【指南】肺血栓栓塞症：掌握抗凝、溶栓、介入及手术推荐细
节
肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞中最常见的类型，其血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT），PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。对PTE患者的治疗，适合于我国人群数据的最新《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》是如何推荐的？
1.一般治疗
对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
推荐意见说明
对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
2.急性期抗凝治疗
（1）临床高度可疑急诊PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗[普通肝素（UFH）、低相对分子质量肝素（LMWH）、磺达肝葵钠等]【2C】。
（2）一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
（3）急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝葵钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
（4）急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24小时内重叠华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
（5）急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应给予胃肠外抗凝药物至少5天【1B】。
推荐意见说明
不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂量调节。对于疑诊急
性PTE者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。
对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。
3.抗凝疗程
（1）有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
（2）危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。
（3）特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。
（4）特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。
推荐意见说明
延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。
此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既住有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。
4.偶然发现或亚段PTE的处理
（1）无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
（2）亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
（3）亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
推荐意见说明
VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。
亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：①CT肺动脉造影（CTPA）显示栓塞肺动脉远端未显影；②多个亚段存在充盈缺损；③累及更近端的亚段肺动脉；④多项影像学检查发现缺损；⑤缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；⑥多次显影均有缺损；⑦存在相应临床症状；⑧临床初筛PTE高度可能；⑨不能解释的D-二聚体水平升高等。
5.复发性PTE或DVT的抗凝治疗
（1）抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。
（2）使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。
（3）接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。
推荐意见说明
在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。
在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA 转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗剂量适当增大（增加1／4～1／3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。
6.急性PTE的溶栓治疗
（1）急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】；急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。
（2）急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变
化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。
（3）急性PTE应用溶栓药物，建议重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50 mg、尿激酶2万U／kg或重组链激酶150万U，2小时持续静脉滴注【2B】。
（4）急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。
推荐意见说明
临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。
急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。
对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。
7.急性PTE的介入治疗
（1）急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。
（2）低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。
（3）已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。
推荐意见说明
经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。
8.急性PTE的手术治疗
急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁
忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。
推荐意见说明
对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合（ECMO）以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。但ECMO 治疗效果仍有待进一步研究探讨。
来源：中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中国医学杂志2018年4月10日第98卷第14期.
肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新) 肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）是一种致命性高的疾病，它是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。本文旨在介绍肺血栓栓塞症的诊治与预防指南，以便广大医务人员和患者更好地了解和掌握这一疾病的诊治和预防方法。 一、肺血栓栓塞症的定义 肺血栓栓塞症是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。 二、肺血栓栓塞症的发病原因 1.静脉血栓形成：静脉血栓形成是肺血栓栓塞症的主要病因，常见于长期不动、年龄较大、长时间卧床、重度贫血、肝功能不全、恶性肿瘤、手术、外伤、孕产妇等。 2.血液高凝状态：遗传因素、妊娠、肥胖、口服避孕药、雌激素替代治疗、年龄等因素会导致血液高凝状态，使得血栓形成的风险增加。 三、肺血栓栓塞症的临床表现 肺血栓栓塞症的临床表现多样化，表现为以下症状： 1.急性呼吸困难、气促。
