶土便提示胆道阻塞，尿色深（尿胆原、尿胆红素高）常提示肝炎和胆道闭锁。 4、易感因素：有无围产期缺氧、感染史，摄入不足（开奶延迟、体重明显下降），胎便排出延迟或便秘，是否用过引起黄疸的药物。 5、家族史：前几胎有无患新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史。母亲有无肝炎史。 6、母妊娠史：既往有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破、产程延长等产时感染危险因素。 7、喂养及环境：是否纯母乳喂养、人工喂养或是混合喂养。是否接触过樟脑丸、vk3、vk4、磺胺、水杨酸盐等易致溶血的物质。 【体格检查】 1、可根据皮肤黄疸的分布可初步估计血清胆红素水平：头颈部，100umol/L（±50）；躯干上半部，150umol/L（±50）；躯干下半部及大腿，200umol/L（±50）；臂及膝关节以下，250umol/L（±50）；手足
新生儿高胆红素血症诊疗常规 一、新生儿高胆红素血症的诊断： １、生后24小时内，足月儿血清胆红素＞６mg/dl；24-48小时内血清胆红素＞９mg/dl ；＞48小时内血清胆红素＞12.9mg/dl;早产儿分别>８,12,15mg/dl ２、血清胆红素上升速度每天>5mg/dl.. ３、黄疸持续时间较长, 超过2-4周或进行性加重. ４、黄疸消退后又复出. ５、血清结合胆红素>2mg/dl 二、高胆红素血症的病因 １、感染性疾病:败血症, 肺炎,脐炎,腹泻,尿路感染,宫内感染有巨细胞包涵体病,单纯疱疹,先天性风疹等感染 ２、溶血性疾病:母婴ABO血型或RH血型不合溶血病,G-6-PD缺陷,丙酮酸激酶缺陷,红细胞增多症,遗传性球形红细胞增多症 ３、闭合性出血:头颅血肿,颅内出血 ４、药物引起:磺胺类,四环素类,呋喃类,Vit-K3 ５、其他:胎粪排出延迟(先天性巨结肠),缺氧,酸中毒,低血糖,母乳性黄疸,遗传代谢疾病等 三、诊断 １、临床疑诊为病理性黄疸患儿均应抽血测胆红素浓度，包括总胆红素和直、间接胆红素。 ２、生后48小时内发病以间胆升高为主者,应考虑母婴血型不合溶血病, 鉴定母婴血型(ABO,Rh系统),确有ABO不合者,抽血做三项试验(改良法coombs试验,游离抗体,抗体释放试验),Rh不合者做coombs直,间接试验,抗体效价测定,若患儿一般状态不好,有感染中毒症状,病史中有胎膜早破,急产或母有感染性疾病,应同时做血培养３、间胆升高为主者,除外血型不合溶血病,疑有其它原因引起溶血者,,可与血液室联系作溶血项目检查. ４、以直胆升高为主,或虽以间胆升高明显,而直胆>1.5mg/dl者,应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎,应查肝功,GPT 和HBSAg并与病毒室联系做进一步检查. ５、长期严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁,胆汁淤积综合征,α1-抗胰旦白酶缺乏症,长期间接胆红素升高应考虑母乳性黄疸,半乳糖血症,先天性甲状腺功能低下及其它少见的先天胆红素代谢异常,应分别请儿外,遗传代谢或内分泌医师会诊确定. 四、高胆红素血症的治疗 １、凡间接血胆红素超过12mg/dl者,为高胆红素血症,达到20mg/dl 称为临界浓度,此时胆红素可通过血脑屏障有可能产生胆红素脑病,治
目录 新生儿黄疸干预推荐方案 (1) 新生儿高胆红素血症的防治 (3) 美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南......................................................... 6早产儿管理指南.......................................................................................9中国新生儿营养支持临床应用指南.............................................................. 13新生儿静脉营养及临床应用....................................................................... 17感染性休克............................................................................................. 22急性呼吸系统感染抗生素合理使用.............................................................. 25小儿心力衰竭诊断与治疗 (33) 新生儿呼吸窘迫综合征的表面活性物质替代指南 (38) 新生儿持续肺动脉高压诊疗常规 (42) 新生儿肺出血诊断与治疗方案………………………………………………………….. 44新生儿常频机械通气常规………………………………………………………………… 45新生儿HIE诊断标准…………………………………………………………………….. 47新生儿危重病例评分………………………………………………………………………48新生儿窒息复苏指南……………………………………………………………………… . 50新生儿心电图……………………………………………………………………………… 54新生儿败血症诊疗方案…………………………………………………………………… .61
