肺栓塞的介入治疗方法（全文）
肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但90％栓子为血栓性质，多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关，多见于下肢外伤、制动、骨折、手术后。下肢深静脉血栓形成隐匿，肺通气灌注扫描证实约40％合并无症状的肺栓塞，诊断检查包括血管超声、肺动脉造影、肺动脉CTA。多排螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为87％-94％和94％-100％，已成为诊断肺栓塞的金标准。血栓的大小、形状、数量及流入肺动脉的速度不同，临床表现多样。由于患者缺乏特异的症状体征，其误诊率、漏诊率、病死率较高，仅次于肿瘤和心肌梗死。
介入治疗肺栓塞是使急性肺栓塞患者迅速改善循环障碍的有效治疗方法。随着介入器材、技术的发展，不同类型的导管应运而生，特别是对术后发生的重症肺栓塞临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗肺栓塞已成为首选方法。其安全性、有效性及减少并发症方面有着广阔的临床应用前景。导管介入治疗的适应证：①急性大面积肺栓塞者；②血流动力学不稳者；③溶栓疗法失败或禁忌者；④经皮心肺支持禁忌或不能实施者；⑤开胸禁忌者或伴有极易脱落的下腔静脉血栓者。介入治疗需要有训练有素的导管实施医疗队伍。
肺栓塞的介入治疗主要包括导管局部置管溶栓术、导管血栓吸取术、导丝导管碎栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、球囊血管成型术及支架置入术、导管碎栓和局部溶栓的联合应用。
1 导管局部置管溶栓术肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，导管局部置管溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处，将尿激酶、链激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂直接注入血栓处，新鲜血栓在足量的溶栓剂作用下溶解。也有报道指出病程较长的长血栓导管置管溶栓后，也能达到血管再通。不利方面是需要通过肺动脉导管有创操作，不如外周静脉给药方法简单。
2 导丝导管碎栓术是利用导丝导管将堵塞肺动脉内的血栓破碎，使肺动脉再通。血栓破碎的小血栓游离到肺动脉末梢，肺部是血栓自身溶解能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉或肺动脉干的血液，末梢小血栓可自溶，使血管再通。导丝首选泥鳅导丝，前端角度小，柔软且支撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平，且省时快捷、经济，适用于不同直径的肺动脉。相关报道指出可用旋转猪尾导管进行碎栓，是由5F 猪尾导管和可弯曲的6F鞘管组成，通过旋转导管的机械运动打碎血栓，但仅限于主肺动脉干等粗大的血管。“Clot Huster”Amplate取栓装置为8F导管，导管前端装有转速为15000r/min的叶轮，由空气滑轮机驱动，将血栓粉碎成微粒后自溶。
3 导管血栓吸栓术用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓，适用于肺动脉主干或主要分支大面积
栓塞合并存在溶栓、抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极内科治疗无效，缺乏手术条件这。肺动脉造影完成后，利用8F导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，反复数十次才能完成。此方法优点是使用普通导管，方法简单，易于普及，缺点是是所需时间长，欧美一些国家使用的专用血栓抽吸装置，在导管前端产生极强的涡流效应，将血栓粉碎并带回导管内，此方法额虽然可以快速吸除血栓，但同时也吸出较多的血液。
4 球囊扩张粉碎及血管成型术此方法适用于急性或亚急性肺栓塞，血栓位于肺动脉段水平，当导丝碎栓遇到困难时，选用与肺动脉直径相当的外周球囊导管。经球囊加压后的挤压作用使血栓碎解，易于吸栓或溶栓，导管导丝碎栓及球囊扩张碎栓后也可使用少量溶栓药物直接导管注入患侧
肺动脉，使小血栓加快溶解。对于合并肺动脉狭窄者，球囊扩张血管成型术可使管腔扩大，同时行支架置入术远期效果更佳。
5 局部机械消散术是利用高压气体再循环式装置使嵌于导管头端的刀片转速达100000r/min，刀片高速旋转产生的负压可将距导管头1.5cm之内的血栓吸入并将血栓块碎解成10μm的微粒。此种粒径的血栓微粒可顺利通过微循环，此方法适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者，不伴低血压的急性右心扩张者，有溶栓禁忌证者，尤其最适用于中心型栓子，对新鲜血栓疗效较好。Oasis导管系统利用头端产生的高速涡流击碎血栓并利用涡流产生的负压吸出碎解的血栓。
6 导管碎栓、局部溶栓、吸栓联合应用有关研究表明用旋转猪尾导管破碎巨大血栓的同时吸栓、局部溶栓剂，联合治疗较单一治疗临床效果更佳。
肺栓塞的介入治疗注意在通过心脏右心房心室时动作轻柔，导丝藏于导管中，以免导丝触及心脏心电传到纤维导致心律失常，一旦出现心律失常停止一切操作，将导丝导管撤回腔静脉，并立即给予抗心率失常药物，同时避免穿破心脏导致心脏出血进而形成血栓，导管不宜长时间放置。
随着介入器材的不断改进及介入操纵技术水平的不断提高，介入治疗已成为肺栓塞的首选治疗方法，其安全性高、难度不高，可极大降低肺栓塞患者的病死率，改善患者的愈后，具有广阔的临床发展前景。
肺栓塞的介入治疗（完整版） 肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。 虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采
