肺栓塞介入治疗，未来十年介入领域最具价值新赛道
血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，研究显示全球四分之一的住院死亡原因与血栓相关，前三位的心血管病死因均与血栓有关，已成为导致全球人口死亡的第一位原因。
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）包括肺血栓栓塞症（Pulmonary Embolism, PE）和深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）。PE和DVT具有相同易患因素，95%以上的栓子起源于下肢，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。静脉血栓栓塞已成为世界性的危机。全球每年诊断的病例数超过1000万，其中100万例发生在美国，70多万例发生在法国、意大利、德国、西班牙、瑞典和英国。在我国，从2007年到2016年，与VTE 相关的住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人。
随着人口老龄化、人们生活方式和生活习惯的改变，比如久坐和超重等问题，三分之一的美国人(超过9300万成年人)被认定为肥胖；癌症、创伤、外科手术、口服避孕药/激素疗法以及国际旅行的发病率和流行率也在增加，这将增加VTE的总体风险。据报道，至少60%的VTE病例发生在住院期间或入院后，英国和美国2019年分别花费6.4亿英镑和155亿美元用于VTE的诊断和治疗。
静脉血栓栓塞疾病中，DVT通常不致命，但PE是目前常见的三大致死性心血管疾病之一，具有高发生率、高致残率和高死亡率的特点，是呼吸系统的重症和急症。美国每年有20多万多人死于PE相关的疾病，欧洲每年有54.4万人死于相关疾病。这意味着在美国大约每6分钟就有1人死于PE，世界各地每15秒就有一人死于PE。
PE是仅次于冠心病和中风的第三大心血管死亡原因，如果不治疗
的话，其30天的死亡率为30%，11%的患者在入院后的第一个小时内死亡。在我国，PE发病率从2001年的3.9/10万上升到2011年的11.7/10万，临床亟需相关的解决方案。
不幸的是，诊断PE是一个严重的临床挑战，根据尸检数据，很多死于急性PE的患者常常在他们死亡后才被诊断甚至怀疑。PE发病隐匿或突然，缺乏特异性的临床症状和体征，加之栓子大小、栓塞部位和病人状况等因素的不同，临床表现千差万异，最常见的包括呼吸困难(73%)、胸痛(44%)、呼吸暂停(54%)和心动过速(24%)，这些临床症状很容易被误认为是其他情况，易误诊和漏诊。可以从无症状迅速发展到血液动力学不稳定，甚至发生猝死。
由于PE的临床表现和体征缺乏特异性，诊断不能仅依赖临床来确定，但临床医生可根据上述这些临床表现，结合VTE的危险因素来预测病人发生PE的可能性。通常，患者通过是通过PE反应算法来对其进行风险分层（PE Response Team，PERT），以识别血流动力学不稳定和右心室(RV)功能障碍的患者。目前国外广泛采用，并被认为有效的预测PE评分标准是Wells评分和修正的 Geneva评分标准。对于具有以欧洲心脏病学会标准为特征的中高和高风险特征的患者，需要对其进行全身溶栓或血管内介入治疗。
PE 作为仅次于冠心病和脑卒中，引起死亡排名第三位的疾病，旨在降低PE发病率和死亡率的新技术却相对较少。近5年才陆续开始出现一些介入治疗手段，带来治疗急性PE的血管内新技术的发展。
01
PE介入治疗的方法
抗凝是PE治疗的基石。但是，单纯抗凝在部分高危和中危PE患者中的结果并不理想。许多医生尝试通过系统性溶栓、导管直接溶栓，手术取栓等措施来提高疗效。但由于抗凝和全身溶栓的局限性，以及开放手术栓子切除术的复杂性和危险性，经皮或导管介入治疗开始引起了人们的兴趣。这些PE介入治疗装置试图通过药物或机械手段迅速降低血栓负担。目前医院主要采用导管直接溶栓方法（Catheter-
Directed Thrombolysis, CDT)，CDT指通过多侧孔导管直接将溶栓药物注入肺动脉循环进行溶栓。CDT的溶栓药物剂量通常是系统性溶栓的四分之一，因此可以降低大出血和颅内出血的风险。两种最常用的CDT导管为UniFuse(Angio Dynamics,Inc)和Cragg-McNamara(EV3,Inc)。
CDT溶栓治疗最长需持续7天，其主要并发症是各个部位出血，比如脑出血、消化道出血，较严重的是脑出血。如果出现脑出血，需要立即停止溶栓。通常采用小剂量溶栓，局部灌注治疗，这样可以降低出血并发症，提高溶栓疗效。
溶栓治疗对于急性血栓，可以达到95%以上的开通效果。但CDT 导管因溶栓本身的局限性，容易出现并发症并且不能覆盖所有患者。比如大块肺动脉血栓清除效果不理想，手术操作复杂、时间长、成本高。跟传统的CDT方法相比，目前血管内介入主要在两个方面取得进展，以便能够迅速治疗和显著减少出血风险：(1)减少获得治疗效益所需的溶栓治疗剂量(EkoSonic超声辅助溶栓系统[波士顿科学]、Bashir 网篮型微导管[Thrombolex]等)，或(2)采用机械血栓切除方法(FlowTriever支架取栓系统[Inari]、Indigo机械抽吸系统[Penumbra]等)。下表是对CDT导管溶栓和上述新的溶栓技术的综合对比：
02
PE介入治疗的新产品和技术趋势
肺栓塞(PE)治疗作为血管内介入治疗的一个新兴领域，目前大家正在积极寻找理想的治疗方法来应对这种危及生命的疾病。理想的PE