新生儿高胆红素血症诊断与治疗专家共识 ?中华医学会儿科学分会新生儿学组 ?《中华儿科杂志》编辑委员会 中华儿科杂志, 2014,52(10): 745-748、DOI: 10、3760/cma、j、issn、0578-1310、2014、10、006 以未结合胆红素增高为主得新生儿高胆红素血症就是十分常见得临床问题，胆红素脑病在我国也并非罕见[1]。高胆红素血症得监测、高危因素得评估以及正确及时得处理对于预防重度高胆红素血症与胆红素脑病具有十分重要得意义。血清总胆红素(TSB)水平对个体得危害性受机体状态与内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定得界值作为干预标准。中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定"新生儿黄疸干预推荐方案"[2]，2009年又在此基础上进行修订，提出了"新生儿黄疸诊疗原则得专家共识"[3]。针对近年来新生儿在产科住院时间得普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年"专家共识"进行补充与修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表得"胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南"[4]，又更适合我国实际情况。 1．新生儿高胆红素血症： 新生儿出生后得胆红素水平就是一个动态变化得过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄与就是否存在高危因素。对于胎龄≥35周得新生儿，目前多采用美国Bhutani 等[5]所制作得新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐得光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考(图1)。当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同得胆红素水平升高程度，胎龄≥35周得新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSB 峰值超过342 μmol/L (20 mg/dl)；极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427 μmol/L(25 mg/dl)；危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510 μmol/L(30 mg/dl)。
新生儿诊疗常规 早产儿管理 一、早产儿诊断 胎龄<37 周的新生儿;体重<1500 克为极低出生体重儿 (VLBWI);体重<1000 克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄的关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿. 二、早产儿常见的临床问题 1、保温依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在36.5℃左右(见表 1) . 表 1 不同出生体重早产儿适中温度 2、呼吸管理 ⑴氧疗: PaO2<50mmHg 或血氧饱和度(<85%)给予氧疗,维持血氧饱和度在 90%~ 95%. 对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗. 呼吸暂停的处理 ⑵呼吸暂停的处理 去除病因,分析血气,血糖; 紧急处理:①保持气道通畅; ②刺激呼吸; ③药物治疗:氨茶碱氨茶碱:负荷量 4~6mg/kg, 静滴,12 氨茶碱小时后给维持量 2mg/kg, 2-3 次/天,维持血药浓度在 5-15μg/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测; ④频发的呼吸暂停可应用 CPAP 或机械通气治疗. 3、早产儿喂养问题 ⑴生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120
Kcal/kg/d. ⑵若有下列情况不应经肠道喂养: ①消化道畸形明确诊断前; ②活动性消化道出血; ③肠麻痹(缺血缺氧或动力性等) ; ④休克,严重的酸中毒或缺氧时 ⑶喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养 (表 2) . 出生体重(克) 开始量(ml) 间隔时间(h) 备注 <750 0.5-1.0 1-2 病情不稳定时应延长或禁食751-1000 0.5-1.0 1-2 1001-1250 2.0 2 1251-1500 3.0 3 1551-1750 5.0 3 一般可经口奶瓶喂养 1751-2000 7.0 3 >2000 10.0 4 ⑷每日奶量增加一般为 15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量. ⑸肠道外营养:一般可从生后 24 小时开始,氨基酸及脂肪的浓度从 0.5-1.0g/kg/d 开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h. ⑹功能合理时,每日体重可增加 10~20g. 4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于 2.2mmol/L~7.0mmol/L; 5、保持液体平衡每天体重变化±5%为宜.维持血压,体温,血气正常, 控制输液或快速输注高渗液体; 6、纠正低蛋白血症; 7、黄疸的治疗; 8、输血指征: ⑴Hb<80-90g/L (HCT<25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg; ⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般 Hb<125g/L(HCT<35%). 9、PDA 的治疗 ⑴限制液体入量 60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化; ⑵口服消炎痛消炎痛,0.2mg/kg 首剂;0.1mg/kg, 2,3 消炎痛剂间隔12-24 小时. ⑶布洛芬:首剂 10mg/kg,2,3 剂每次 5mg/kg,间隔 24 小时.