2.咳嗽、胸痛、胸闷。 3.突发性喘鸣、心悸、发热。 4.咯血、呼吸衰竭。 此外还有以下症状： ⑴肺动脉高压，出现右心功能不全。 ⑵肺部稍有刺激即易于发生咳嗽、呼吸急促、痰量增多等。 ⑶若合并深部静脉血栓，可出现相应局部的淤血、水肿和压痛等。 四、肺血栓栓塞症的诊断 1.病史采集：详细了解患者的病史，包括静脉血栓形成的危险因素、遗传病史、服药情况等。 2.体格检查：可有急性呼吸困难、发绀、呼吸急促等表现。 3.实验室检查：D-二聚体（D-Dimer）测定和动脉血气分析均有助于诊断肺血栓栓塞症。 4.影像学检查：肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、放射性核素通气/血流像等检查可以确诊肺血栓栓塞症。
2023肺栓塞诊治与预防指南肺栓塞是一种危及生命的疾病，临床上常见并具有较高的死亡率。为了更好地诊断、治疗和预防肺栓塞，制定了2023肺栓塞诊治与预防指南。本文将详细介绍该指南的主要内容和实施方法。 一、诊断标准 根据2023年肺栓塞诊治与预防指南，肺栓塞的诊断标准主要包括以下几个方面： 1. 临床症状：包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。 2. 体征：主要表现为呼吸急促、心率加快、静脉曲张等。 3. 影像学检查：包括胸部X线、CT扫描等，用于判断栓子所在位置和严重程度。 4. D-二聚体测定：通过检测血液中的D-二聚体水平来帮助判断是否存在肺栓塞。 5. 血流动力学检查：可以通过超声心动图等检查了解心脏和血管的功能情况。 二、治疗方法 根据肺栓塞的程度和病情，制定了相应的治疗方案，包括药物治疗和介入治疗。
1. 药物治疗：主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。抗凝治疗通过使用肝素、华法林等药物来降低血液的凝固能力，预防血栓形成和扩大。溶 栓治疗则通过使用尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等药物来溶解已形 成的血栓。 2. 介入治疗：对于较大的血栓堵塞，可以采用介入手术进行治疗。 这种治疗方法通过导管插入血管中，利用球囊或支架等器械来清除或 修复血管内的血栓。 三、预防措施 肺栓塞的预防至关重要，主要包括以下几个方面： 1. 预防深静脉血栓形成：长时间的卧床、手术后、长途旅行等情况 易导致深静脉血栓形成，应注意改善血液循环、穿着弹力袜等措施。 2. 合理用药：对于患有静脉血栓栓塞症的患者，要积极进行抗凝治疗，按医嘱正确用药。 3. 防止肥胖和控制血脂：肥胖和高血脂是导致血栓形成的危险因素，要合理饮食、加强锻炼，控制体重和血液脂质水平。 4. 戒烟限酒：烟草和酒精会增加血栓形成的风险，要戒烟限酒，保 持良好的生活习惯。 了解和遵循2023肺栓塞诊治与预防指南对于医生和患者都非常重要。通过正确的诊断和治疗，可以最大限度地减少肺栓塞的发生和死 亡率。在预防方面，每个人都应该重视相关的生活习惯和措施，保护 自己的健康。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会 名词与定义 肺栓塞(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＰＥ)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。 肺血栓栓塞症(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＰＴＥ)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 ＰＴＥ为ＰＥ的最常见类型,占ＰＥ中的绝大多数,通常所称ＰＥ即指ＰＴＥ。肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(ｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ,ＰＩ)。 引起ＰＴＥ的血栓主要来源于深静脉血栓形成(ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ,ＤＶＴ)。ＰＴＥ常为ＤＶＴ的并发症。 ＰＴＥ与ＤＶＴ共属于静脉血栓栓塞症(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ,ＶＴＥ),为ＶＴＥ的二种类别。 危险因素 ＰＴＥ的危险因素同ＶＴＥ,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生ＶＴＥ的危险因素
包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起,包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等(详见表1),常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生ＶＴＥ,或呈家族遗传倾向,应注意做相关遗传学检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生ＶＴＥ的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等(详见表2)。上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作用。年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长,ＶＴＥ的发病率逐渐增高。 临床上对于存在危险因素,特别是同时存在多种危险因素的病例,应加强预防和及时识别ＤＶＴ和ＰＴＥ的意识。对ＶＴＥ患者,应注意其中部分人存在隐藏的危险因素,如恶性肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。 临床征象 1 症状ＰＴＥ的临床症状多种多样,不同病例常有不同的症状组合,但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别,可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。以下根据国内外对ＰＴＥ症状学的描述性研究,列出各临床症状、体征及其出现的比率。(1)呼吸困难及气促(80%～90%):是最常见的症状,尤以活动后明显;
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治
急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗 肺血栓栓塞症（Pumonary thromboembolism, PTE）是来自深静脉或 右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障 碍为其主要临床和病理生理特征。根据发病的时间，可以分为急性PTE 和慢性PTE，如没有进行积极的治疗，终将导致慢性栓塞性肺动脉高压 的形成，右心功能不全，甚或死亡。 急性肺血栓栓塞症治疗方法包括以下几种：呼吸循环支持治疗、 抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和手术治疗等。本文重点介绍溶栓与 抗凝治疗。 患者应绝对卧床，同时随时监控患者病情 高度疑诊或确诊PTE的患者应绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管的压力突然升高，使血栓 再次脱落形成新的危及生命的栓塞。对于大面积PTE患者最好在重症监 护治疗病房（ICU）中进行严密监测和治疗，注意观察呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时处理。 胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如果存在循环障碍，应避 免应用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等；对于有焦虑和惊
恐症状者应予安慰并可以适当使用镇静剂；为预防肺内感染和治疗静 脉炎可使用抗生素。存在发热、咳嗽等症状时可给予相应的对症治疗。 重视呼吸循环支持治疗 1.呼吸支持治疗－注意应避免气管切开 对有低氧血症患者，可经鼻导管或面罩吸氧。吸氧后多数患者的 血氧分压可以达到80mmHg以上，因而很少需要进行机械通气。当合并 严重呼吸衰竭时可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管机 械通气。但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部 不易控制的大出血。 2.循环支持治疗－对于急性PTE血压下降的患者，不建议使用扩容 治疗 针对急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和 血管活性药物。急性PTE时应用正性肌力药物可以使心输出量增加或体 循环血压升高，同时也可增加右心室做功。由于不同药物或同一药物 不同剂量会产生不同的血流动力学作用，所以应根据患者的病理生理 学特点和预计产生的生理学作用选择使用某种药物，注意掌握药物的 使用时机及剂量。临床上可以使用多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺 素治疗，三者通过不同的作用机制，可以达到升高血压、提高心输出 量等作用。也可以使用选择性扩张肺血管的药物如一氧化氮吸入来降 低肺动脉压力，减轻右心后负荷。对于大面积PTE所致的急性循环衰竭，是否使用扩容治疗尚有争议。但对于急性PTE血压下降的患者，不建议 使用扩容治疗。