治疗设备应该具有这些特性：可由一个操作人员单独使用；出血和围手术期风险最小；有效的解决凝块；以及最小的失血量。传统的CDT 导管溶栓产品在海外应用已有约20年的时间，但新兴技术在国内外才刚刚起步。过去的5年里，市面上陆续出现一些设备，许多过去用于治疗静脉血栓栓塞的血栓切除装置被重新定位设计，重新迭代以适用于肺栓塞。这一领域正在迅速推进创新设备和临床试验。目前，已有2款使用药物机械手段进行肺动脉再通的介入装置产品，EkoSonic腔内系统和FlowTriever栓子切除装置，被FDA批准用于急性PE。下图是目前全球可用于静脉血管栓塞的介入类产品：
这些产品主要可分为两类：
第一类：减少溶栓剂量类型产品
(1) Ekosonic超声辅助溶栓导管
具有超声辅助溶栓（Ultrasound-Assisted Thrombolysis，USAT）技术的Ekosonic腔内系统是一种特殊的双腔导管。其中一个管腔装有一根细丝，细丝上装有多个超声换能器，可发射高频、低量的超声波；而另一个管腔则带有多个端口可进行局部溶栓。EKOS治疗采用超声波结合溶栓药物治疗PE。有了精密的导管和超声核心，该系统有效地锁定了整个凝块。高频低能超声有助于纤维蛋白的分离，理论上可以通过打开血栓超微结构使其与溶栓药物结合，从而在较低剂
量下实现更有效的溶栓。
EKOS用于急性PE治疗的安全性和有效性已经在几个试验中得到了评估。Ultima是一项前瞻性的随机对照试验，59例患者显示EKOS 优于单纯抗凝治疗，降低RV/LV比值而不增加出血。前瞻性随机对照OPTALYSE试验(N=101)使用较低的剂量和输液时间治疗急性PE，而不增加出血。前瞻性SEATTLE II试验(N=150)证实EKOS改善RV功能、肺动脉高压和凝块负担，而不增加出血。RV/LV比值在24小时下降23%，在SEATTLE II期下降25%，在OPTALYSE 48小时下降23%至26%。
所有三项试验均显示出血和脑出血的风险较低。结果溶栓剂量比标准治疗低76%(总剂量20 mg，SEATTLE Ⅱ级24 mg，OPTALYSE 4/8mg~12/24 mg)。目前PE回顾性和前瞻性登记(N=1,500)目前正在招募，目的是了解声波脉冲溶栓治疗方案和对长期结果的影响。
（2）Bashir血管腔导管
Bashir血管腔导管是一种介入性工具，医生可以控制输注篮的扩张和收缩，关闭时可控制约3毫米，完全展开时可控制45 mm。该装置通过48个激光钻孔，使得溶栓药物可通过可扩展输注篮的六个四肢脉冲喷射或注入。巴希尔血管内导管线还提供沿多长度导管轴与输液篮一起注入的能力。这种导管导向溶栓装置的一个独特之处是，一旦
放置输液篮，就能立即通过血栓形成血流量，促进快速再灌注和加速溶栓以减轻血栓负担，节省时间，并使用较小的溶栓剂剂量。
针对Bashir产品的人类首次临床试验(FIH)治疗急性小体积PE患者于2019年12月完成，FIH试验达到了其主要终点，没有重大出血事件，也没有重大不良事件。另外，使用Bashir血管腔导管治疗的患者有较短的重症监护病房(ICU)停留时间和整体停留时间。公司随之进行了RESCURE 临床实验，用于治疗20个医疗机构的125名患者。经过优化后，目前产品的输液时间从FIH的8小时缩短到5小时，溶栓剂的剂量使用降低到14mg。
第二类：机械取栓类型产品
（1）AngioVac导管
AngioVac导管是一种静脉-静脉旁路系统，通过在流入导管和流出导管之间的过滤器来清除血栓。流入导管(血液从患者进入体外泵)是一个22F的吸引导管，通过股静脉或颈内静脉进入，具有漏斗型头端，以便结合血栓。流出导管通过股静脉或颈内静脉再将血液返回体内。如有必要，可以在旁路系统中增加氧合装置。目前还没有此装置用于治疗PE的有效性和安全性相关研究。
（2） Aspirex S导管
Aspirex S导管是一种通过灵活的导管头端抽吸血栓的设备。导管轴包含高速旋转线圈，该线圈为抽吸产生负压，并浸软进入导管中的血栓。但目前还没有此装置用于治疗PE的有效性和安全性相关研究。
（3）Aspire Max机械血栓清除系统
Aspire Max机械血栓清除系统通过独特设计的手持吸引器，连接5F至6F导管抽吸血栓。FDA已批准其用于外周和冠脉系统新鲜软血栓和栓子清除，但该设备尚未在PE患者中专门评估。
（4）AngioJet导管
AngioJet导管已广泛用于下肢深静脉血栓的治疗，也可用于PE血栓的清除。从原理上讲，它在肺动脉中的作用类似于其在外周静脉中，将高压生理盐水注入导管的流入腔，在导管头端生理盐水逆向吸入流出腔，由此产生负压和血栓碎裂的作用；导管同时具有药物喷射功能，可灌注尿激酶等溶栓药物。
一项关于AngioJet治疗32例亚大面积PE的回顾性研究围手术期结果显示：技术成功率100%，无不良事件发生，31例(96.9%)存活出院。术后随访结果：29例(100%)心超结果正常；肺动脉CT造影结果显示23例(79.3%)患者的血栓完全清除，6例(20.7%)残余少量血栓；24例(82.8%)的患者在术后随访时恢复到治疗前运动耐量。（5）Indigo血栓切除系统
Indigo血栓切除系统是一种较小的抽吸导管，导管连接持续真空泵，利用真空抽吸抽出血栓。
目前关于Indigo治疗PE的一项前瞻性单臂研究Extract-PE试验正在进行中，在美国22个研究中心招募了119名患者。在干预后48小时，其主要疗效终点右心室/左心室比率平均下降了27.3%。48小时内主要不良事件发生率为1.7%，主要不良事件包括设备相关的死亡、大出血和设备相关的严重不良事件。其他数据包括靛蓝系统使用时间中位数(37分钟)和重症监护病房中位停留时间(1天)。另外，98.3%的患者无需使用溶栓药物。（6）FlowTriever系统
FlowTriever系统（Inari Medical，Irvine，CA）是一种大口径装置，通过自膨式镍钛合金盘在肺动脉中机械地结合血栓。当大口径导管抽吸时，镍钛合金盘缩回到导管内并夹带血栓。该装置在不需要使用辅助溶栓药物的情况下可以直接清除血栓。
