上消化道穿孔的护理查房
首先是病例介绍：患者男，孟锁银，83岁，因突发上腹部刀割样剧痛5小时，有恶心，无呕吐，急诊查血常规示WBC：3.2*10*9/L，腹部X线可见膈下有游离气体，门诊于2012.01.10.01：43分拟于上消化道穿孔收住入院，入院时精神萎，痛苦貌，腹壁紧张，有压痛，反跳痛，下腹部可见膀胱造瘘管一根带入，患者有膀胱造瘘手术史，入院T。38°c，P111次/分。BP183/87mmHg，入院后予常规检查，胃肠减压，嘱其禁食，02：50送入手术室行手术。于03：50在全麻下行胃肿瘤穿孔修补术，术后转入ICU监护治疗。于09;10转入病房，精神萎，胃肠减压在位畅，腹部切口敷料干，接腹腔引流管一根，膀胱造瘘管在位畅，入科后于吸氧3L/min，心电监测和抗炎，止血，补液治疗，抬高床头，并记录24小时尿量。嘱其禁食。01.14.拔除胃管，01.15停记24小时尿量，并嘱其进流质，01.16拔除腹腔引流管。经过一段治疗患者于01.21康复出院，并带膀胱造瘘管一根。消化道穿孔的定义：
消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。
上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或
穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。
4.其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现
上消化道穿孔的检查方法：
1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。
2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。
3.X线，B超，CT检查，确诊疾病。
消化道穿孔的病因有哪些：胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、
酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。
消化道穿孔的治疗方法有哪些：保守治疗和手术治疗两种。
消化道穿孔的术前护理：一.目的
消除病因,控制症状,促进溃疡愈合,预防复发,避免并发症.
二.一般治疗
生活有规律,劳逸结合,饮食易消化,避免刺激性食物,戒烟酒和对胃又刺激的药物.
三.一般急救措施建立静脉输液途径
1.平卧,保持呼吸道通畅,吸氧,活动性出血期间,禁食.严密观察生命体征及神志变化,观察出血情况,定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血尿素氮.
2.积极补充血容量
输全血(肝硬化患者,输新鲜血)
右旋糖酐,血浆代用品,生理盐水
3.止血措施
四. 及时手术治疗
:①心理护理心理护理是指在护理全过程中，护士通过各种方式和途径，积极地影响患者的心理活动，帮助患者在自身条件下获得最适宜身心状态，而心理护理的中心任务是增强患者的安全感，这时医护人
员应做到紧张而又热情地接诊，亲切而又耐心询问，悉心体贴关怀周到，使患者感到在危难时遇到了救命亲人，医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使患者转危为安的保证，同时对患者来说又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠的力量，使患者感到可信、可敬，从而获得安全感，针对每个患者的具体情况做好心理疏导工作，缓解心理从突，减轻精神痛苦，无论预后如何，原则上应给予肯定性的保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，使患者能够身心放松，感到安全。另外术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性和良好的效果，请相关病友讲解体会，增强手术治疗的信心，主动配合治疗。②胃肠减压是普外科常见的护理操作，也是上消化道穿孔治疗的重要方法，因为胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程，患者对胃管的插入大都有紧张、恐惧、焦虑，这些可通过中枢神经系统影响内分泌和免疫系统造成恶心、呕吐、心跳加快、血压升高，如插入失败更加重上述症状，使胃管不能顺利置入，患者得不到及时减压。在持续减压过程中，由于疾病本身痛苦加上长时间留置胃管的刺激，使患者不能忍受而自行拔管，因此对患者及家属的教育应贯穿于减压期间的全过程，详细评估患者及家属对胃肠减压的知识需求，说明其重要性，教给患者配合的方法与技巧，插的过程中不断鼓励患者，树立信心。要交代清楚不能将胃管擅自拔除，一旦拔除再次插管不但增加患者痛苦而且造成经济负担，尽量告诉留置胃管时间，使他们有思想准备，说明拔管时机，一般情况下上消化道穿孔修补术或胃大部分切除术后3～5天，肠鸣音恢复，肛门
排便或排气可停止胃肠减压。另外妥善固定胃管及吸引器，一般胃管用胶布固定在鼻尖鼻翼部，每天更换胶布，效果会更好。③一般护理给予吸氧以改善呼吸困难，迅速建立静脉通路,积极纠正水电解质失衡及酸中毒,补充血容量。监测生命体征积极做好术前准备,
消化道穿孔的术后护理：3.1 心理护理
患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之患者对住院环境的陌生，因而产生焦虑、恐惧心理。因此，护理人员要体贴关心患者，语言温和，态度和蔼。消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑。
3.2 术后护理
①术后患者病房后，妥善安置患者。责任护士及时了解麻醉及手术方式，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。若为硬膜外麻醉应平卧4～6h，若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。术后6h 重点监测血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛;②密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h 内每30min 测量1 次，然后改为1h 测量1 次。4～6h 后若平稳改为
4h 测1次。
3.3 胃肠减压管的护理
①密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h 引流量。胃大部切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，24～48h 内自行停止转变为草绿色或淡黄色胃液;②保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10～20ml 反复冲洗胃管致其通畅; ③留置胃管期间给予雾
化吸入每日2 次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适；
④做好健康指导。护士应仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。
3.4 腹腔引流管的护理
腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。保持其通畅,以利于腹腔渗出液积聚于盆腔最低位和引流，同时也可减少毒素的吸收。术后24h 注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。