用。2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。由于是有创治疗，因此禁忌症同样也需要重视，目前主要的禁忌症包括：存在活动性内脏或颅内出血；近期(2周内)有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。 PE的介入治疗方法有多种，目前主要有以下5种方法： 1，抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切：将导管置于肺动脉内的血栓部位，通过连接注射器人工负压抽吸或连接机械予以负压抽吸。日本报告的肺动脉内血栓抽吸术，主要使用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。其特点是使用常规导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。 2，流变液压导管装置进行血栓流变溶解：其利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里效应碎栓和除栓，其典型代表为Hydrolyser导
2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层
1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
经皮肺动脉介入治疗 【适应证】 1. 急性肺栓塞主要用于血栓栓塞于肺动脉主干或其主要分支，并存在下 述情况者。 (1) 存在严重呼吸困难、低血压或休克等，且没有足够时间进行溶栓 治疗的患者。 (2) 有溶栓禁忌证。 (3) 一侧肺动脉完全堵塞，无血流灌注，考虑溶栓效果差。 (4) 溶栓治疗无效或出现并发症不能继续溶栓。 (5) 由于各种原因不能实施急诊外科肺动脉血栓清除术等。 2. 慢性肺栓塞合并血栓栓塞性肺动脉高压 (1) 血栓栓塞部位外科无法到达，不适宜手术者。 (2) 合并其他疾病无法耐受手术者。 (3) 由于各种原因不能接受外科手术者。 (4) 局限性肺动脉狭窄 (5) 肺血管炎(大动脉炎、白塞综合征等累及肺血管)。 (6) 先天性肺功脉发育不良。 (7) 肺血管外病变压迫(肿瘤、纤维性纵隔炎等)。 【禁忌证】 1. 严重肝肾功能损害及电解质紊乱者。 2. 出、凝血功能障碍者。 3. 感染性疾病尚未控制者。 4. 对造影剂过敏者。 5. 严重心力衰竭未得到控制者。 6. 因精神障碍或其他原因不能配合者。 7. 因全身其他疾病体质极度虚弱不能耐受检查者。 8. 月经期和孕期。 【术前准备】 1. 详细询问病史及常规查体。
2. 常规术前检查。 3. 告知患者和家属手术目的及可能出现的并发症，签署知情同意书。 4. 适时给予或调整抗血小板及抗凝药剂量，使INR不大于1.5。 5. 术前做造影剂过敏试验，皮肤准备，睡前酌情给予镇静药。 6. 术前4～6h禁食水。 7. 预防性应用抗生素。 8. 应用前肌内注射苯海拉明。 9. 应用Amplatz血栓消融器行肺动脉血栓消融术者，需准备-罐医用纯氮 气瓶。 【操作步骤】 1. 肺动脉血栓消融术(Amplatz血栓消融器) (1) 患者卧位，连接好多导生理记录仪，监测心电图和血压，根据 病情吸氧。将 Amplatz血栓消融器与氮气罐连接，调整氮气瓶 供给压力在30～5psi(2. 1～2. 4bar)。 (2) 常规消毒铺巾。 (3) 穿刺股静脉，经导引钢丝放置与导管型号匹配的鞘管。 (4) 将造影导管置于肺动脉，行主肺及左、右肺动脉造影，了解血栓 位置，进一步评估消融成功的可能性。 (5) 经销管送入9F/10F多用途引导管至消融的肺动脉。再次造影观察 血栓的位置。 (6) 经引导管推入普通肝素，剂量100U/kg。 (7) 体外用肝素盐水冲洗Amplatz血栓消融导管(即 ATD管)，测试其旋转 功能，将高压 (300mmHg)肝素盐水袋与ATD管灌注口连接，调节流量 伐，使冲洗液持续稳定地从ATD 管中缓慢流出，以冷却和润滑传动 轴。 (8) 沿导引管缓慢前送ATD管，直到接近而未达血栓;脚踏启动ATD管， 以l～2mm/s速度缓慢推进，每运行l～2min，间歇5s;随时造影评价 消融进程。 (9) 当血栓部分或大部分被清除，肺动脉血流已有改善，缓慢拔出ATD管; 为了增加血管开通率，减少血栓消融后的碎片所致远端肺动脉栓塞的
肺栓塞最新指南 1. 引言 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一种常见且严重的心血管疾病，它通 常由深静脉血栓（DVT）在体循环中脱落并阻塞肺动脉或其分支引起。肺栓塞的主 要病因是深静脉血栓形成，其相关风险因素包括手术、严重创伤、慢性疾病、遗传因素以及长期静息等。肺栓塞的病死率较高，尤其是未及时诊断和治疗的患者。因此，全球范围内的医疗界对于肺栓塞的诊断和治疗持续进行研究和改进。 本文将介绍肺栓塞的最新指南，旨在提供给医生和研究人员在肺栓塞的诊断和 治疗方面的最新知识和指导。 2. 肺栓塞的诊断 2.1 临床症状和体征 肺栓塞的临床症状和体征非特异，常见症状包括突发性呼吸困难、胸痛、咳嗽、血痰以及心悸等。体征方面，可能出现呼吸急促、心率加快、发绀等。然而，这些症状和体征也存在于其他疾病中，因此不能仅依靠临床表现来进行肺栓塞的诊断。 2.2 检查和实验室指标 常用的检查包括胸部X线、超声心动图、多层螺旋CT（CTPA）以及肺通气/ 灌注扫描等。胸部X线能排除其他胸部疾病，但对于肺栓塞的诊断不敏感。超声 心动图能辅助检测肺动脉内栓子，但只适用于稳定的患者。CTPA是目前最常用的 检查方法，可以清晰地显示肺动脉分支的血管堵塞情况。肺通气/灌注扫描可以评 估肺栓塞的定位和范围。 3. 肺栓塞的治疗 3.1 抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，其目的是预防血栓的进一步生长和阻止新 的血栓形成。常用的抗凝药物包括肝素、低分子量肝素（LMWH）、华法林以及新型口服抗凝剂（NOACs）等。抗凝治疗需要根据患者的风险评估和出血危险性进行个体化的选择和调整。 3.2 纤溶治疗 纤溶治疗是一种针对已形成的血栓进行溶解的治疗方法。常用的纤溶药物包括 尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）等。纤溶治疗在特定情况下可以用 于高危肺栓塞患者，但需要权衡风险和益处。