针对FlowTriever产品，已有多项临床实验结果公布。2016年4月至2017年10月，106名PE患者接受了FlowTriever系统治疗。关于其安全性和有效性的前瞻性多中心单臂试验——FLARE研究的结果显示：98.7%(227/230)在48小时内达到了这项研究的主要终点—无任何重大不良事件。次要终点包括对急性血流动力学的影响、操作程序测试、48小时死亡率和长期病人结局等。
Flare研究所有次要的结果指标分析都显示有统计学意义和临床意义的改善。术后平均肺动脉压较术前显著降低(29.8mmHg vs 27.8mmHg，P＜0.001)，其中70例术前肺动脉高压(>25mmHg)的患者，平均肺动脉压力降低了3.2mmHg(p<0.0001)。101例患者术后48小时右心室/左心室（RV/LV）平均比值下降0.38(p<0.0001)。术后有4名患者(3.8%)出现6次主要不良事件，其中1例(1.0%)大出血。30天内有1名患者(1.0%)死亡，死因为乳腺癌。 2020年11月，Inari公司另一项前瞻性，多中心，单臂注册表，评估在真实世界中FlowTriever系统的大型临床实验FLASH也公布了其中期结果。FLASH计划在50个临床中心招募500位患者。
针对230名患者的中期临床结果显示：针对中危和高危PE患者，48小时内死亡0人，30天只有1人死亡（0.4%，与非PE有关）。主要不良反应率1.3%，无与设备有关的重大不良事件。中位ICU术后住院时间0天，总住院日中位数3天。这些临床试验结果证明了FlowTriever 系统对于急性中危肺栓塞的安全性和有效性，可立即摘除血栓，显著改善右/左室收缩压比。无溶栓并发症，以及减少对程序后危重护理的需求。综合对比，上文提到的不同产品针对PE治疗的临床实验结果总结如下：
1. Crit Care. 2011; 15: P16
2. 据Ekosonic报道，其将住院时间从平均6.7天减少到
3.2天。
从图表可见，Inari公司的FLASH临床实验不仅是有史以来所有PE治疗中最大的一次前瞻性血流动力学研究，其各项数据也是目前所有方法中最好的：术后肺动脉压、心脏指数等血流动力学参数均有明显改善，这些成果是通过简单的机械取栓取得的。
对比以溶栓为基础的途径，尚未显示术后血流动力学的立即改善，可能是因为需要几个小时才能生效。因此，手术的时间对比传统的CDT方法显著减少，医生通常可在1小时内完成手术操作。
另外，该技术的安全性良好，不良事件发生率，大出血比例，致死率等参数都是最优的。此外，通过消除溶栓输液的需要，FlowTriever使患者能够将住在ICU病床的时间显著减少到0天的中位时间，整体的住院时间也显著缩短，给患者带来更明显的临床收益。
目前，仅EkoSonic腔内系统和FlowTriever系统这两款产品被FDA批准用于急性PE治疗，其它设备正在寻求FDA批准相关适应症。Inari的产品优势较大，市场表现良好：
•目前唯一一款适用于大块血栓的介入器械。
•机械式取栓方式，即刻开通血管，减少患者住院时间；
•无需溶栓药物，避免药物带来的并发症；
•取栓时间与血栓长度无关，提高取栓效率，减少手术时间和治疗成本；
•产品手术方式和原理已在美国通过大规模临床试验得到权威认可。
Inari Medical 创立于2011年，总部位于美国加州，公司的2个产品都是创新型的微创机械血栓切除平台：
•ClotTriever：用于深静脉血栓VDT治疗，2017年2月获FDA 证。
•FlowTriever：用于肺栓塞PE治疗，2018年5月获FDA证。
Inari 2018年收入682万美元，2019年收入5100万美元，2020年截至Q3全年收入1.11亿美元。Inari于2020年5月在Nasdaq上市，目前市值41亿美元（2020年12月数据）。
03
肺栓塞介入未来发展前景广阔
肺栓塞的发病率正在逐年增高，美国每年发病率约60万，多见于50岁以上人群，男性多于女性，死亡率仅次于肿瘤、心肌梗死。曾经西方学者认为，中国人群肺栓塞的患病率较低。
但经过多年的研究发现，国内肺栓塞并不少见，不仅体现在整体人群患病数量的增加，还包括特殊人群（例如肿瘤、慢阻肺、外科手术患者）的肺栓塞的发病率相对更高，且国内外相关数字相差无几。因此，在肺栓塞流行病学方面，国内外的差异正在逐渐消失。
目前急性肺栓塞的介入治疗主要包括导管溶栓术和基于导管的血栓清除/切除术。经血管介入机械治疗肺栓塞这个赛道正在迅速发展，但整体还在早期阶段，未来前景广阔。过去20多年来，针对动脉系统血栓的研究如火如荼，FDA已经批准了将近200个血栓切除平台。但这些平台都是针对动脉系统开发的，针对静脉系统的血栓研究很少，前期的产品则主要是将动脉相关的产品直接应用在静脉上。
然而，动脉系统和静脉系统有显著的差异。动脉系统的特征是高
流量，高压，动脉中的血栓往往是比较柔软而集中的，并未连接到血管壁。因此，当它停留在某些地方比如脑血管，会引起突如其来的灾难性的明显症状，比如中风。但静脉和动脉的情况完全相反，静脉的特点是低流量，低压力。因此，凝块是缓慢形成的，它倾向于从血管壁开始慢慢生长，通常不会出现突发性和灾难性的症状。
但当患者最终出现在急诊室时，往往有了大量的血块，比动脉侧的血块要大数千倍，而且经常是慢性血块和急性血块同时堆积在一起。因此，抗血栓药物常常对静脉血栓无效，这是因为它们是由纤维转变为胶原的慢性凝块，我们亟需新的介入治疗手段来更好的处理这一类疾病。
在2020年的新冠疫情中，肺栓塞治疗也至关重要。目前已有多项研究证实了新冠疾病和肺栓塞之间的关系：新冠肺炎往往会造成血块栓塞，而且大部分是静脉而不是动脉血栓。在新冠疫情中，很多患有静脉疾病的病人，后续可能形成肺栓塞。