3.5 饮食护理
胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量饮水。第2 日进全流食50～80ml/次，第3
日进全流食100～150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6 日进半流全量，术后10～14 天进干饭。2 周后恢复正常饮食。
3.6 术后常见并发症的观察与护理
①术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化;②感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5 天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。;③吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。4，保持呼吸道通畅:肺部感染是手术后最常见的并发症，严重时可威胁病人生命，因为老年人呼吸功能减退，大多存在体弱，较多患者术前伴有慢性阻塞性肺病，在48h内容易发生坠积性肺炎，有时伴有肺不张，预防措施主要有注意保暖，避免着凉，麻醉清醒前,要去枕平卧位,头偏向一侧,肩部垫高,使呼吸道呈水平位,密切观察呼吸的频率、节律,呼吸音及口唇、甲床、皮肤颜色,根据患者呼吸音及时吸出呼吸道分泌物,如发生呼吸道阻塞,及时查找阻塞原因，必要时气管切开。麻醉清醒后6h改为半卧位，按时协助病人翻身、拍背，鼓励病人咳
嗽和深呼吸，及时排出气管分泌物，如痰多不易咳出，可用超声雾化吸入，必要时给氧气吸入。
4，出院指导
①告知病人及家属有关胃十二指肠溃疡的知识，使其能更好地配合术后长期治疗和自我护理;②指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法;③劝导病人避免工作过于劳累，注意劳逸结合;④烟酒有损胃黏膜和健康，劝告病人戒烟酒;⑤与病人讨论并计划其治疗性饮食，术后1 个月内每日进食4～5 次，3 ～6 个月恢复每日3餐。术后早期不宜进过甜饮食，餐后应平卧片刻。选择高营养，富含铁、钙、维生素的食物。应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物;⑥指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物的不良反应，避免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等;⑦胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者，术后3 个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况; ⑧讲解术后迟发性并发症的症状、体征。出现异常时及时就诊。另外患者带膀胱造瘘管出院，也要嘱其去泌尿科随诊。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
.
中医护理查房格式要求一、查房必须记录的内容 查房时间： 主持人： 责任护士： 参加人员： 查房形式： 查房内容： 查房地点: 记录人： 病例资料： 1.基本资料： 2.中医诊断： 3.西医诊断： 简要病史： 护理查体： 中医辨证： 辅助检查： 治疗原则： 护理原则: 护理诊断及相关因素： 护理措施： 中医护理操作技术应用： 中医特色康复和健康指导： 本病护理进展： 讨论记录： 护理评价： 查房总结： 例：护理查房记录模板 查房时间：2012年6月6日
主持人：XXX 责任护士：XXX 参加人员：XXX 查房形式：全院护理查房 查房内容：腹痛的护理 查房地点: 多功能会议厅 记录人：XXX 病例资料： 科别：外二科住院号：32871 床号：8床姓名：XXX 性别：男年龄：37岁 诊断：中医诊断：腹痛（湿热疳结证） 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？ 简要病史：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。 入院时生命体征T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。 护理查体：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。 中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X109/L，中性粒细胞总数9.89 X109/L。治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。 护理原则：1.按腹痛护理常规遵医嘱一级护理，严密观察患者腹痛变化，暂禁食禁饮。 2.遵医嘱予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素： ⒈疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 ⒉体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 ⒊生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关 ⒋知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 ⒌有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。 三、护理措施： ⒈疼痛：
新内科护理查房流程及记录（5篇范例） 第一篇：新内科护理查房流程及记录 护理查房流程及记录要求 一、查房流程 1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的。 2、到床边查看病人，询问病人有关问题。 3、汇报及讨论（办公室或病房） （1）责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等，说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。（可使用PPT） （2）主持人运用护理程序的方法，有导向地组织参会人员进行讨论、提问（责任护士、低年资护士、护生）。（3）老师补充回答。 （4）主持人：简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题，需要病人和家属共同参与的活动，查房中对护士的要求及需要改进的做法等。 4、主持人邀请上级人员点评。 二、书写内容及要求： （一）楣栏： 1、查房日期：年、月、日、时间 2、地点： 3、主持人： 4、参加人员的姓名 （二）内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录 三、内科一例个案查房的记录模板脑出血的教学查房（记录） 时间：2013-08-22 15:00 地点：内科医办室参加人员：***、***等主持人：*** 内容： ***护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的