《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版） 儿科疾病分级诊疗，基层医生能够以及应该承担哪些工作？安徽省出台的《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版），明确了基层医疗机构所承担的儿科疾病工作内容。 新生儿疾病 新生儿病情变化快，危、急、重症多，接诊医院需设有新生儿病房、拥有新生儿专业技术人员及相应的专科设备等条件。因此，原则上新生儿疾病应在具备一定条件的二级及以上医院诊治，以确保医疗安全。 早产儿胎龄≥35周和出生体重＞2500g，无高危因素，生命体征平稳的早产儿可在具备治疗条件的一级医院观察。疑有并发症时需转二级及以上医院诊治。 新生儿黄疸生理性黄疸可在具有黄疸监测条件的一级医院 观察。病理性黄疸需转二级及以上医院诊治。 新生儿呼吸窘迫综合征发现疑似新生儿患儿，需及时转二级及以上医院治疗。 新生儿感染性肺炎发现有口吐泡沫、气促等疑似新生儿肺炎症状的患儿，应及时转上级医院治疗。 新生儿腹泻病诊断腹泻病的新生儿及时转上级医院治疗。 新生儿化脓性脑膜炎新生儿出现精神萎靡、嗜睡、持续发热或体温不升、吃奶减少等疑似化脓性脑膜炎症状，应及时转
上级医院治疗。 新生儿窒息有围产期高危因素的产妇建议二级以上医院待产。 新生儿缺氧缺血性脑病有新生儿窒息史，临床上疑似诊断新生儿缺氧缺血性脑病的患儿立即转至二级及以上医院新生儿病房治疗。 新生儿颅内出血发现疑似颅内出血的新生儿立即转诊上级医院治疗（转诊中注意头部制动）。新生儿破伤风疑似新生儿破伤风的患儿应转三级医院治疗。 先天性梅毒疑似先天性梅毒的新生儿应及时转上级医院诊治。 消化系统疾病 腹泻病小儿诊断为急性腹泻病轻型或仅伴有轻度脱水及电解质紊乱者，可在一级医院就诊。如病情无明显改善或有加重趋势则需转二级医院诊治。 急性胃炎小儿急性单纯性胃炎，无明显感染中毒症状，仅为低热，不伴有消化道出血、无脱水及电解质紊乱，尿量正常，进食基本正常。可在一级医院就诊，如效果不佳，则应转二级医院就诊。 慢性胃炎一级医院对疑似慢性胃炎患儿可以进行初步治疗，效果不佳可转往二级医院治疗。 消化性溃疡一级医院对疑似消化性溃疡病例可以进行初步
《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版）儿科疾病分级诊疗，基层医生能够以及应该承担哪些工作？安徽省出台的 《儿科常见疾病分级诊疗指南》（试行版），明确了基层医疗机构所承担的儿科疾病工作内容。 新生儿疾病 新生儿病情变化快，危、急、重症多，接诊医院需设有新生儿病房、拥有新生儿专业技术人员及相应的专科设备等条件。因此，原则上新生儿疾病应在具备一定条件的二级及以上医院诊治，以确保医疗安全。 早产儿胎龄≥35周和出生体重＞2500g，无高危因素，生命体征平稳的早产儿可在具备治疗条件的一级医院观察。疑有并发症时需转二级及以上医院诊治。新生儿黄疸生理性黄疸可在具有黄疸监测条件的一级医院观察。病理性黄疸需转二级及以上医院诊治。 新生儿呼吸窘迫综合征发现疑似新生儿患儿，需及时转二级及以上医院治疗。新生儿感染性肺炎发现有口吐泡沫、气促等疑似新生儿肺炎症状的患儿，应及时转上级医院治疗。 新生儿腹泻病诊断腹泻病的新生儿及时转上级医院治疗。 新生儿化脓性脑膜炎新生儿出现精神萎靡、嗜睡、持续发热或体温不升、吃奶减少等疑似化脓性脑膜炎症状，应及时转上级医院治疗。 新生儿窒息有围产期高危因素的产妇建议二级以上医院待产。 新生儿缺氧缺血性脑病有新生儿窒息史，临床上疑似诊断新生儿缺氧缺血性脑病的患儿立即转至二级及以上医院新生儿病房治疗。 新生儿颅内出血发现疑似颅内出血的新生儿立即转诊上级医院治疗（转诊中注意头部制动）。新生儿破伤风疑似新生儿破伤风的患儿应转三级医院治疗。 先天性梅毒疑似先天性梅毒的新生儿应及时转上级医院诊治。 消化系统疾病 腹泻病小儿诊断为急性腹泻病轻型或仅伴有轻度脱水及电解质紊乱者，可在一级医院就诊。