肺血管介入治疗 一、肺血管介入治疗的原理 介入治疗是一种微创手术，通过血管穿刺将胆管插入病变部位进行治疗。 肺血管介入治疗是一种针对肺血管疾病的微创治疗方法。主要用于治疗肺动脉栓塞、肺动脉狭窄等疾病。介入治疗可以减少手术创伤，缩短住院时间，提高患者生活质量。 二、肺血管介入治疗的目的及优势 目的:1、治疗肺血管疾病2、改善肺血管功能3、缓解症状4、提高生活质量5、延长生存期 优势：1、微创：创伤小，恢复快2、定位准确：实时监测，精确定位3、适应症广泛：适用于多种肺血管疾病4、并发症少：安全性高，并发症少5、疗效显著：治疗效果明显，改善患者生活质量 三、肺血管介入治疗的方法 介入治疗设备：1、导管：用于引导导丝进入血管2、导丝：用于音带导管进入血管3、球囊：用于扩张狭窄的血管4、支架：用于支撑扩张的血管5、封堵器：用于封堵血管瘘或动脉瘤6、药物洗脱球囊：用于局部药物释放，减少再狭窄率 四、肺血管介入治疗的操作流程 1、术前准备：患者签署知情同意书，进行影像学检查，确定介入治疗方案 2、穿刺：选择合适的穿刺部位，进行局部麻醉，穿刺血管 3、导管插入：将导管插入血管，通过血管到达目标部位 4、球囊扩张：使用球囊扩张狭窄的血管，改善血流 5、支架植入：在狭窄部位植入支架，支撑血管壁，保持血流通畅 6、术后处理：观察患者情况，进行抗凝、抗感染等治疗，定期复查 五、介入治疗注意事项 1、术前准备：评估患者身体状况，了解病史，进行影像学检查 2、术中操作：严格遵循操作规程，避免损伤血管和周围组织 3、术后护理：密切观察患者病情，预防并发症，及时处理异常情况 4、定期随访：术后定期复查，监测病情变化，调整治疗方案 六、肺血管介入治疗的适应症 1、适应范围：①肺动脉栓塞②肺动脉狭窄③肺动脉高压④肺动脉瓣膜疾病⑤肺动脉瘘⑥肺动脉肿瘤
肺栓塞介入治疗，未来十年介入领域最具价值新赛道 血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，研究显示全球四分之一的住院死亡原因与血栓相关，前三位的心血管病死因均与血栓有关，已成为导致全球人口死亡的第一位原因。 静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）包括肺血栓栓塞症（Pulmonary Embolism, PE）和深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）。PE和DVT具有相同易患因素，95%以上的栓子起源于下肢，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。静脉血栓栓塞已成为世界性的危机。全球每年诊断的病例数超过1000万，其中100万例发生在美国，70多万例发生在法国、意大利、德国、西班牙、瑞典和英国。在我国，从2007年到2016年，与VTE 相关的住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人。 随着人口老龄化、人们生活方式和生活习惯的改变，比如久坐和超重等问题，三分之一的美国人(超过9300万成年人)被认定为肥胖；癌症、创伤、外科手术、口服避孕药/激素疗法以及国际旅行的发病率和流行率也在增加，这将增加VTE的总体风险。据报道，至少60%的VTE病例发生在住院期间或入院后，英国和美国2019年分别花费6.4亿英镑和155亿美元用于VTE的诊断和治疗。 静脉血栓栓塞疾病中，DVT通常不致命，但PE是目前常见的三大致死性心血管疾病之一，具有高发生率、高致残率和高死亡率的特点，是呼吸系统的重症和急症。美国每年有20多万多人死于PE相关的疾病，欧洲每年有54.4万人死于相关疾病。这意味着在美国大约每6分钟就有1人死于PE，世界各地每15秒就有一人死于PE。 PE是仅次于冠心病和中风的第三大心血管死亡原因，如果不治疗
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2022年) 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2022年) 摘要：本文旨在制定一份中国急性肺栓塞诊断与治疗指南，以便医生在此疾病的处理中能够更为规范和高效，对确诊患者能够在最短时间内实施有效的治疗措施，从而提高患者的治愈率和生存率。 关键词：急性肺栓塞；诊断；治疗；指南。 一、前言 急性肺栓塞是一种临床急性血管意外，是血栓阻塞肺动脉或其分支，导致血流灌注区域的损害或死亡。该病的流行率和死亡率逐年递增，已成为全球健康领域的重要问题之一。在此背景下，本文旨在制订一份中国急性肺栓塞诊断与治疗指南，以提供医生在此疾病的处理中更为规范和高效，对确诊患者能够在最短时间内实施有效的治疗措施，从而提高患者的治愈率和生存率。 二、诊断 2.1 内科检查 2.1.1 体格检查： ①查体一般：观察面色和精神状态，了解患者是否有呼吸困难；
②呼吸系统查体：注重呼吸频率、呼吸深度及节律； ③心血管系统查体：注重心率、心律、心音及杂音等。 2.1.2 实验室检查： ①酶学检查：检查腺苷酸酶（ADA）、肌酸激酶（CK）等； ②凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血 时间（APTT）、血小板计数等； ③D-二聚体检查：该指标对急性肺栓塞具有一定的敏感性和 特异性，变化程度与栓塞的程度成正比。 2.2 影像学检查 2.2.1 胸部 X 线片 ①肺栓塞不一定有影像学改变，但可见以下表现：肺动脉扩张、一侧肺门肿大、部分肺野呈现灰白色、分层条状阴影等； ②肺栓塞时常继发肺不张、肺炎、水肿等，可见肺纹理分布、组织胸膜影像。 2.2.2 肺通气/血流扫描 ①多方位 CT 扫描显示肺动脉扩张、肺不张、肺炎性渗出；