护理计划。 ***护师：6床***，男，65岁，患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院，CT显示“左侧基底节出血”，护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有： 1…… 2…… 3…… 4……，制定如下护理计划（略）。 患者目前一般情况（护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等），专科情况……，还存在护理问题有…….。徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正和补充。 ***护师：因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医嘱，给予脱水剂，严密观察疗效及副作用，避免药液外渗和空气栓塞。 ***护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱。该病人还存在自理缺陷和知识缺乏。因为病人对疾病不了解，小学文化，应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼。 ***护师：该病人查了几次肾功能，各项指标正常。电解质中钾离子3.2mmol/L，遵医嘱给予补钾，并指导患者进食含钾丰富的食物。 ***护士长：大家还有问题要补充吗？如果没有我们就进行提问。 ***护士长：康复期护理目前是病人的主要工作，其目的是促进病人自理能力部分恢复，降低伤残度，哪位回答康复期护理主要要求是什么？ ***护士：…….***护师:……..***主管护师:我来示范一下（略）***护士长：总结一下，该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属，使病人早日出院。请各位护士长定评。***护士长：…… ***总护士长：…… ***护士长：感谢专家点评，今天护理查房到此结束，谢谢！ 第二篇：内科护理查房 内科护理查房：2010-2-25 15：00 内容：呼吸衰竭病人的护理续护士长：欢迎书记，吴主任及各位护士长参加我科护理查房，这次查房内容是呼吸衰竭给予无创呼吸机辅助通气病人的护理。大家一起学习、讨论，提高我们的护理业务水平。现在由我来汇报病历。患者
十二指肠溃疡的护理查房 1.十二脂肠溃疡症状是什么，要怎么治疗 2.十二直肠溃疡有什么明显症状？怎样治疗最有效？最快？ 3.外科护理查房的目录 4.消化性溃疡患者的饮食护理 5.怎么检查十二指肠? 6.医生个人总结2022精选 十二脂肠溃疡症状是什么，要怎么治疗 一般十二指肠溃疡多指十二指肠球部溃疡，主要症状是胃痛，胃痛的特点为饥饿痛，一般进食后缓解，胃十二指肠溃疡一般是由于HB（幽门螺旋杆菌引起的）主要治疗目前方案多种多样， 常规用四联药物治疗，一，敏感抗生素2种，二，保护胃黏膜，3，抑酸药，例：1，枸橼酸铋钾每次240mg，每天四次，三餐前半小时服用，第四次睡觉前服用。2、阿莫西林每次750mg，每天三次，餐后半小时服用。3、甲硝唑每次400mg，每天三次，餐后半小时服用。4、奥美拉唑20毫克，晚上睡觉前服用一次。例2：对甲硝唑不耐受的可选择：奥美拉唑1日1次，胶替果胶秘+阿莫西林+克林霉素类 以上例子在病情确诊后均须服用半月左右 十二直肠溃疡有什么明显症状？怎样治疗最有效？最快？ 消化性溃疡作为常见的消化道疾病，常常困扰着我们的日常生活及健康。那么，本篇，我们就用传统的中西医结合的方法，一起来说一说消化性溃疡的中医类型及检查方法和诊断。希望能够对您有所帮助。 消化性溃疡的类型： 1、无症状的溃疡：15%一35%的消化性溃疡可无任何症状。
2、老年人消化性溃疡：临床症状多不典型，无症状或症状不明显者比率高，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出。 3、复合性溃疡：复合性溃疡是指胃和十二指肠同时发生溃疡，检出率约占全部消化性溃疡的5%。 4、幽门管溃疡：胃酸一般增多，幽门管溃疡常常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反映差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。 5、球后溃疡：球后溃疡是指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端，X线和胃镜检查容易漏诊。球后溃疡多具有十二指肠球腔溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射疼痛更为多见，对药物的治疗反映较差，较易并发出血。 消化性溃疡的检查方法： 1、X线钡餐检奎：X线钡餐检查是重要方法之一。特别是钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术的应用，进一步提高了诊断的准确性。 2、内镜检查：内镜检查对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断。 3、粪便隐血检查：溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1一2周内阴转。 消化性溃疡的诊断： 1、上腹部疼痛呈慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关;或有长期使用能致溃疡的药物如阿斯匹林等的病史。 2、上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡疼痛常于剑突下偏左，好发于餐后，1——2小时;十二指肠溃疡疼痛常发生于中上腹偏右，好发于餐后3一4小时或者半夜疼醒。疼痛常常伴有暖气、反酸、 3、溃疡活动期大便潜血可以阳性。 4、X线钡餐检查可见龛影及黏膜皱集中等。
护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：2016-1-9 主持人：moumou 主讲人：上海中医药大学实习护生** 参与人员：上海中医药大学实习护生***.**** 患者一般资料： 姓名：张某某性别：男年龄：74 入院诊断：消化性溃疡伴出血 简要病史： 患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单 日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止 日期 2016-1-3 排便异 常，黑便， 与上消化 道出血有 关。患者5天内 黑便消失。 1.评估患者黑便的质 量、原因、持续时间。 2.监测患者24小时液体 出入量，意识状态， 生命体征，HB计数， 血细胞比容等各指标 以了解出血是否停 止。 3.患者需禁食1~3天， 向患者以及家属解释 关于禁食的意义，并 做好口腔护理。 4.黑便时，保持肛周皮 肤清洁，防止感染， 保持床单位的清洁、 患者主诉连 续3天解黄 色成形变一 次。 2016-1-8
干燥。 5.遵医嘱给予补充液体 和止血药物，并观察其用药的效果。 2016-1-3 体温过 高：与出 血坏死组 织吸收有 关。患者体温3 天内逐渐 恢复正常。 1.评估体温异常的原因 及程度。 2. 遵医嘱给与物理降 温。并密切观察体温 的变化，每4 小时测 患者体温。 3.遵医嘱给予静脉输液 以补充水分、营养物 质。 4.及时更换床单、被套 及患者病衣病裤，注 意保暖，保持清洁干 燥。 6.必要时遵医嘱给与药 物降温。 患者体温下 降到37°以 下，自觉良 好。 2016-1-6 2016-1-4 睡眠形态 紊乱：与 环境改变 有关。患者3日内 睡眠时间 可达到6-7 小时。 1.评估患者睡眠形态紊 乱的原因和程度。 2.提供有利于病人入睡 的休息环境，避免大 声喧哗，保持病室整 洁，安静,关闭门窗， 拉上幕帘等，减少刺 激。 3.做好入院宣教，给患 者介绍病室环境制度 及相关医护人员，让 患者尽快地进入角 色，熟悉环境和周围 病友，让病人通过相 互交流，减轻心理负 担和压力，消除陌生 感。 4.睡前可听轻音乐，放 松心情。 5.必要时遵医嘱用药， 注意疗效。 患者主诉睡 眠质量改 善，可达到6 小时左右。 2016-1-7