如病情无明显改善或有加重趋势则需转二级医院诊治。 急性胃炎小儿急性单纯性胃炎，无明显感染中毒症状，仅为低热，不伴有消化道出血、无脱水及电解质紊乱，尿量正常，进食基本正常。可在一级医院就诊，如效果不佳，则应转二级医院就诊。 慢性胃炎一级医院对疑似慢性胃炎患儿可以进行初步治疗，效果不佳可转往二级医院治疗。 消化性溃疡一级医院对疑似消化性溃疡病例可以进行初步治疗，效果不佳者应转至二级医院诊治。 幽门螺杆菌感染对HP感染疑似病例可以进行初步治疗，如效果不佳可以转至二级医院检查治疗。 消化道出血一级医院对消化道出血患儿可以进行初步处理后转上级医院。急性胰腺炎如临床疑似本病，应及时转至上级医院就诊。 婴儿肝炎综合征如临床疑似本病，应转至二级医院就诊。呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染诊治普通上呼吸道感染，如治疗后患儿仍高热不退或病情进展，应及时转上级医院；三个月以内患儿，由于病情变化快，应酌情到二、三
四川省儿科分级诊疗指南（2016年版） 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进完善分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《省卫生计生委、省委宣传部、省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号）等相关精神，结合我省儿科疾病特点，以保障儿科医疗质量和医疗安全为根本，加快推进儿科分级诊疗工作，促进基层提升儿科诊疗水平，缓解群众“看病贵、看病难”问题，特制定本指南。 一、儿科分级诊疗指导原则 （一）按照《四川省综合医院评审标准》、《四川省妇幼保健机构评审标准》对医疗保健机构进行分级，不同级别的医疗保健机构承担不同疾病治疗。 （二）按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级诊疗，常见病、多发病在基层医疗机构首诊治疗，疑难病、危重病在三级医疗保健机构首诊治疗。 （三）各级医疗保健机构应当评估儿科诊疗水平，按照《新生儿病房分级建设和管理指南》要求，加强新生儿病房建设，提高儿科救治能力，在保障医疗质量和医疗安全的前提下开展分级诊疗。对于超出机构功能定位和服务能力的疾病，应为患者提供及时正确的转诊服务，根据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度可以逐级或越级上转。儿科危急重症按照区域急救体系开展救治。 — 1 —
病情稳定或诊断明确适时下转，健全双向转诊机制。 （四）儿童传染病按照相关传染病管理制度及诊疗规范进行分级诊疗。 （五）医疗保健机构实施转诊应征得患儿家长同意并充分尊重自主选择权，按照就近转诊的原则，履行转诊手续。转诊前应充分评估转运的风险，将患儿的病情、转运的必要性、潜在风险等知情告知家属并签署知情同意书，并与上转医疗保健机构做好对接，提供详细书面诊疗记录、检查报告等必要的医疗文件，接诊医院应安排好床位。新生儿（早产儿）转诊需配备专用转运车。对病情危重患儿，短时间病情无法稳定，转运存在风险，应请相关上级医院会诊，协助诊治。对病情稳定下转的患者应制定诊疗方案，定期随访。 （六）各级卫生计生行政主管部门和医疗保健机构应主动向社会公布辖区儿科分级诊疗政策、医疗保健机构等级、诊疗范围，引导群众主动在基层就诊。 二、儿科常见疾病分级诊疗指南 儿童危重症状况 凡是满足以下情况的其中任意一条，基层医疗机构接诊识别危重症后应尽快转往三级医疗保健机构诊治。 1、需要气管插管机械通气或有呼吸衰竭。 2、心功能不全或严重心律紊乱：阵发性室上性心动过速合 — 2 —