【指南】肺血栓栓塞症：掌握抗凝、溶栓、介入及手术推荐细 节 肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞中最常见的类型，其血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT），PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。对PTE患者的治疗，适合于我国人群数据的最新《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》是如何推荐的？ 1.一般治疗 对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。 推荐意见说明 对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。 2.急性期抗凝治疗 （1）临床高度可疑急诊PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗[普通肝素（UFH）、低相对分子质量肝素（LMWH）、磺达肝葵钠等]【2C】。 （2）一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。 （3）急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝葵钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。 （4）急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24小时内重叠华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。 （5）急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应给予胃肠外抗凝药物至少5天【1B】。 推荐意见说明 不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂量调节。对于疑诊急
性PTE者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。 对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。 3.抗凝疗程 （1）有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。 （2）危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。 （3）特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。 （4）特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。 推荐意见说明 延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。 此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既住有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。 4.偶然发现或亚段PTE的处理 （1）无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。 （2）亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。 （3）亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
肺栓塞溶栓方案 肺栓塞是一种严重的心血管疾病，常常突发并危及生命。针对肺栓 塞的治疗，溶栓方案被广泛采用。本文将介绍肺栓塞溶栓方案的相关 知识和最新进展。 一、肺栓塞概述 肺栓塞是指肺动脉或其分支因栓子或血栓阻塞而引起的血液循环障碍。常见的病因包括深静脉血栓形成、心脏病和恶性肿瘤。临床症状 表现为呼吸困难、胸痛、咯血等，严重时可威胁患者生命。 二、溶栓治疗的原理 溶栓治疗是通过注射溶栓药物，促使血栓溶解，恢复肺动脉的通畅，从而改善患者症状并防止病情进一步恶化。常用的溶栓药物有尿激酶、阿司匹林等。 三、经皮导管溶栓 经皮导管溶栓是一种常见且有效的肺栓塞溶栓方案。该方案通过插 入导管到肺动脉，将溶栓药物直接注射到血栓部位，能够直接作用于 血栓，提高溶栓效果。同时，该方案还可进行动脉造影，以评估治疗 效果和判断是否需要进一步介入治疗。 四、静脉溶栓 对于无法接受经皮导管溶栓的患者或病情较为严重的患者，静脉溶 栓是一种常用的治疗方案。通过静脉注射溶栓药物，使药物通过血液
循环到达肺动脉栓子，发挥溶栓作用。静脉溶栓方案相对简单，适用 范围广泛，但溶栓效果可能较经皮导管溶栓差一些。 五、个体化治疗策略 肺栓塞的治疗应根据患者具体情况进行个体化的治疗策略选择。首 先需评估患者的病情严重程度和患者的整体情况，包括年龄、合并症、手术史等。同时需考虑溶栓治疗的风险和潜在的并发症，如出血等。 根据这些因素综合评估，制定最适合患者的溶栓方案。 六、治疗监测与后续管理 溶栓治疗过程中，需对患者进行严密的监测和后续管理。监测方面 包括血液凝血功能、肝肾功能以及出血等情况。根据溶栓效果和患者 的病情变化，及时调整治疗方案。同时，需密切关注患者的护理和康复，提供必要的心理支持和康复指导。 七、预防复发 治疗肺栓塞后，预防复发至关重要。患者应积极控制病因，如积极 治疗深静脉血栓形成、合并症等。合理调整生活方式，如戒烟、健康 饮食、适度锻炼等。定期复查相关指标，及早发现异常。根据患者的 具体情况，合理制定个体化的预防方案。 八、结语 肺栓塞溶栓方案是治疗肺栓塞的重要手段之一，具有较高的临床应 用价值。在选择合适的溶栓方案时，应根据患者的具体情况进行个体 化选择和综合评估。治疗过程中的监测和后续管理同样重要，以预防
危重肺血管疾病的血管介入治疗 随着对肺血管疾病认识的深入和诊疗技术的发展，该病发病率呈逐年上升趋势，然而此类疾病发病急骤、进展迅速，往往救治困难，死亡率较高。危重肺血管疾病的早期识别和治疗成为临床面临的重要问题。 危重肺血管疾病主要涉及肺动脉高压、出血和栓塞三大范畴，是呼吸危重症中最为棘手的病种之一。依赖药物的保守治疗往往无法快速缓解危重肺血管疾病，而外科手术由于治疗可及性和创伤性的限制，并未在重症患者中获得良好的救治效果。近年来，随着介入技术的发展以及新型材料和手术方式的创新，危重肺血管疾病的救治成功率得到了显著的提高。本文就血管介入技术在危重肺血管疾病患者救治中的价值进行综述。 血管介入诊疗技术在肺动脉高压诊治中的应用 右心导管检查是肺动脉高压诊断的金标准，同时也是危重肺动脉高压患者血流动力学监测的重要手段。右心导管检查技术开创了肺动脉高压诊治的先河，随着技术的进步和变革，近年来，球囊房间隔造口术、肺动脉球囊成形术、降主动脉-左肺动脉吻合术（Potts分流术）、经皮肺动脉去神经术在不同类别肺动脉高压的治疗中逐渐推广，并取得了很好的效果。 值得一提的是，在慢性血栓栓塞性肺动脉高压远端病变以及不宜行PEA术的患者，或肺动脉内膜剥脱术（PEA）术后存在残余肺动脉高压或复发性肺动脉高压的患者中，肺动脉球囊成形术（BPA）能够显著改善血流动力学指标，进而改善患者的临床症状，使慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗
方式变得更加丰富，患者的预后也发生了根本改观。血管介入技术在大咯血救治中的应用 大咯血是一种呼吸系统急危重症，既往认为单次咯血量超过100 ml，或24 h内咯血量超过500 ml以上者，可判 定为大咯血。但在实际操作中出血量难以准确估计。因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气 道阻塞和窒息的任何咯血量。 通常，咯血95%来源于支气管动脉，5%来源于肺循环（肺动脉或肺静脉）。从病因分析，主要分为：感染性疾病（肺结核、真菌感染、肺脓肿、寄生虫等），肿瘤性疾病（肺癌、转移瘤、肉瘤），心肺血管疾病（肺栓塞、心衰、肺动脉高压、瓣膜病、血管畸形、毛细血管扩张症等），创伤性疾病（各类外伤、气管瘘），医源性因素（抗凝、溶栓治疗、各类操作损伤），凝血功能异常。支气管动脉栓塞术是最常用的血管介入治疗方法。在药物治疗和内镜治疗无效或失败后，应首先考虑BAE治疗。对于观察到病理动脉的危及生命或反复咯血的患者均应进行栓塞治疗。BAE也可以作为有资格进 行肺移植的囊性纤维化（CF）等慢性炎症性肺部疾病引起的中度或重度咯血患者的桥梁治疗。 BAE的栓塞材料包括颗粒栓塞剂（PVA颗粒、微球）、 液体栓塞剂（NBCA胶、碘化油）、栓塞线圈和封堵器。其中，直径355～500 μm的PVA颗粒最为常用。由于其形状不均匀，PVA颗粒极易聚集并形成栓子，在目标血管内快速形成 栓塞，达到止血目的。当存在较大的肺动静脉分流时，使用较大尺寸的微球（700～900 μm）或线圈栓塞可能有助于 减少并发症。
肺栓塞的介入治疗方法（全文） 肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但90%栓子为血栓性质,多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关, 多见于下肢外伤、制动、骨折、手术后。下肢深静脉血栓形成隐匿,肺通气灌注扫描证实约40%合并无症状的肺栓塞，诊断检查包括血管超声、肺动脉造影、肺动脉CTA。多排螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为87%-94%和94%-100% ,已成为诊断肺栓塞的全标准。血栓的大小、形状、数量及流入肺动脉的速度不同，临床表现多样。由于患者缺乏特异的症状体征，其误诊率、漏诊率、病死率较高，仅次于肿瘤和心肌梗死。 介入治疗肺栓塞是使急性肺栓塞患者迅速改善循坏障碍的有效治疗方法。随着介入器材、技术的发展，不同类型的导管应运而生，特别是对术后发生的重症肺栓塞临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗肺栓塞已成为首选方法。其安全性、有效性及减少并发症方面有舂广阔的临床应用前景。导管介入治疗的适应证：①急性大面积肺栓塞者；②血流动力学不稳者；③溶栓疗法失败或禁忌者；④经皮心肺支持禁忌或不能实施者；⑤ 开胸禁忌者或伴有极易脱落的下腔静脉血栓者。介入治疗需要有训练有素的导管实施医疗队伍。
肺栓塞的介入治疗主要包括导管局部置管溶栓术、导管血栓吸取术、导丝导管碎栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、球囊血管成型术及支架置入术、导管碎栓和局部溶栓的联合应用。 1导管局部置管溶栓术肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症,导管局部置管溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处,将尿激酶、链激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂直接注入血栓处,新鲜血栓在足量的溶栓剂作用下溶解。也有报道指出病程较长的长血栓导管置管溶栓后，也能达到血管再通。不利方面是需要通过肺动脉导管有创操作，不如外周静脉给药方法简单。 2导丝导管碎栓术是利用导丝导管将堵塞肺动脉内的血栓破碎，使肺动脉再通。血栓破碎的小血栓游离到肺动脉末梢,肺部是血栓自身溶解能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉或肺动脉干的血液,末梢小血栓可自溶,使血管再通。导丝首选泥鍬导丝，前端角度小,柔软且支撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平，且省时快捷、经济，适用于不同直径的肺动脉。相关报道指出可用旋转猪尾导管进行碎栓,是由5F 猪尾导管和可弯曲的6F鞘管组成，通过旋转导管的机械运动打碎血栓，但仅限于主0市动脉干等粗大的血管。"Clot HusterAmplate取栓装置为8F导管，导管前端装有转速为 15000r/min的叶轮，由空气滑轮机驱动, 将血栓粉碎成微粒后自溶。 3导管血栓吸栓术用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓，适用于肺动脉主干或主要分支大面积栓塞合并存在溶栓、抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极内科治疗无效,缺乏手术条件这。肺动脉