上消化道出血业务查房（精选5篇） 第一篇：上消化道出血业务查房 业务查房护理查房记录 时间： 5月3日地点：消化科主持：吴红梅记录：杜骞 查房目的： 1、了解上消化道出血定义、解剖； 2、熟悉上消化道出血的常见病因、临床表现； 3、熟悉上消化道出血的护理问题； 4、掌握上消化道出血的护理措施 参加人员：吴红梅杜骞张亦婷朱翰悦龚婷婷 查房内容：上消化道出血护理业务查房主持人吴红梅（消化内科规培负责人）：各位老师，下午好！首先由我来介绍一下我们此次查房的目的，上消化道出血是消化内科常见急诊，通过这次查房，希望大家能更好的掌握上消化道出血的处理原则及护理措施。简单回顾一下上消化道出血疾病相关知识；然后请规培护士杜骞汇报病例，并与消化科的各位规培老师共同来完成此次护理查房。 汇报病例：规培护士杜骞：患者吕xx，男，70岁，因腹痛伴黑便半个月，复发加重7小时，以“上消化道出血”收入院。患者上腹部疼痛，以剑突下显著，解黑色大便，量不祥，反复发作。5小时前自诉无明显诱因出现上腹部疼痛，为右侧上腹部明显，为持续性疼痛，偶伴有反酸、嗳气。 既往史：9天前，患者上腹部疼痛加重，解黑色软便，隧就诊于我院中西医结合科，予以完善相关检查诊断“上消化道出血、重度失血性贫血、十二指肠球部溃疡伴窦道形成”, 予以患者抑酸、止血、输注红细胞悬液改善贫血、补液等治疗后，腹痛改善，大便潜血阴性后出院。入院前7小时，患者再次出现成形黑便。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。 查体:36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP98/59mmHg。患者贫血貌，查体合作，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染。腹部查体：腹部
护理查房的意义、分类、流程及记录范文 内容 本通知旨在规范各类护理查房的程序，完善护理查房考核标准，组织实施规范护理查房。过去，我院临床科室存在护理查房过于强调形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。因此，根据《护理管理标准》及《三级医院评审标准》，特制定本通知，规范护理查房记录的书写内容和查房流程。 护理查房是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。因此，在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。 护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存。原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情
及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的是，它可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。 根据接受查房病人病情的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。 在交接班或治疗护理措施基本完成后进行查房。如果是交接班时，应该解决实际护理问题，遵循简短实用的原则；如果是计划安排的，应该按规范的临床查房形式进行。选择新人、重危、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人进行查房，主要解决病人现存的护理问题。通过查房，了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的。在临床护理查房中，实用性、即时性更为重要，避免烦琐不实际的形式查房。 护理个案查房是根据复杂疑难病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的查房形式，由护士长主持，高职称护师
上消化道穿孔护理查房的个人总结 篇一：上消化道穿孔术后心衰的护理心得 首先是病例介绍：患者男，孟锁银，83岁，因突发上腹部刀割样剧痛5小时，有恶心，无呕吐，急诊查血常规示WBC：3.2__10__9/L，腹部X线可见膈下有游离气体，门诊于.01.10.01：43分拟于上消化道穿孔收住入院，入院时精神萎，痛苦貌，腹壁紧张，有压痛，反跳痛，下腹部可见膀胱造瘘管一根带入，患者有膀胱造瘘手术史，入院T。38°c，P111次/分。BP183/87mmHg，入院后予常规检查，胃肠减压，嘱其禁食，02：50送入手术室行手术。于03：50在全麻下行胃肿瘤穿孔修补术，术后转入ICU监护治疗。于09;10转入病房，精神萎，胃肠减压在位畅，腹部切口敷料干，接腹腔引流管一根，膀胱造瘘管在位畅，入科后于吸氧3L/min，心电监测和抗炎，止血，补液治疗，抬高床头，并记录24小时尿量。嘱其禁食。01.14.拔除胃管，01.15停记24小时尿量，并嘱其进流质，01.16拔除腹腔引流管。经过一段治疗患者于01.21康复出院，并带膀胱造瘘管一根。消化道穿孔的定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。 上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。 1.腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2.休克症状
穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3.恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 4.其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现 上消化道穿孔的检查方法： 1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。 2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。 3.X线，B超，CT检查，确诊疾病症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。 消化道穿孔的治疗方法有哪些：保守治疗和手术治疗两种。消化道穿孔的术前护理： 一.目的' 消除病因,控制症状,促进溃疡 愈合,预防复发,避免并发症. 二.一般治疗
上消化道出血的护理查房