新生儿高胆红素血症诊疗指南 【概述】 新生儿高胆红素血症又称新生儿黄疸。生后1周内黄疸发生率：足月儿60%，早产儿80%。有生理性和病理性黄疸之分，区分目的在于及时处理病理性黄疸，防止胆红素脑损伤和肝硬化等。 【病史采集】 1．黄疸出现时间及特点：出现时间生后<24小时常考虑新生儿溶血症，2-3天多见生理性黄疸，也有部分ABO溶血症，4-7天考虑母乳性黄疸、败血症，>7天常常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起。发展速度快或面色苍白，多提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。 2．询问神经系统(胆红素脑病)表现：嗜睡、吮吸无力、尖叫、呼吸暂停、抽搐、发热等。 3．二便颜色：粪便变浅或白陶土样多提示胆道阻塞，尿颜色深提示尿胆元或/和胆红素增高，常见于肝炎和胆道闭锁。 4．易感因素：有无围产期缺氧、感染史、摄入不足(开奶延迟、体重明显下降)、胎便排出延迟或便秘等加重黄疸的因素，有否用过引起黄疸的药物。 5．家族史：前几胎有无患过新生儿溶血症，G6PD缺陷
病家族史，母亲肝炎史。有否长期黄疸患者。 6．妊娠史：有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破，产程延长等产时感染的危险因素。 7．喂养及环境史：母乳还是配方奶。有否接触过樟脑丸、Vit K3、K4等易致溶血的物质。 【体格检查】 1．可根据皮肤黄疸部位估计血清胆红素水平： 表1-1 皮肤黄疸估计血清胆红素对应表 黄疸部位血清胆红素umol/L(±50) 头颈部100 躯干上半部150 躯干下半部及大 腿 200 臂及膝关节以下250 手、脚心﹥250 2．肝脾：注意大小和质地。 3．有无贫血及感染相关体征：皮肤黏膜苍白、苍白与黄疸是否呈比例、水肿、心衰、头部包快、淤斑淤点、脐部、皮粘膜感染灶。 4．注意神经系统(胆红素脑病)体征：肌张力减弱或增高、双眼凝视、角弓反张、原始反射减弱。
新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华医学会儿科学分会新生儿学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华儿科杂志,2014,52(10):745-748.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.006 以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题，胆红素脑病 在我国也并非罕见 [1]。高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处理对于预防 重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。血清总胆红素(TSB)水平对个体的危 害性受机体状态和内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定"新生儿黄疸干预推荐方案 "[2]，2009年又在此基础上进行修订，提出了"新生儿黄疸诊疗原则的专家共识"[3]。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄 疸仍时有发生等情况，有必要对2009年"专家共识"进行补充和修订。此次修订，既参考美国 儿科学会(AAP)2004年发表的"胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南"[4]，又更适合我国 实际情况。 一、新生儿高胆红素一、新生儿高胆红素血症的相关概念概念 1．新生儿高胆红素血症： 新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考 虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄≥35周的新生儿，目前多采用美国Bhutani 等[5]所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP 推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参 考(图1)。