急性肺动脉栓塞患者介入治疗术中护理配合 摘要：目的探讨急性肺动脉栓塞直接肺动脉介入治疗的护理经验。方法对21例急性肺动脉栓塞肺动脉经皮导管吸栓术、碎栓术及溶栓术进行治疗并对手术中护 理经验进行总结。结果本组21例急性肺动脉栓塞行介入治疗效果良好，患者结 景18例肺动脉完全开通，3例部分开通，术中病人出现气紧、心率慢、血压低、 心律失常等并发症都及时给予积极对症处理，病人手术顺利，抢救成功率100%。结论对肺动脉介入治疗患者进行合理有效的术中配合是肺动脉介入治疗成功的重 要保证。 关键词：急性肺动脉栓塞；肺动脉介入治疗；护理 急性肺动脉栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是临床上常见的急危重症，是由于肺动脉或其分支被栓子堵塞而造成肺循环障碍的临床和病理生理综合 征[1]。肺栓塞疾病病情重、发展迅速，严重影响病人的生命安全，病死率均很高，需对患者进行及时治疗，从而降低其死亡率，近年来采用介入方法对肺动脉栓塞 患者进行治疗、效果较为良好，术中护理配合关系到APE 患者手术成功，介入室2016 年1—12月共行APE急诊介入治疗术21例，效果显著，现将护理配合总结 如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 21例急性肺动脉栓塞患者中，男性12例，女性5例，年龄36—72岁，平均 年龄为（52±6．3）岁。患者出现首发症状至就诊时间为5 h～7 do所有患者均经 多层螺旋CT增强扫描后确诊为肺动脉栓塞，其具体临床表现为：咳嗽6例，胸 痛5例，呼吸困难10例，均需高枕卧位。肺动脉栓塞发生的部位为：双肺动脉 主干2例，右肺动脉主干8例，右下肺动脉5例，左肺动脉6例。血气分析结果 表明，18例平均动脉血氧分压（PO：）为（53．5±8．23）mmHg，肺动脉压（mPAP）为（35．6±5．45）mmHg。 1.2治疗方法 患者仰卧于检查台上。进行常规消毒，铺无菌巾。首先测量肺动脉压力，采 用Seldinger技术穿刺右侧股静脉，并置人7F血管鞘，将猪尾导管送到左肺动脉、右肺动脉和主肺动脉位置，进行造影处理，以对栓塞的范围、发生部位及发病程 度进行充分了解，并测平均肺动脉压力（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）；然后将猪尾导管置于近端大块血栓处，碎解及下移近端肺动脉血栓； 再利用7F右冠指引导管进行抽栓，然后利用尿激酶50万U溶于20ml生理 盐水利用猪尾导管进行溶栓，治疗完毕后进行肺动脉造影并测量mPAP和PO2。 术中给予肝素抗凝，剂量为2000 U。术后给予皮下注射低分子肝素4000 U／12h。术后经留置导管持续滴注或间断注入尿激酶40万U／d，持续1—3 d，每2h查凝血指标，保持部分凝血活酶时间为正常的1—1．5倍，防止出血。 1.3 治疗结果本组21例急性肺动脉栓塞患者中，并发气紧、血氧饱和度低8例，立即给予6-8L/分吸氧后有6例好转、2例给予气管插管呼吸机辅助呼吸后好转，发生室颤1例，立即电除颤，应用肾上腺素、胺碘酮等积极处理后转为窦性 心律。出现血管迷走反射1例，立即静脉给予阿托品0.5mg、多巴胺5mg，加快 输液速度病人好转。21例患者术中经积极对症处理后，均顺利完成手术，无死亡
肺栓塞诊疗指南2022 前言 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一种临床常见的危重疾病，其发病率逐年增加，并且常常导致严重并发症甚至死亡。为了规范和优化肺栓塞的诊断和治疗，制定本指南旨在提供肺栓塞的诊疗方案。 1. 肺栓塞的定义和病因 1.1 定义 肺栓塞是由血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支，导致肺灌注受损的疾病。 1.2 病因 肺栓塞的主要病因包括深静脉血栓形成和其他来源的栓子。常见的深静脉血栓形成病因包括长时间静脉注射药物、长时间卧床不动、肿瘤、孕期及产后等。 2. 临床表现和诊断 2.1 临床表现 肺栓塞的临床表现多样，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血和心悸等。临床表现的严重程度与栓子大小和栓塞部位有关。 2.2 诊断 肺栓塞的诊断主要依靠医生的临床判断和相应的实验室检查。常规诊断包括以下几项： •血液检查：包括 D-二聚体（D-Dimer）检查、凝血功能和纤维蛋白原等指标的测定。 •影像学检查：包括胸部 X 光片、肺动脉造影、CT 血管造影（CTPA）等。 •心电图：对于肺栓塞患者，心电图常常呈现特征性的改变，如S1Q3T3 现象、ST-T 波改变和右心室肥厚等。 3. 肺栓塞的治疗 肺栓塞的治疗目标是恢复肺灌注, 解除栓塞, 防止再次发生。根据栓子的大小和严重程度，治疗方案可以分为药物治疗和介入性治疗。
3.1 药物治疗 药物治疗是肺栓塞的首选治疗方法，主要包括抗凝、溶栓和支持治疗等。 •抗凝治疗：肺栓塞患者常常使用抗凝药物来预防血栓再产生和发展，常用的抗凝药物包括肝素、低分子量肝素和华法林等。 •溶栓治疗：对于肺栓塞导致心功能不稳定或有生命危险的患者，溶栓治疗可以快速恢复血流和改善症状。常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。 •支持治疗：肺栓塞患者还需要合理的支持治疗，包括吸氧、镇痛和液体补充等。 3.2 介入性治疗 对于高危肺栓塞和溶栓治疗失败的患者，介入性治疗是一种有效的治疗方法。 •血栓抽吸术：通过导管将血栓抽出，以恢复肺血流。 •血栓切除术：使用导管插入到患者体内，直接切除血栓。 •支架置入术：使用支架将已部分溶解的血栓压缩并固定，以防止再次栓塞。 4. 预防和复发风险评估 肺栓塞患者在治疗完毕后需要进行预防和复发风险评估。 •预防措施：包括积极治疗原发病、规避诱因、适当运动和合理的药物预防等。 •复发风险评估：通过评估患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等，综合判断患者的复发风险，并选择适当的预防措施。 结语 本指南旨在为医生提供肺栓塞的诊疗方案，但仍需根据患者病情和医生经验进行个体化治疗。在诊断和治疗过程中，医生应密切监测患者的病情变化，并及时调整治疗方案，以提高患者的治疗效果和生存率。