2020年4月10日发表在《血栓形成研究》杂志上的文章显示，对184例新冠肺炎肺炎重症监护病房患者进行检查，所有患者均接受了预防血栓形成的药物治疗，27%的患者经影像学证实有静脉血管栓塞，仅3.7%的患者有动脉血栓事件。其中肺栓塞是最常见的血栓性并发症，共发生25例。这一数据表明抗凝血剂在预防新冠肺炎相关的静脉血管栓塞疾病治疗方面可能并不特别有效，这将使通过创新型的机械介入的肺栓塞治疗方法成为一种潜在的有吸引力的选择。
针对动脉系统中的血栓，比如脑血管的凝块，经过20多年时间，治疗方案从药物溶栓逐渐发展到目前的机械取栓。现在，临床已确定了脑血管支架介入取栓成为指南推荐的护理方法，且有望直接机械取栓，打破“先溶栓再取栓”的传统。针对肺栓塞的介入治疗刚刚起步，但我们认为其未来将和脑血管支架介入取栓类产品的发展历史一致。
随着技术的发展和新产品的不断涌现，未来针对静脉血管的特异性设计的机械取栓设备将成为大势所趋，成为未来十年介入领域最具价值的新赛道。参考文献：1. Interventional Therapies for Acute Pulmonary Embolism: Current Status and Principles for the
Development of Novel Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association November 12, 2019 Vol 140, Issue 20 CIRCULATION2. The Search for the Holy Grail of New PE Devices VOL. 19, NO. 7 JULY 2020 ENDOVASCULAR TODAY3. Pulmonary Embolism: An International Crisis，VOL. 18, NO. 7 JULY 2019 ENDOVASCULAR TODAY4. Update on Thrombolytic Therapy in Acute Pulmonary Thromboembolism2019 Jun;51(2):186-190. Eurasian J Med5. Novel Mechanical Thrombectomy Tools for Venous Thromboembolism VOL. 17, NO. 11 NOVEMBER 2018 ENDOVASCULAR TODAY6. 严栋血管新青年《肺栓塞，除了抗凝和滤器，还可以这样治》
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子宫动静脉瘘性大出血的介入治疗 董芳芳;孙静涛 【摘要】目的研究子宫动静脉瘘所致大出血的介入治疗.方法回顾性分析河北省 唐山市妇幼保健院2009年3月-2012年12月因大出血急诊行介入造影明确诊断为子宫动静脉瘘26例患者的治疗情况.结果 26例患者均介入栓塞成功,止血迅速, 介入造影均明确子宫动静脉瘘诊断.结论介入治疗子宫动静脉瘘性大出血效果确切, 值得临床推广. 【期刊名称】《河北医科大学学报》 【年(卷),期】2014(035)002 【总页数】3页(P206-208) 【关键词】动静脉瘘;子宫;出血;介入 【作者】董芳芳;孙静涛 【作者单位】河北省唐山市妇幼保健院放射科,河北,唐山,063000;河北省唐山市妇 幼保健院放射科,河北,唐山,063000 【正文语种】中文 【中图分类】R605.972 随着介入治疗技术的日趋成熟，双侧子宫动脉栓塞术以其微创、见效快、效果确切、住院时间短、可保留生育功能等优势已广泛应用于妇产科各种疾病的治疗，包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫切口瘢痕妊娠、产后出血等，对于出血性疾病的治疗更
是立竿见影，特别是血管损伤性出血，一般非手术治疗无效，目前手术方法仅能行开腹子宫全切术，损伤较大，且患者将丧失生育功能，介入治疗既能明确损伤血管，又能同时行栓塞治疗，易被广大患者接受。子宫动脉损伤性疾病介入造影常见的有子宫动脉破裂、子宫动静脉瘘及假性动脉瘤，均比较少见。本研究回顾性分析我院2009年3月—2012年12月因大出血急诊行介入造影明确为子宫动静脉瘘26例患者的治疗情况，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组26例患者中21例为急诊入院，5例为住院治疗期间发生阴道大量出血，年龄21～43岁，中位年龄34岁。其中口服流产药物后大出血2例，人工流产术中发生大出血19例，钳刮术中大出血2例，侵蚀性葡萄胎治疗过程中大出血3例，出血量500～3 200mL，平均(2 231.6±178.4)mL，发现出血后立 即建立2条液路，补液、备血，同时给予心电监护，给予输血、静脉滴注止血药 物及促子宫收缩治疗。 1.2 介入治疗：26例患者经非手术治疗后仍出血不止，急诊行介入治疗，积极补液、输血及心电监护条件下，患者平卧于造影床上，常规消毒铺巾，局麻成功后行右下肢股动脉穿刺，置入股动脉鞘组及子宫动脉造影导管，透视下将子宫动脉导管分别超选至双侧子宫动脉，行造影术，了解子宫动脉走形及病灶血供情况。26例 患者造影均可见不同程度的子宫动脉增粗，动脉期3～6s，子宫肌层静脉、子宫静脉、卵巢静脉快速显影伴大量反流。21例同时可见子宫常大或稍大，不同程度的 峡部增宽，其内均可见不均质染色，部分患者有造影剂渗出，符合子宫切口瘢痕妊娠诊断；3例同时可见子宫增大，宫腔内染色较浓密，符合侵蚀性葡萄胎诊断；1 例同时可见宫体右侧偏宫底可见小片状染色浓密区，与肌层界限不清，考虑胎盘置入；另1例仅有子宫动静脉瘘表现。明确病灶及瘘孔情况后于透视下行双侧子宫 动脉栓塞术，栓塞剂采用直径稍大明胶海绵颗粒或明胶海绵条，术中严密监测患者