当胆红素水平超过 95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同的胆 红素水平升高程度，胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSB 峰值超过342μmol/L(20mg/dl)；极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427μmol/L(25mg/dl)； 危险性高胆红素血症： TSB峰值超过510μmol/L(30mg/dl)。
674 金沙县源村乡卫生院 儿 科 常 见 疾 病 诊 疗 常 规
新生儿肺炎????【病史采集】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 孕母在妊娠期感染。
3. 胎膜早破、急产、滞产、反复经产道检查。 4. 婴儿出生有窒息史，生后有感染病人接触史及脐炎、皮肤感染、败血症等病史。 5. 接受侵入性操作和检查等医源性因素。 6. 吃奶少或拒乳、反应低下等一般症状及咳嗽、喘、吐沫、呛奶等呼吸道症状，体温不升或发热。 ????【检查】 1. 体格检查：缺氧、呼吸困难的表现，呼吸音的改变，罗音的性质及特征，重症伴呼吸衰竭、心力衰竭及中枢神经系统等多脏器功能异常的表现。 2. 血常规、血培养、痰培养、病毒学检查、血气分析等实验室检查及摄胸部Ｘ片等。 ????【诊断】 1. 根据上述病史、临床表现及胸部Ｘ光片等辅助检查可确诊。 2. 需与大量羊水吸入综合征、胎粪吸入综合征、肺透明膜病等鉴别。????【治疗】 1. 加强护理及监护、保温。 2. 抗感染治疗。 3. 加温湿化后供氧，加强呼吸管理。 4. 胸部物理治疗，体位引流、胸背部叩击或震动。 5. 保持呼吸道通畅，定时吸痰、雾化吸入及气管内冲冼等。 6. 纠正酸中毒，心衰者强心、利尿、对症处理，对并发症治疗。 7. 供给足够的营养及液体，支持疗法。 ? 新生儿黄疸 ????【病史采集】 1. 入院24小时内完成病历。 2. 患儿父母有黄疸、遗传代谢病家族史，患儿父母血型。 3. 孕母既往有原因不明的死胎、流产史、输血史、分娩过黄疸新生儿病史。 4. 患儿有窒息、缺氧史。 5. 患儿有宫内感染史或感染性疾病患病史。 6. 患儿有内出血病史。 7. 黄疸出现在生后24小时内、进展快，或消退延迟，?伴吃奶差、呕吐、腹泻、体温波动等。 8. 黄疸退而复现。 ????【检查】 1. 体格检查：黄疸的分布、程度、颜色，有无贫血、肝脾肿大及核黄疸的神经系统体征。 2. 血常规、血型、网织红细胞、总胆红素、未结合胆红素、结合胆红素检测。 3. 抗人球蛋白试验、游离抗体、抗体释放试验、抗体效价测定。 4. G-6-PD活性测定、血红蛋白电泳。 5. 血培养、肝功能、转氨酶、乙肝病毒血清学检测、TORCH血清学检测及基因诊断（PCR)。 6. 碱性磷酸酶、B型超声、同位素扫描、CT等。 ????【诊断】 1. 根据病史、临床表现及辅助检查可确诊为高未结合胆红素血症、高结合