急性肺血栓栓塞症的危险分层与治疗方法（全文） 肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。深静脉血栓形成（DVT）为最主要的血栓来源，通常PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。PTE以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征肺栓塞临床表现差别很大，从患者没有任何症状，到严重心源性休克和多器官功能障碍，甚至猝死。研究表明，PTE 有关的高病死率只见于血液动力学不稳定的PTE，而多数血液动力学稳定的PTE病死率就很低。2008年以来欧美相继发布了PTE和VTE诊疗指南更加强调对PTE进行危险分层和治疗。为了加深对新指南的理解，本文对急性PTE危险分层的方法、诊断和治疗策略、新型口服抗凝物的临床应用、急性PTE复发风险评估和最佳抗凝时间确定等问题研究进展进行简要介绍，供临床医生和患者参考。 一、PTE危险分层 急性PTE早期有效治疗关键在于对患者早期死亡风险（住院或30天病死率）正确评估和分层。这种危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施和治疗方案。2008年欧洲心脏病协会急性PTE诊疗指南[1]依据危险分层指标(包括临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物)对急性肺栓塞相关的早期死亡风险进行危险分层分为高危（休克或低血压）、中危（有右心功能不全或心肌损伤）和低危（没有休克或低血压，也没有右心功能不全和心肌损伤）。高危PTE约占所有急性PTE的5％，
病死率达15％或更高，中危PTE占30％~50％，病死率3％~15％，其余是低危PTE，病死率＜1％。急性PTE治疗过程中，高危患者进行溶栓治疗可以有效地开通血管，降低病死率，而血流动力学稳定的非高危（中低危）患者需要抗凝治疗，对于其中存在右心功能不全而无休克的中危患者是进行溶栓治疗还是单纯抗凝治疗需要医生结合患者的实际情况而定。 二、急性PTE的初始治疗 1.肝素抗凝 根据美国胸科医师学会(ACCP)修订的静脉血栓栓塞性疾病(VTE)指南第九版推荐，抗凝治疗适合于所有确诊的急性PTE患者；对于临床高度怀疑高、中危急性PTE患者亦应给予即刻抗凝治疗，而无需等待影像学确定诊断。有严重肾功能不全（肌酐清除率20-30ml/min）、出血风险大、低血压、极度超重或体重过轻以及老年患者，宜首选静脉普通肝素抗凝。其它患者，可使用低分子肝素或磺达肝素，并按照体重调整剂量。使用低分子肝素或磺达肝素，采用皮下注射，通常无需进行抗凝治疗监测，因而使用方便。普通肝素或低分子肝素/磺达肝癸钠抗凝治疗应持续至少5天。在血流动力学稳定的患者应尽早开始口服抗凝剂（如华法林），最好在给肝素的同一天给药。一旦国际标准化比值（INR）连续2天达到2.0~3.0的治疗标准，即可停用肝素/磺达肝癸钠肝素。 2.溶栓治疗 许多研究一致表明，对于高危急性PTE患者溶栓治疗血栓栓塞有效地解决阻塞，并及时降低肺动脉压力和阻力，改善右心功能，增加心脏搏出
急性肺动脉栓塞治疗策略及方案 一、急性期治疗策略 (一)合并休克或低血压肺栓塞患者(高危）：(1）高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝 治疗不必延迟(I c）。(2)推荐溶栓治疗(I B).（3)溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术（I c）。（4)全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗(Ⅱa c)。 (二）不合并休克或低血压肺栓塞患者（中危或低危)：注射用抗凝剂和VKA联合抗凝治疗：（1）肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟（I c)。(2）对多数患者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式(I A)。(3)推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2．5（范围2．0～3．0）（I B，表7,8）。 再灌注治疗： 1．无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗(ⅢB)。 2．中一高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗(I B）。 3．中一高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗(Ⅱa B）。 4．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高,可以考虑手术肺动脉栓子切除术(Ⅱb C）。 5．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗（Ⅱb B)。 早期出院和家庭治疗：急性低危肺栓塞患者,如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家庭治疗（Ⅱa B）。 (三）静脉滤器的推荐：（1)急性肺栓塞患者,抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人(Ⅱ a C)。（2）即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入（Ⅱa c)。（3）不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器(ⅢA)。 二、抗凝治疗持续时间 肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐： 1．继发于短暂（可逆性)诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月(I B）。