心血管内科介入治疗 介入治疗技术已成为衡量一个医院技术水准的主要标志之一，介入治疗技术分为：永久性心脏起搏器置入术、冠心病经皮介入治疗(冠状动脉支架术)、快速性心律失常射频消融治疗、先心病封堵术、肾动脉狭窄支架术、下腔静脉滤器置入术等。（一）永久性心脏起搏器心脏起搏器在临床的应用已有40余年的历史，随着科学技术的进步，起搏器的结构日益精密，功能日趋完善，心脏起搏技术已经成为现代心脏病学的重要组成部分。起搏器犹如一个微型计算机，重量约20克左右，通常埋置在一侧胸部皮下，通过电极导线与心脏相连。电极导线是绝缘的并且很细，一般经锁骨下静脉穿刺将其送入心脏，它将起搏器和心脏联系起来，负责将心脏跳动的信息传送至起搏器。起搏器对病人心脏的每一时刻的心跳情况进行监测，如发现有心跳过缓，就立刻发放电信号起搏心脏，使其工作，保障病人的生命安全，维持正常的生活。 起搏器主要用于病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞患者。病态窦房结综合征是心脏的指挥中心窦房结发放指令存在障碍，而高度房室传导阻滞则是类似负责传输指令的线路中断，从而导致心动过缓，引起晕厥、黑矇、头晕、乏力等症状。对于这些有症状的缓慢性心律失常患者，均应置入永久性心脏起搏器，从而有效地预防猝死、挽救患者生命、提高生活质量。 起搏器主要分单腔、双腔起搏器。单腔起搏器在右心房或右心室内放置一根电极导线，使它完成对病人心脏的检测和起搏作用。心室单腔起搏器仅能起到使心脏跳动的作用，但不能完全满足正常心脏搏动的生理功能。双腔起搏器是指在心脏内放置两根导线，两根导线顶端的电极分别放在心脏的右心房和右心室，对病人心脏进行检测和起搏。它能按照正常的顺序依次起搏心房和心室，故又称做生理性起搏。这样可使患者有更好的生活质量。 （二）冠状动脉经皮介入治疗 由于饮食结构的改变、生活节奏的加快以及不良的生活习惯等因素，我国冠心病的发病率和病死率逐渐攀升，并有年轻化的趋势，冠心病已经成为仅次于恶性肿瘤的第二位死亡原因。 冠心病的病理生理基础是冠状动脉狭窄，根据冠脉狭窄程度以及动脉粥样硬化斑块稳定性的不同，冠心病可有不同的临床表现，包括劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。心电图、超声心动图、灌注心肌显像等传统诊断手段仅能反映心肌缺血的结果，不能明确冠状动脉狭窄的情况，具有很大局限性。冠状动脉造影可为冠心病诊断提供可靠的解剖和功能的信息，为评价预后、为介入治疗或冠脉搭桥术方案的选择奠定了科学依据。 而冠状动脉造影术就是在股动脉(或者挠动脉)插入导管至主动脉根部，选择性地将导管送入左、右冠状动脉开口、注射造影剂而在X线透视下显示冠状动脉形态特点的一种心血管造影方法。这种方法能清楚地显示冠状动脉走行及粥样硬化引起的血管狭窄或阻塞的位置和程度，是诊断冠心病的"金标准"。 冠心病的介入治疗就是心血管内科医师通过心导管技术在不开胸情况下，沿股动脉将一根远端有个小球囊的特制导管(叫球囊导管)，在X线透视下慢慢送入心脏的冠状动脉，到达冠状动脉的狭窄部位时，可将球囊加压到数个大气压，对冠状动脉病变部位进行机械性扩张和塑形，使原来狭窄或已经闭塞的冠状动脉开通，从而改善心肌血液供应，达到消除或减轻症状，降低冠心病的死亡危险，改善预后的目的，这就是经皮冠状动脉成形术。1977年经皮冠状动脉成形术开始应用于临床；1985年冠状动脉支架开始广泛应用，进一步提高了介入治疗的安全性和有效性。2002年药物涂层支架开始在临床应用，可进一步降低再狭窄率，改善远期预后，被誉为冠状动脉介入治疗的第三次革命。 冠心病的介入治疗是八十年代心脏病治疗学的重要进展，在世界范围内广泛地开展和应用挽救了数百万冠心病病人的生命。我国自从80年代末开始开展冠心病介入治疗，在90年代得到了迅猛地发展，应用亦日趋广泛，目前已在广大地市级医院广泛开展。
肺栓塞介入治疗，未来十年介入领域最具价值新赛道 血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，研究显示全球四分之一的住院死亡原因与血栓相关，前三位的心血管病死因均与血栓有关，已成为导致全球人口死亡的第一位原因。 静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）包括肺血栓栓塞症（Pulmonary Embolism, PE）和深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）。PE和DVT具有相同易患因素，95%以上的栓子起源于下肢，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。静脉血栓栓塞已成为世界性的危机。全球每年诊断的病例数超过1000万，其中100万例发生在美国，70多万例发生在法国、意大利、德国、西班牙、瑞典和英国。在我国，从2007年到2016年，与VTE 相关的住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人。 随着人口老龄化、人们生活方式和生活习惯的改变，比如久坐和超重等问题，三分之一的美国人(超过9300万成年人)被认定为肥胖；癌症、创伤、外科手术、口服避孕药/激素疗法以及国际旅行的发病率和流行率也在增加，这将增加VTE的总体风险。据报道，至少60%的VTE病例发生在住院期间或入院后，英国和美国2019年分别花费6.4亿英镑和155亿美元用于VTE的诊断和治疗。 静脉血栓栓塞疾病中，DVT通常不致命，但PE是目前常见的三大致死性心血管疾病之一，具有高发生率、高致残率和高死亡率的特点，是呼吸系统的重症和急症。美国每年有20多万多人死于PE相关的疾病，欧洲每年有54.4万人死于相关疾病。这意味着在美国大约每6分钟就有1人死于PE，世界各地每15秒就有一人死于PE。 PE是仅次于冠心病和中风的第三大心血管死亡原因，如果不治疗