上消化道出血的护理查房 时间：2016.11.10 地点：护办室 主讲人：张梅 查房内容：上消化道出血 护士长：大家好，今天把大家召集在一起组织这次的护理查房是为了讨论一下上消化道出血病人的有关知识及护理 护士长：首先请责任护士来阐述一下上消化道出血的概念及病因 朱成玲： （一）概念 1、上消化道（考点）：Treitz屈氏韧带以上：包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后（毕Ⅱ式）的空肠病变出血亦属此范围。下消化道：Treitz韧带以下。 2、上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。 （二）病因 1、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。 2、食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。 3、注：一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血——急性胃炎；一个病人有上腹痛，进食后缓解，然后引起出血——十二指肠溃疡引起的出血；一个病人有肝病史，出现了出血——食管胃底静脉曲张引起的出血；一个孕妇反复呕吐引起的上消化道出血——贲门粘膜撕裂。 护士长：下面请责任护士来介绍一下病人基本情况及病情 朱成玲 患者刘金涛男48岁，因“呕紫红色液体伴黑便一天”入院。患者有转氨酶偏高史，具体病因不详。体格检查：T：36.2℃P:78次/分R：20次/分BP：130/90mmHɡ神志清楚，精神差，步入病房。辅助检查：大便镜示RBC（++）颜色黑色，隐血（+）；入院诊断：1.上消化道出血 2.胆囊结石 3.脂肪肝。医嘱给予一级护理，病重，暂禁食，卧床休息。予抑酸护胃止血及补液等对症支持治疗。嘱家属加强陪护。 护士长：请阐述该疾病的临床表现 程莹：
中医护理查房记录 科室：急诊科主持人：黄华菲报告人：张莲翠2012年4月1日 参加人： 患者姓名：冯德才性别：男年龄：37岁床号：8床住院号：32871 诊断：腹痛（湿热蕴结证）查房记录： 一、病情介绍：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。 急诊拟腹痛查因收入院。入院时症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：37.4℃P：82次/分R：19次/分BP：124/78mmhg SPO2:94%.。中医诊断：腹痛（湿热疳结证） 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？ 中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。 专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。 治疗原则：1.遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。 2.予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素： 1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施： 1、疼痛： （1）禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。
普外科护理查房记录查房时间 2015.7.1 地点 普外科病房 主持人 刘佳 查房性质 院级护理查房 查房形式 业务查房 参加人员 护理部： 护士长： 责任护士组长： 护士： 记录人 黄玲玲 患者 基本情况 姓名 蒋国清
床号 37 护理级别 一级 性别 男 年龄 73岁 入院时间 2015.6.28 诊断 腹痛（湿热壅滞） 查房记录： 病情介绍（由责任护士***进行汇报）： 3+天前患者因进食肥甘辛辣后出现上腹部疼痛，间歇性绞痛，阵发性加剧，无放射性疼痛，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无腹胀等不适症状，未予特殊处理，后患者自觉腹痛渐弥漫致全腹部，并呈进行性加剧。近3天来，上述疼痛持续存在，1天前疼痛加剧难忍。今为求进一步诊治就诊于我院，门诊予"腹痛原因"收住我科。入院症见：急性痛苦面容，腹痛拒按，身热，口干渴，小便黄赤，大便秘结。 中医辨病辩证依据：本证因平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙，外受暑季湿热熏蒸，致肠道积热，热郁结于肠中，腑气不通，故腹痛拒按，大便秘结不通；热积滞壅于肠胃，灼伤津液，故口干渴，身热，尿黄赤，舌苔……、脉象……，本病属中医"腹痛"范畴，辩为湿热壅滞之证。中医鉴别诊断：本病需与胃痞、真心痛等疾病相鉴别。
辅助检查腹平片示：双膈下游离气体（考虑胃肠道穿孔） 专科检查腹平，呈板状，腹部压痛、反跳痛，以中上腹部为著，移动性浊音（-），Murphy （-），肠鸣音6次/分。 诊疗计划： 1、外科护理常规，I级护理，禁食禁饮，卧床休息。 2、完善入院各项检查，急诊行剖腹探查术。 3、中医中药，以清热通腑为治法，方拟大承气汤加味如下： 大黄10g 芒硝10g 枳实10g 厚朴10g 莱菔子10g 赤芍10g 桃仁10g 金银花10g 连翘10g 虎杖10g 每日三次温服。 二、护理问题及相关因素 1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁饮禁食有关 3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏：与缺乏相关知识有关 5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。 三、护理措施 1、疼痛： ①禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。 ②体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 ③遵医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 ④采取放松疗法，如与他人交谈、听音乐、看电视等。 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。 2体液不足： ①观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。 静脉输液：遵医嘱补液，根据病情调整输液速度。 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。 3、生活自理能力下降： ①为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 ②加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。 ③导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。 ④加强口腔护理及防褥护理，勤翻身， ⑤外加床栏，防坠床。 4、知识缺乏： ①告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等 ②告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 ③告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时告知值班人员。 ④向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。 5、有管道脱落的危险： ①告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。