肺血管病介入诊疗规范 肺血管病介入治疗包括经皮肺功脉介入治疗及腔静脉滤器置入术，适用于治疗肺血管病和 (或)静脉血栓栓塞症的患者。 1. 肺血栓栓塞症(通常简称为肺栓塞) 是指来源于静脉系统或右心 血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理 生理综合征。 2. 深静脉血栓形成是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深 静脉管腔内形成血凝块(血栓)。 3. 静脉血栓栓塞症(VTE) 包括肺血栓栓塞症(肺栓塞，PE)和深静脉血栓 形成(DVT)，是一危害很大的常见病。以往错误地将PE和DVT看作两 个独立的疾病，目前有充分证据显示，他们是同一疾病不同阶段的两 种临床表现，常合并发生。肺栓塞是深静脉血栓形成最严重的并发 症，一旦发生后果严重，具有潜在致死性，因此重在预防及血栓栓塞 后的再发。 4. 下腔静脉滤器置入术在肺栓塞患者中，起源、明确的栓子70%～ 90%来自下腔静脉区域，且以急性憾股静脉血栓形成最多见，其次为 腘静脉血栓形成。而DVT的患者，如不抗凝治疗，50%～70%并发PE， 其中25%～30%的患者因未接受正确治疗而死亡。因此，预防及治疗 DVT，特别是急性髂股静脉血栓形成是减少PE发病率和病死率的关键 措施。下腔静脉滤器主要用于已证实血栓来源于下腔静脉区域者，用 以防止肺栓塞的复发，目前临床应用的滤器包括永久性滤器、可取出 的永久性滤器和临时滤器。迄今唯一的一项有关近端DVT患者随机应 用永久性下腔静脉滤器的多中心随机试验(欧洲44个中心参加的 PREPIC研究)先后于1998年新英格兰杂志和2005年Circulation杂志 公布了2年和随访8年的结果。400例近端DVT患者被随机分为2 组，即应用永久性下腔静脉滤器组和对照组。2 组患者均接受标准的 抗凝治疗至少3个月，随访期为8年。结果显示，永久性下腔静脉滤 器组能降低短期和长期肺栓塞再发的危险，但DVT的发生增加，两组
一、一般处理 1.高度疑诊或确诊急性PTE患者 监护：生命体征、ECG、ABG。 急性大面积PTE（血流动力学不稳定者）：入ICU。 准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。 2.高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者 卧床2周、保持大便通畅 3.对症处理 镇静、抗焦虑、止痛、抗生素 二、急救措施 1.低氧血症：氧疗；机械通气（无创通气为主，注意血流动力学）。 2.急性肺心病合并低血压或休克： 多巴酚丁胺 3.5～10ug（kg.min） 多巴胺5～10ug（kg.min） 可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用。 三、溶栓治疗 适应证： （1）急性大面积PTE，特别是伴有血流动力学不稳定者； （2）急性次大面积PTE尚有争议； （3）急性PTE伴难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，无循证医学证据。（4）下肢有大血栓的髂股静脉急性DVT，抗凝治疗效果不佳。 禁忌证： 绝对禁忌证、相对禁忌证 常用药物：
链激酶（SK）、尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。 四、抗凝治疗 适应症 1.非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时（诊断明确后继 续治疗）； 2.已确诊的急性DVT者，无抗凝治疗禁忌证。 3.确诊急性大面积PTE或DVT者，溶栓治疗后的序贯抗凝。 禁忌证： 确诊急性PTE时，多为相对禁忌证。 常用药物： 1.普通肝素 2.低分子肝素 3.华法令 口服抗凝剂治疗 一过性（可逆性）危险因素首次发生VTE 3个月 初次发病的特发性VTE 6～12个月或长期 VTE合并恶性肿瘤长期（至癌症去除） 复发性VTE 长期 具有原发危险因素首次发病VTE 12个月 至少发生过2次PTE或DVT 长期甚至终身 抗磷脂抗体阳性长期甚至终身 具有2个以上易栓危险因素长期甚至终身 CTEPH慢性栓塞性肺动脉高压长期甚至终身 深静脉血栓后综合征长期甚至终身 放置腔静脉滤器长期甚至终身 五、其他治疗 用于内科治疗效果不佳或有溶栓禁忌症的患者 1.外科治疗：肺动脉血栓清除术。 2.介入治疗：经皮导管血栓切除术、导管碎栓术、导管引导下溶栓治疗。 3.腔静脉滤器（VCF）：应慎重使用，尽可能置入可回收或临时VCF，对于多数急性DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规应用VCF。
中高危急性肺栓塞干预策略（全文） 在过去的数十年中，相对于严重心血管疾病如急性心肌梗死等的现代治疗策略，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）的治疗手段和治疗结局仍没太大改变。但这种状况正在改变，各国指南相继更新，新的治疗策略和治疗手段不断探索中。本文主要探讨多学科合作PE 治疗团队的建设，以及除了抗凝治疗以外的可能的治疗措施如介入治疗等。 一、急性肺栓塞的危险分层和严重程度评估： 1.危险分层：PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略，美国AHA指南根据是否伴有血压降低、合并右心功能障碍，将PE分为低危、中危（次大面积）和高危（大面积）对PE 进行危险分层（见表1），欧洲ESC指南进一步将中度危险因素组细分为中低危和中高危风险亚组，中高危风险组存在右心功能不全和生物标志物升高。 表1：急性肺栓塞的危险分层
程度评估：不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分肺栓塞严重指数（PESI），或其简化版本sPESI（见表2），以区分中危和低危患者。 表2：原始和简化版肺栓塞严重指数（PESI）
二、建立多学科合作的肺栓塞管理团队，开辟肺栓塞治疗绿色通道 尽管病死率高，许多高危和中高危PE 患者，仍然能从传统的单独抗凝治疗中获益。 因而，应该采取积极的强化治疗措施,包括溶栓治疗,经导管介入治疗和外科栓子清除术。 就像胸痛中心的建立一样，规范化管理PE也需要建立一个多学科专家组成的团队（pulmonary embolism response teams，PERT），一个PERT的建立需要多学科医生的参与，如血管医学、急诊医学、急救护理、药学、介入心脏病学、放射科、血液科、血管外科和心胸外科等。PERT 的优势是能够对高危PE 患者及时评估各种治疗方法的风险和获益，制定