肺栓塞的治疗进展——血管内介入治疗 刘汉书 【摘要】肺栓塞是栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍的临床和病理综合征.治疗方法是溶栓、抗凝、介入、手术、改善通气降低肺动脉压,但溶栓再通率不能预测,且禁忌证、并发症限制了其应用.介入治疗是使血管再通的直接有效方法,能迅速改善循环障碍,提高生存率.其方法较多,导管溶栓、碎栓、机械消散术、球囊扩张成型,能迅速缓解症状,改善预后.下腔静脉滤器能拦截血栓,有利于下肢静脉及盆腔静脉溶栓、取栓、手术,从而降低肺栓塞发生率,尤其是临时及可回收滤器以操作简单,并发症少而有广阔的应用前景.%Pulmonary embolism is a clinical and pathological syndrome of the pulmonary circulation disor-ders caused by emboli blocking pulmonary trunk or branches. The treatments include thrombolysis, anticoagula-tion,intervention,surgery,improving ventilation to reduce pulmonary artery pressure; however,the thrombolytic recanalization rate cannot be predicted, plus contraindications and complications limiting its application. Inter-vention treatment is to make a direct and effective revascularization which can rapidly improve circulation and increase the survival rate,through many methods such as catheter-directed thrombolysis,breaking embolism,me-chanical dissipation technique, balloon molding, quickly relieving symptoms and improving prognosis. Inferior vena cava filter can block blood clots,help lower extremities and pelvic venous thrombolysis,thrombectomy,sur-gery, thereby reduce the incidence of pulmonary embolism, especially that
肺栓塞的介入治疗（完整版） 肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。 虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采
用。2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。由于是有创治疗，因此禁忌症同样也需要重视，目前主要的禁忌症包括：存在活动性内脏或颅内出血；近期(2周内)有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。 PE的介入治疗方法有多种，目前主要有以下5种方法： 1，抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切：将导管置于肺动脉内的血栓部位，通过连接注射器人工负压抽吸或连接机械予以负压抽吸。日本报告的肺动脉内血栓抽吸术，主要使用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。其特点是使用常规导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。 2，流变液压导管装置进行血栓流变溶解：其利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里效应碎栓和除栓，其典型代表为Hydrolyser导
血栓治疗的最佳实践和成功案例分享血栓是一种常见于血管内的血液凝固物，可以导致血栓性疾病，如 深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。在过去的几十年里，血栓治疗 领域取得了巨大的进展，从传统的抗凝治疗到介入手术和新兴的药物 治疗，我们探索了一系列的最佳治疗实践。本文将介绍血栓治疗的最 佳实践，并分享一些成功的案例。 第一部分：抗凝治疗 在血栓治疗领域，抗凝治疗一直是首选方法。常用的抗凝药物包括 肝素和华法林，它们通过抑制血液凝固过程来预防和治疗血栓。然而，抗凝药物使用需要密切监测凝血指标，并可能引发出血风险。 实践经验：在抗凝治疗中，最佳实践是根据患者的具体情况确定适 当的抗凝方案。对于患有严重肺栓塞的患者，早期经皮穿刺导管取栓 术（Percutaneous Catheter Directed Thrombolysis，PCDT）是一种常用 的治疗方式。该方法通过导管将溶栓药物直接送达到血栓部位，以溶 解血栓。同时，抗凝治疗也是必不可少的，可以减少新的血栓形成。 成功案例分享：患者李先生，40岁，肥胖，长期久坐。李先生突然 感到胸闷、气促，并出现剧烈的胸痛症状。经过详细的检查，确诊为 大面积肺栓塞。立即给予抗凝治疗，并进行经皮穿刺导管取栓术。经 过一周的治疗，李先生的症状显著缓解，血栓逐渐溶解。 第二部分：介入治疗