业务查房护理查房记录 时间：5月3日地点：消化科主持:吴红梅 记录：杜骞 查房目的：1、了解上消化道出血定义、解剖；2、熟悉上消化道出血的常见病因、临床表现；3、熟悉上消化道出血的护理问题；4、掌握上消化道出血的护理措施 参加人员：吴红梅杜骞张亦婷朱翰悦龚婷婷 ______________________ 查房内容：上消化道出血护理业务查房_________________________ 主持人吴红梅（消化内科规培负责人）：各位老师，下午好！首先由我来介绍一下我们此次查房的目的，上消化道出血是消化内科常见急 诊，通过这次查房，希望大家能更好的掌握上消化道出血的处理原则及护理措施。简单回顾一下上消化道出血疾病相关知识；然后请规培护士杜骞汇报病例，并与消化科的各位规培老师共同来完成此次护理查房。 汇报病例：规培护士杜骞：患者吕xx,男，70岁，因腹痛伴黑便半个月，复发加重7小时，以“上消化道出血”收入院。患者上腹部疼痛，以剑突下显著，解黑色大便，量不祥，反复发作。5小时前自诉无明显诱因出现上腹部疼痛，为右侧上腹部明显，为持续性疼痛，偶伴有反酸、嗳气。 既往史：9天前，患者上腹部疼痛加重，解黑色软便，隧就诊于我院中西医结合科，予以完善相关检查诊断“上消化道出血、重度失血性
贫血、十二指肠球部溃疡伴窦道形成”，予以患者抑酸、止血、输注红细胞悬液改善贫血、补液等治疗后，腹痛改善，大便潜血阴性后出院。入院前7小时，患者再次出现成形黑便。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。 查体:36.8 C, P78次/分，R20次/分，BP98/59mmH。患者贫血貌， 查体合作，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染。腹部查体：腹部平坦；腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、胆、胰、脾、肾未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音5次/分。 诊断：1、上消化道出血2、失血性贫血3、十二指肠球部溃疡处理：遵医嘱予消化内科护理常规，一级护理，病重留陪伴，禁食禁饮；吸氧，心电监护，抽血送检完善相关检查；迅速建立2~3条静脉通道，遵医嘱予以生长抑素控制急性出血，埃索美拉唑抑酸，快速补液维持血容量及水、电解质平衡；遵医嘱予口服凝血酶止血规培护士杜骞：以上是该病人的全部病史，下面请各位规培老师给该病人提出相应的护理问题。 规培护士张亦婷： 1,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 2,活动无耐力：与血容量减少有关。 3,疼痛：与胃酸刺激、溃疡穿孔、消化道痉挛有关 4,排便异常：与上消化道出血有关。
上消化道穿孔护理查房 护士长：今天，我们将大家聚集在一起，共同学习一下消化道穿孔病人的护理，以便更好的服务于病人，下面请负责护士介绍一下疾病的相关知识。 伍艳花；上消化道穿孔的定义；消化道由于不同诱因导致内容物溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎。 上消化道穿孔的原因 1、有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因） 2、在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 3、剧烈的咳嗽，腹压增高后。 4、服用某些药物：利血平、激素等 上消化道穿孔的原临床表现 1.腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2.休克症状 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3.恶心、呕吐 约半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 4.其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。 上消化道穿孔的治疗 1.非手术治疗病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者， 可选择非手术治疗。①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。 2.手术治疗 （1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时， 腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。 （2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻， 护士长；责任护士将疾病的相关知识进行了详细的阐述，请介绍一下病人的病史
中医护理查房记录公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
中医护理查房记录 查房时间：2012年1月13日主持人：主讲人： 参加人员： 查房形式：中医护理查房 查房题目：上消化道穿孔保守治疗(de)中医护理查房地点：二外科病房 一、病例资料 1、基本资料：冯德男性37岁于2012-01-12入院住院号L32871 中医诊断：腹痛湿热蕴结证西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔 2、现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,4天来一直未予重视,未经系统治疗,1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛,经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重,并伴冷汗,遂来本院急诊就诊,本院查腹平片示：气腹,考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能,患者为求进一步治疗,急诊拟腹痛查因收入院.入院时证见：神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳良好,眠良好,二便正常. 3、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白
细胞总数 11.57X10e9/L,中性粒细胞总数9.89X10e9/L. 专科检查：腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱. 4、治疗原则：抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗.予双柏水密膏外敷消肿散结止痛,电针双足三里调节胃肠功能止痛. 二、体查 一般检查,生命体征T℃、R次/分、P次/分、BPmmHg；望：神清、精神疲倦,被动体位,巩膜无黄染,眼结膜无充血、发白,双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏,留置胃管固定良好,引流通畅,口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛）,舌淡红、苔薄白,颈项对称,活动自如,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大.心前区无隆起,心界不大,心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音.脉弦滑.肛门已排气,未排便. 三、健康宣教： 1、体位：无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛,使炎症局限,预防隔下感染.卧床期间要鼓励患者经常活动下肢,以防下肢静脉血栓.疼痛缓解后可下床活动. 2、禁食,进行持续有效(de)胃肠减压.能进食后应少量清淡,宜质