新生儿黄疸 新生儿黄疸诊疗目的在于及时处理病理性黄疸，防止胆红素脑损伤和肝硬化等。 【病史采集】 1．黄疸出现时间及特点：出现时间生后<24小时常考虑新生儿溶血症，2-3天多见生理性黄疸，也有部分ABO溶血症，4-7天考虑母乳性黄疸、败血症，>7天常常由母乳性黄疸、败血症、肝炎和胆道闭锁引起。发展速度快或面色苍白，多提示溶血症；起病隐匿或缓慢进展多考虑肝炎和胆道闭锁。 2．询问神经系统（胆红素脑病）表现：嗜睡、吮吸无力、尖叫、呼吸暂停、抽搐、发热等。 3．二便颜色：粪便变浅或白陶土样多提示胆道阻塞，尿颜色深提示尿胆元或/和胆红素增高，常见于肝炎和胆道闭锁。 4．易感因素：有无围产期缺氧、感染史、摄入不足（开奶延迟、体重明显下降）、胎便排出延迟或便秘等加重黄疸的因素，有否用过引起黄疸的药物。 5．家族史：前几胎有无患过新生儿溶血症，G6PD缺陷病家族史，母亲肝炎史。有否长期黄疸患者。 6．妊娠史：有无流产、死胎、孕期感染、胎膜早破，产程延长等产时感染的危险因素。 7．喂养及环境史：母乳还是配方奶。有否接触过樟脑丸、Vit K3、K4等易致溶血的物质。 【体格检查】 3．有无贫血及感染相关体征：皮肤黏膜苍白、苍白与黄疸是否呈比例、水肿、心衰、头部包快、淤斑淤点、脐部、皮粘膜感染灶。 4．注意神经系统（胆红素脑病肌张力减弱或增高、双眼凝视、角弓反张、原）体征：始反射减弱。 【辅助检查】 1．急查血胆红素水平：血清总胆红素（TB）、结合或直接胆红素（DB）。 2．常规检查： （1）血常规、肝功能和TORCH筛查。 （2）备选检查：①疑诊新生儿溶血症，做新生儿溶血病筛查；②疑诊败血症，测外周血I/T，PCT（降钙素原），CRP（C-反应蛋白）和血培养，必要时，尿培养和脑脊液检查；③疑诊肝胆道病变，肝胆道超声，必要时，MRCP检查；④疑诊G-6-PD缺陷症，测G-6-PD活性和基因；⑤疑诊胆红素脑病,行听觉诱发电位（BAEP），颅脑CT或MRI检查。
新生儿静脉营养 一、定义： 机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。 二、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁。全静脉营养： 1、慢性肠梗阻 2、肠瘘 3、严重的慢性腹泻 4、大面积烧伤 5、坏死性小肠结肠炎 6、体重小于1kg的极低出生体重儿 部分静脉营养： 1.日龄一周内的早产儿，出生体重1000～1500g之间，热卡摄入＜90Cal/kg.d 2.日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80Cal/kg.d 三、相对禁忌症
1、黄疸 2、肝功能异常 3、循环衰竭 4、肾功能衰竭，BUN＞12.5mg/L 5、高脂血症 6、血小板减少 7、出生三天内的极低体重儿 四、输入途径： 1、中心静脉 2、周围静脉 五、液量（见表一） 新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异，不同体重新生儿出生后液体需要量（ml/kg）液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kal 六、热卡 正常新生儿所需热卡为110kal/kg.d，其中用于基础代谢的为50kal/kg.d。在TPN实施过程中，非蛋白热卡达70kal/kg.d 可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。热卡供给比例：蛋白质20%，碳水化合物35～50%，脂肪40～
50%。 七、静脉营养成分 1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10%，足月儿＜12.5%。起始点糖速度在足月儿为8mg/kg.min，早产儿为6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++，血糖＞7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖＞11.11mmol/L应加用胰岛素0.25～0.5μ/kg。 2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应用。开始0.5g/kg/d，以0.5-1g/kg/d 速度递增，最大用量2.5g/kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5%。 