对于部分患者来说，抗凝治疗可能无法解决问题，需要采用介入手术来清除血栓。介入治疗包括经皮穿刺导管取栓术和血管成形术。 实践经验：在介入治疗中，最佳实践是选择合适的患者，并在专业团队的协作下进行操作。通过导管将取栓器送达到血栓部位，以取出血栓，恢复血流。对于经过抗凝治疗无效的患者来说，介入治疗是一种有效的选择。 成功案例分享：患者张女士，60岁，患有长期高血压和糖尿病。张女士出现双下肢肿胀，活动受限，并伴有剧烈的疼痛。通过超声检查发现双下肢深静脉血栓形成。张女士接受经皮穿刺导管取栓术，成功清除血栓，并获得了明显的症状缓解。 第三部分：新兴药物治疗 除了传统的抗凝治疗和介入手术外，新兴的药物治疗也在血栓治疗中崭露头角。新一代的抗凝药物，如华法林的替代品－直接口服抗凝药物（Direct Oral Anticoagulants，DOACs），在血栓治疗中发挥着重要的作用。 实践经验：在使用新兴药物治疗时，最佳实践是根据患者的具体情况选择合适的药物和剂量。DOACs相比传统抗凝药物具有更方便的使用方式，无需定期监测凝血指标，且风险更低。 成功案例分享：患者王先生，50岁，患有房颤。王先生长期服用华法林进行抗凝治疗，但需要定期监测并调整剂量。最近，王先生换用
血栓治疗的新技术介入手术的最新进展 血栓治疗一直是医学领域的重要课题，随着科技的不断进步，介入 手术作为一种非常有效的治疗方法被广泛应用于血栓疾病的治疗中。 近年来，随着新技术的不断涌现和进步，介入手术在血栓治疗中的应 用也取得了显著的进展。 一、超声引导下的介入手术 超声引导下的介入手术是一种利用声波图像引导医生进行患者体内 术前术中术后的诊疗工具。通过超声引导下介入手术能够实时观察血 栓的位置、形态和大小，帮助医生准确定位和取栓。同时，在手术过 程中还能监测血流情况，确保手术的安全性和有效性。 二、药物溶栓技术的应用 药物溶栓技术是一种使用药物将血栓溶解的方法。通过导管将溶栓 药物直接送达血栓所在部位，药物能够迅速作用于血栓，使其溶解， 从而恢复血流通畅。近年来，随着溶栓药物的研发与改进，药物溶栓 技术在治疗血栓方面取得了显著的进展。溶栓药物的副作用也在减少，使得药物溶栓技术更加安全、可靠。 三、血栓机械取栓技术 血栓机械取栓技术又称血栓回收技术，是通过导管将机械器械送入 血管内，直接取出血栓，恢复血流通畅。与药物溶栓技术相比，血栓 机械取栓技术的优势在于即刻性效果好、风险低。此外，机械取栓在
操作上的灵活性也是其独特之处，医生可以根据血栓的形态和位置选 择不同的器械进行取栓，提高操作的成功率。 四、新型血栓滤器的使用 新型血栓滤器是一种放置在大血管内的器械，用于防止血栓移行至 肺动脉，防止形成肺栓塞。血栓滤器的使用范围广，适用于高危病例、术后病例及无法进行传统介入手术的患者。新型血栓滤器的材料和结 构也得到了改良，使得滤器的安全性和可靠性得到了提高。 总之，随着医学技术的进步，血栓治疗的新技术介入手术正不断取 得新的突破。超声引导下的介入手术、药物溶栓技术、血栓机械取栓 技术和新型血栓滤器的使用都为血栓患者提供了更加可靠和有效的治 疗手段。相信随着科技的不断发展，血栓治疗的新技术介入手术在未 来会有更加广阔的应用前景。
经皮肺穿刺活检术 1、男性患者，57岁，右下肺胸膜下有一2×3cm大小肿块，选择活检方法最佳的 是（D） A、纤支镜下活检 B、经气管内活检 C、纤支镜冲刷活检 D、经皮肺穿活检 E、经气管穿刺活检 2、经皮肺穿刺活检术常用导引设备（A） A、X线透视或CT引导 B、X线透视或B超引导 C、B超或CT引导 D、X线透视或心电图引导 D、CT或心电图引导 胸腔引流术 3、大量胸腔积液，胸腔穿刺引流第一天引流量需要少于（B） A、600 B、800 C、900 D、1000 E、700 4、男性患者，30岁，因低热、左侧胸痛，伴气短10天住院。检查发现左侧大量胸腔积液，予穿刺抽胸水，15分钟抽取淡黄色胸水1400ml，患者出现气短加重，伴咳泡 沫样痰，其原因可能（D） A、并发气胸 B、纵膈摆动 C、胸膜反应 D、复张后肺水肿 E、反常 呼吸 5、下列哪项不是胸腔引流术的常见并发症（E） A、胸膜反应 B、引流管堵塞 C、气胸、血气胸 D、感染 E、凝血功 能障碍 经支气管动脉介入治疗技术 6、右上肺中心型肺癌与同侧肺门及纵隔淋巴结粘连融合，肿瘤巨大，8×10cm，支气 管动脉造影示癌块血供丰富。应选择哪种最佳治疗？（B ） A、手术切除 B、抗癌药灌注后辅以全身化疗 C、中西医结合治疗 D、同 位素内照射治疗 E、超短波热疗 7、下列哪项不是经支气管动脉介入治疗术的适应症（E） A、已无手术指征的肺癌 B、术前动脉灌注化疗使肿瘤局限或缩小，以期手术切除 C、手术切除后降低复发率、转移发生率 D、合并大咯血的栓塞治疗 E、肺癌 发生严重的全身转移