2014年7月份内镜中心护生护理查房 时间：2014.07.12 地点：内镜中心办公室 主持人：鲁莹 主讲人：谢金金 查房题目：十二指肠球部溃疡病人的护理查房目的：1. 了解十二指肠球部溃疡的病因及临床表现。 2. 知晓胃镜检查的适应症、禁忌症。 3. 掌握十二指肠球部溃疡病人的护理。 参加人员： 内容： 鲁莹（主管护师）： 大家，下午好！首先欢迎各位老师和实习同学来参加今天的护理查房。今天是由谢金金同学为大家讲解本次护理查房，她讲解的内容是十二指肠球 部溃疡病人的护理。胃镜检查中，如何更好地做好护理方面的措施是我们的职责所在，所以经过这次的护理查房大家可系统地重温关于十二指肠球部溃疡病人的相关知识，也请各位老师对于谢金金同学的查房内容提出宝贵意见或建议。下面有请谢金金开始讲解。 谢金金（实习护士）： 各位老师同学下午好，非常荣幸能和你们一起分享我的护理查房。我给大家讲解的是十二指肠球部溃疡病人的护理，首先介绍下本次的查房目的：了解十二指肠球部溃疡的病因及临床表现，知晓胃镜检查的适应症、禁忌症及护理配合，掌握十二指肠球部溃疡病人的护理。本次护理查房的内容有：病例简介，概述，病因及发病机制，临床表现，胃镜检查，护理。 好，下面进入本次护理查房。首先，是病例简介。病人范先生，57岁, 因“上腹不适、疼痛1年，加剧近一个月”收入院。入院查胃镜示：十二指肠球部变形，前壁可见一约0.8*1.0cm溃疡，底平，覆白苔，周围充血水肿，弹性尚可，无活动性出血，球后及降部大致正常。病人的诊断结果是十二指肠球部溃疡，就此病例，我做了本次的护理查房内容。
下面是十二指肠球部溃疡的概述。十二指肠球部溃疡指的是发生在十二指肠球部的溃疡。这是胃肠道疾病中最常见的器质性病变，慢性者远比急性者为多见，且易复发。十二指肠球部溃疡主要是胃酸、胃蛋白酶侵袭球部粘膜，前者攻击力超过后者防御力所致。患者多在空腹时疼痛，进餐后缓解，也可于晚间睡前或后半夜出现疼痛。如图为十二指肠的概况图。 接下来讲的是十二指肠球部溃疡的病因。十二指肠球部溃疡病因较复杂，是多因素综合作用的结果。其中最为重要的是幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌异常和黏膜防御机制的破坏。幽门螺旋杆菌会产生毒素，作用于球部黏膜改变黏膜细胞通透性，破坏黏膜层保护作用。胃酸分泌过多会激活胃蛋白酶，使十二指肠球部黏膜发生“自身消化”。非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、乙醇均可破坏胃黏膜屏障被破坏。其他因素包括遗传、吸烟、不良饮食习惯、心理压力和咖啡因等也是十二指肠球部溃疡的诱因。 再看一下十二指肠球部溃疡的发病机制。1.胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用: 十二指肠球部溃疡时有过多的胃酸进入十二指肠球部，不能很好地被正常生理功能所中和，导致十二指肠的过度酸负荷，这是十二指肠球部溃疡发生的重要因素。2.黏膜防卫力量削弱：黏膜防卫力量的削弱主要是由幽门螺旋杆菌感染引起的。十二指肠球炎也可直接破坏黏膜屏障，从而导致十二指肠球部溃疡的发生。3.血液循环：十二指肠球部的血液供应与胃小弯一样，直接由左胃动脉分出来的终端小动脉所供应，在粘膜与相邻的血管网沟通较少，故血液供应相对较差，当黏膜有炎症水肿时更易受压迫而发生微循环障碍，助长黏膜的缺血性损伤，极易受胃酸的侵袭而发生溃疡。 接下来我们再看十二指肠球部溃疡的临床表现。十二指肠球部溃疡的主 要临床表现为餐后延迟痛（餐后3-4小时）、饥饿痛或夜间痛，服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止。疼痛多表现为上腹部或剑突下烧灼痛或钝痛。腹痛具有周期发作的特点，秋冬季或冬春季好发。溃疡发作时，症状持续数周后缓解，间歇1-2个月再发。若缓解期缩短，发作期延长，腹痛程度加重，则提示溃疡病变加重。并发症状有溃疡出血、溃疡穿孔、幽门梗阻和溃疡癌变。 十二指肠球部溃疡可用内镜和X线钡餐检查来诊断。胃镜检查可确诊十二指肠球部溃疡，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织作幽门螺杆菌检测及病理学检查。X线钡餐检查可在十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠
消化性溃疡护理查房 、患者病情床号：姓名：性别：年龄： 籍贯： 入院日期： 入院医疗诊断：十二指肠溃疡糜烂性胃炎 主诉：上腹痛5 天入院 现病史：患者于五天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，无恶心呕吐，至我院门诊查胃镜显示：糜烂性胃炎，十二指肠多发性溃疡，食管隆起型病变，为进一步诊治收住入院。病程中患者无喷射状呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无神志不清，无大小便失禁，无嗳气，反酸，无皮肤黄染，无心慌，胸闷，无咳嗽，无血尿、少尿。目前精神差，食纳差，睡眠一般，大小便如常，近期体重无明显变化。 既往史：患者既往有“血压升高史”，最近未服药，具体不详，有“后循环缺血”数年，自服“丹参”后症状缓解，不认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，不认“糖尿病、冠心病”史，无药物过敏史，否认重大外伤史及手术史，无输血史，预防接种随社会进行。 家族史：否认“糖尿病”“血友病”等家族性遗传病，无“肝炎、结核”等传染病。 日常生活规律和自理程度： 1、饮食情况：饮食不规律，常不吃早饭。入院后以清淡易消化优质蛋白饮食为主。 2、休息和睡眠情况：疼痛时夜间睡眠欠佳，每天睡眠5-6 小时
3、排泄情况：小大便自解。大便每日1 次，尿量2000ml。 4、日常生活与自理情况：生活可以自理。 5、嗜好：无烟酒嗜好心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭系统等）患者因病情较重，在农村务农，缺乏疾病的相关知识，感到焦虑，担心疾病预后。家庭和睦，育有一子，爱人子女体健。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征，专科情况） T: 367C P：86次/分R: 18次/分BP: 160/90mmHg 身高：174cm 体重：卧床神志清，精神差，营养中等，扶入病房，自主体位，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动器官居中，甲状腺不肿大，胸廓对症无畸形，无皮下气肿，两肺呼吸音清，，未闻及干、湿性罗音，心前区无隆起，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛肠鸣音正常。 三、实验室及其他诊断性检查结果血常规、电解质、生化检查、X 线、心电图均正常。电子胃镜:糜烂性胃炎、十二指肠多发性溃疡，食管隆起性病变四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服）低脂、半流质饮食。静脉 予以予以抑酸护胃及能量营养支持。口服予 以保护胃粘膜、抑酸等药物。 五、主要护理问题 1、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学反应。 2、营养失调：低于机体需要量，与疼痛至摄入量减少及消化吸收障碍有关。 3、焦虑：与疾病反复发作、病程迁延有关