3、脂肪：现多用10%Intralipid，开始0.5g/kg/d，以0.5g/kg/d 速度递增，递增至最大量3g/kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。 4、电解质和各种微量元素及维生素： 应用电解质时注意①钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；②注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子＜150mmol/L，二价离子＜4mmol/L。
新生儿疾病诊疗常规
新生儿黄疸 [诊断] 1.新生儿生理性黄疸 (1)单纯由于新生儿胆红素代的特殊性引起的黄疸。 (2)生后2～3天出现，4～6天达高峰，足月儿10～14天消退，早产儿2～3周消退。一般情况好，无其他临床症状。 (3)血清胆红素水平低于新生儿黄疸干预水平(见表2-1足月新生儿黄疸推荐干预方案)。 表2-1 足月新生儿黄疸干预方案 总血清胆红素水平(mg/dl) 时龄(h) 考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～24 ≥6 ≥9 ≥12 ≥15 ～48 ≥9 ≥12 ≥17 ≥20 ～72 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25 >72 ≥15 ≥17 ≥22 ≥25 注：1mg/dl=17.1μmol/L 2. 新生儿非生理性黄疸 (1)生后24小时出现黄疸，胆红素浓度>6mg/dl(102.6μmol/L)。 (2)血清胆红素水平超过干预值。 (3)血清结合胆红素>2 mg/dl(34.2μmol/L)。 (4)血清胆红素每天上升>5 mg/dl(85.5μmol/L)。 (5)黄疸持续时间较长，足月儿超过2周，早产儿超过4周，或进行性加重。 (6)黄疸退而复现。 3.诊断要点 (1)详细询问病史(包括母亲孕、产史及孕期合并症、孕期用药)，各种围产因素(分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息)，感染因素，父母血型、籍贯及家族史。
(2)详细了解生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。黄疸出现时间，进展情况；胎便排出的情况和胎便排完时间，尿量或尿次；目前大小便颜色。 (3)体格检查 1)皮肤黄染的程度 轻度：巩膜和面部的黄疸，胆红素水平约6～8mg/dl (102.6～136.8μmol/L)； 中度：肩部和躯干的出现黄疸，胆红素水平约8～10mg/dl (136.8～17.1μmol/L)； 重度：下肢有明显的黄疸，胆红素水平10～12mg/d l(17.1～205.2μmol/L)； 全身黄疸估计血清胆红素在12～15mg/dl(205.2～256.5μmol/L)。 2)有无头颅血肿，皮肤、脐带有无感染，肝脾是否肿大，有无皮肤水肿。 3)重症黄疸注意有无神经系统症状。 (4)实验室检查 1)末梢血：血清胆红素、红细胞压积测定，红细胞、血红蛋白、网织红细胞测定和红细胞形态。 2)肝功能、血清总直胆测定。 3)血型，新生儿溶血三项(Coomb’s 试验，游离抗体试验和抗体释放试验)，G-6-PD测定。 4)甲状腺功能测定。 5)TORCHES、细菌培养(血、尿、便)。 [鉴别诊断] 1. 常见新生儿黄疸的基本原则 (1)早期出现黄疸(<48h)：新生儿溶血症。 (2)轻度黄疸(生后3～5天)：生理性黄疸、母乳性黄疸(早发型)。 (3)快速升高的黄疸(>48h)：新生儿溶血症、宫感染、G-6-PD、新生儿红细胞增多症、巨大头颅血肿。 (4)持续黄疸(>2周)：母乳性黄疸(晚发型)、新生儿各种感染、头颅血肿、新生儿代性疾病、梗阻性黄疸。