8、下列哪项不是肺癌经支气管动脉介入治疗术的禁忌症（D） A、高热、严重感染 B、WBC≤3×109/L C、严重凝血功能障碍 D、乙肝 表面抗原阳性 E、发生严重脑或全身转移 9、下列对肺部肿瘤支气管动脉造影描述错误的是（B） A、支气管动脉扩张迂曲，一直延伸到肿瘤部位 B、均可出现明显的肿瘤染色 C、有肺门和纵膈淋巴结转移时，可见淋巴结中肿瘤血管和染色 C、支气管动脉-肺静脉或肺动脉分流 E、富血供者肿瘤血管丰富、乏血供者仅见少数新生血管 支气管扩张 10、支气管扩张诊断首选（C） A、胸透 B、肺动脉造影术 C、HRCT D、胸正、侧位片 E、CTA 11、支气管扩张大咯血主要出血来源（E） A、肺动脉 B、肺静脉 C、支气管静脉 D、肺循环 E、支气管动脉 12、下列哪项是支气管扩张咯血栓塞治疗最严重的并发症（A） A、脊髓损伤 B、低热 C、胸闷 D、胸骨后烧灼感 E、胸痛 肺血栓栓塞疾病 13、对肺血栓栓塞诊断最有价值的检查是（A） A、选择性肺动脉造影 B、胸正、侧位片 C、血浆D-二聚体显著增高 D、高分辨率CT E、胸透 14、下列哪项不是肺血栓栓塞介入治疗禁忌症（D） A、活动性消化道出血 B、分娩 C、严重肝肾衰竭 D、血流动力学不稳定 E、3个月内剖腹产病史 15、下列哪项不是肺血栓栓塞介入治疗适应症（A） A、3个月内剖腹产病史 B、急性大面积肺栓塞 C、有开胸禁忌症的 D、 极易脱落的下腔静脉血栓 E、溶栓治疗失败 16、患者、男性、56岁、因2天前突发胸闷、气短、心悸，伴大汗淋漓住院。无胸痛、放射痛，无咳嗽、咯血。心电图示：阵发性房颤。CT提示：右肺主动脉栓塞。经it-PA 溶栓治疗。溶栓后抗凝治疗.临床症状改善不明显。逐渐出现呼吸困难、血压下降。查
静脉血栓性疾病介入治疗考核试题 一、选择题 1.下肢深静脉血栓形成的最危险的并发症是（）[单选题] * A、肺栓塞√ B、骨筋膜综合征 C、患肢坏疽 D、软组织水肿 2.下列哪项是肺栓塞的临床表现（）[单选题] * A、胸痛胸闷 B、咯血 C、血氧饱和度下降 D、以上都是√ 3.VTE指（）[单选题] * A、DVT+PTE√ B、DVT+PTS C、PE+PTS D、以上都不对 4.Caprini血栓风险模型评估患者风险分值为3分，可选择的VTE预防措施为（）[单选题] * A、药物预防 B、基础预防
C、机械预防 D、药物预防或机械预防√ 5.以下说法哪项正确（）[单选题] * A、下肢浅静脉曲张保守治疗期间可选择II级GCS√ B、预防VTE可选择II级GCS C、预防脑卒中患者发生VTE首选II级GCS D、慢性DVT患者不推荐使用GCS 6.下列说法哪项正确（）[单选题] * A、VTE评分高危，必须选择药物预防 B、住院病人皆可选择机械预防措施预防VTE C、GCS款式选择应结合患者喜好、生活习惯、需要穿着时间、医师专业判断、腿部周长和腿型等因素进行综合判断√ D、VTE评分低危可选择药物预防 7.广泛性深静脉血栓形成最多见于（）[单选题] * A、左上肢 B、右上肢 C、左下肢√ D、右下肢 8.VTE发生的相关因素有以下哪项（）[单选题] * A、活动性肿瘤 B、近期手术 C、激素替代治疗
D、以上都是√ 9.下列关于间歇充气加压装置（IPC）的说法哪项正确（）[单选题] * A、IPC使用时间每天建议在18h以上 B、IPC是模拟自然状态下患者行走（双腿交替充气），使人体血液波动稳定 C、下肢动脉严重缺血患者不可以使用IPC预防VTE D、以上都是√ 10.下列说法哪项不正确（）[单选题] * A、D-二聚体阳性，可以判断DVT的发生√ B、静脉造影对于DVT准确率高，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况 C、DVT的临床表现包括肿胀疼痛等 D、所有VTE患者排除抗凝禁忌后均需进行抗凝治疗 11.下列哪项不正确（）[单选题] * A、许多肝素类药物可引起血小板减少症 B、华法林的不足之处有需频繁监测INR C、急性PE患者标准抗凝疗程应至少3个月 D、溶栓是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通√ 12.下列哪项不正确（）[单选题] * A、患者Caprini风险评估4分，同时有出血或高出血风险，可以选择IPC预防VTE B、对有PTS急性或慢性症状患者，可尝试采用GCS缓解症状。 C、Caprini风险评估1分，可以采用基础预防措施预防VTE D、出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，仍不建议用药物预防替代机械预防√
2020年心脏介入室10月护士理论试卷试题及答案 1.下列哪项不属输血查对内容：（） [单选题] * A.床号 B.性别(正确答案) C.血型 D.血袋号 E.交叉配血试验结果 2.护士给予慢性心力衰竭患者的饮食指导不妥的是（） [单选题] * A.应少量多餐 B.饮食应清淡、易消化 C.每日摄盐量应少于5g D.增加味精和酱油等调味品的食用，以促进食欲(正确答案) E.限制腌制食品和碳酸饮料 3.慢性心力衰竭病人的病情观察，不包括（） [单选题] * A.关节活动范围和肢体活动能力(正确答案) B.皮肤黏膜发绀情况 C.颈静脉怒张和肺部啰音 D.每日测量体重 E.身体下垂部位有无水肿 4.诊断心律失常最主要的检查方法是（） [单选题] * A.心电图(正确答案) B.心音图
C.超声心动图 D.心电图运动试验 E.心电图信号平均技术 5.下面哪项不是窦性心动过缓的主要病因（） [单选题] * A.颅内疾患 B.严重缺氧 C.甲状腺功能减退 D.心力衰竭(正确答案) E.阻塞性黄疸 6.正常人的心脏传导系统中哪一部分传导最为缓慢（） [单选题] * A.结间束 B.房室结(正确答案) C.希氏束 D.左右束支 E.普肯耶纤维 7.服药、注射、输液查对制度,以下正确的是（） [单选题] * A.服药、注射、输液前必须严格执行三查七对一注意 B.三查：执行前查、执行中查、执行后不查 C.八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和失效期 D.一注意：注意用药后反应(正确答案) E.无需注意用药后反应 8.心衰患者常因呼吸困难而被迫采取半卧位或者端坐卧位，最易发生压疮的部位是（） [单选题] *