护理查房 2014年1月27日 科室:外四区主持人：XXXXXX 记录时间：2014年1月27日 参加人员： 护士长（XXXXX）:姐妹们,下午好!我们今天下午主要是要进行护理查房.在查房开始之前，我先祝大家：新年快乐，合家幸福,平安健康,在马年里,都能马到成功,马上有钱.言归正传：下午我们查房的主要内容是上消化道穿孔。首先让我们 XXXXXX（主管护师):消化系统digestive system由 消化道和消化腺两大部分组成。 消化管包括口腔、咽、食管、 胃、小肠（十二指肠、空肠、 回肠）和大肠（盲肠、结肠、 直肠、肛管）等。临床上常把 口腔到十二指肠的这一段称上 消化道，空肠以下的部分称下 消化道。 如右图： 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。 上消化道穿孔的原因： 一有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。(主要原因） 二在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 三剧烈的咳嗽，腹压增高后。 四服用某些药物：利血平、激素等 病因和病理 一溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破桨膜的结果。 二十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部 三胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯 上消化道急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食物——腹腔——化学性腹膜炎
——化脓性腹膜炎（6~8小时后） 临床表现 •症状：1突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹 2面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷，伴恶心、呕吐 •体征:急性痛苦面容，倦屈位，板状腹 辅助检查： （1）X线检查：病人站立位X线检查时，80％可见膈下新月状游离气体. （2)血常规检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 （3）诊断性腹腔穿刺：穿刺抽出液体可含胆汁或食物残渣。 处理原则 非手术治疗 •适应症： •（1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔 •(2）穿孔已超过24小时 •（3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 •（4）无出血及恶变等并发症 治疗措施:1）禁食、胃肠减压 2）输液及营养支持 3）控制感染 4）严密观察病情变化：非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者,应立即改手术治疗 •手术治疗: 手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡部位、穿孔时 间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择. •(1)胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术 一般状态差,伴心肺肝肾等脏器严重疾病，穿孔时间超过8～12小时,腹腔 内炎症重及胃十二指肠严重水肿等估计行根治手术风险较大的病人，胃穿 孔周边活检后阴性后，适合选择单纯穿孔修补术.修补分为开腹修补和经 腹腔镜修补两种方式. •（2)根治性手术 根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。适用于病人 一般情况较好，穿孔在8～12小时一捏，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较 轻,且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。 其具体适应症为：①病史长、反复发作；②曾有溃疡穿孔或出血病史;③ 此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；④疑有癌变。 根治性手术包括:①胃大部切除术；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术; ③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式 效果较好. •胃穿孔一经诊断,应积极外科手术治疗，治疗延迟，尤其超过24小时者， 死亡率和合并症发生率明显增加，后果严重。
中医护理查房记录三篇 篇一：肾风中医护理查房记录 科室：内一科时间： XX 查房内容： 1 、肾风（ IgA 肾病）的症状护理及护理难点。 参加人员： 查房记录： 1、护士长介绍查房目的： （一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况 （二）查看患者症状的是否得到缓解 （三）通过查房提高护士专科护理能力 2、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点： （一）病历介绍：女岁身高 cm 体重 kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血 3+ ，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。 1 周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于 2015 年
9 月 2 日上午 9 时收住入院，患者自行步入病房。入院查体 T:36.4 P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史入院诊断：中医：肾风气阴两虚证 西医： IgA 肾病 辅助检查：生化检查：尿常规潜血 3+ ，蛋白质 2+ ，血常规、肾功能等检查正常 心电图检查：正常 B 超：轻度胆囊炎 （二）治疗经过：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级护理，按照中医护理方案进行护理，低盐低脂优质蛋白饮食，测血压 2 次 / 日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。中医特色：口服中药穴位貼敷 （三）护理问题及措施： 1 、镜下血尿： （ 1 ）辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。 （ 2 ）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。定期检查尿液，观察尿红细胞量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染