【指南】肺血栓栓塞症：掌握抗凝、溶栓、介入及手术推荐细 节 肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞中最常见的类型，其血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT），PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。对PTE患者的治疗，适合于我国人群数据的最新《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》是如何推荐的？ 1.一般治疗 对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。 推荐意见说明 对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。 2.急性期抗凝治疗 （1）临床高度可疑急诊PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗[普通肝素（UFH）、低相对分子质量肝素（LMWH）、磺达肝葵钠等]【2C】。 （2）一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。 （3）急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝葵钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。 （4）急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24小时内重叠华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。 （5）急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应给予胃肠外抗凝药物至少5天【1B】。 推荐意见说明 不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂量调节。对于疑诊急
性PTE者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。 对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。 3.抗凝疗程 （1）有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。 （2）危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。 （3）特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。 （4）特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。 推荐意见说明 延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。 此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既住有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。 4.偶然发现或亚段PTE的处理 （1）无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。 （2）亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。 （3）亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践 关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见 1 急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压 <90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。 2 对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。3 某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。 对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明 无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗； 如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。 肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据 早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。尽管已
有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。 近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。 最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。 基于国内外的研究结论，同时考虑到100mg的rt-PA方案存在较高出血风险，国内进行了降低溶栓剂量的RCT研究，结果显示，rt-PA 50 mg静脉滴注2h和100 mg静脉滴注2 h溶栓方案均可获得较好的临床效果，而50 mg组和100 mg组总的出血发生率分别为17％和32％，大出血发生率分别为3％和10％，就趋势而言，100 mg组的出血发生率要高；研究中仅有的l 例致死性颅内出血发生在100 mg组。将两组患者按照体重和体质指数进一步进行分层分析，结果显示体重<65 kg的患者中，50 mg组出血发生率明显低于100 mg组(14.8％比41.2％，P=0.049)；50mg组和100mg 组溶栓治疗后的病死率分别为2％和6％，复发率分别为2％和4％，差异均无统计学意义。这项研究提提示低剂量溶栓治疗方案在提高治疗安全性、节约医疗成本等
肺血栓栓塞症诊疗指南 临床表现】 症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。 体格检查】 呼吸急促最常见；心动过速；严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或（和）细湿罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有38.0℃以上的发热。 辅助检查】 一）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失； 肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不 XXX或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩展征；患侧横膈抬高；少至中 量胸腔积液征等。
二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SⅠQ ⅢTⅢ征，V1~V4的T波改变和ST段异常；完全或不 完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向 转位等。 三）动脉血气阐发低氧血症，低碳酸血症，P(A-a)O2增大。（四）超声心动图：可呈现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩展，室间隔运动反常；三尖瓣返流和肺动脉扩张等现象。 五）血浆D一二聚体小于500ng／ml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。 六）CT造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全 梗阻及轨道征；间接现象包括肺野楔形密度增高影。 条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远 端血管分支减少或消失等。 诊断要点】 一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：对有如下风险身分者，需有较强的诊断认识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程当中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术；由手术引起的因子Ⅷ增长，蛋白C活性降低和血小板粘附性增长；骨折、手术或心肌梗死后制动；怀胎（出格是产后）或使用含
肺栓塞的介入和手术治疗 腔静脉滤器置入术 腔静脉滤器置入术能够大幅度减少致死性肺栓塞的发生率，可以降低有绝对抗凝禁忌的人群和经过充分抗凝治疗仍然再发血栓患者的肺栓塞发生率。 导管内溶栓 理论上，肺动脉内局部用药比经静脉全身用药具有优势，包括起效迅速、剂量比较小和出血可能性小。导管内溶栓是先通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后将导管置于血栓处，将溶栓药物（例如尿激酶、链激酶或组织纤溶酶原激活物等）直接注入血栓中。目前，常使用的导管有普通右侧冠状动脉PTCA导管、猪尾导管和专用顶端多孔溶栓导管等。这种方法可以在已经确诊又无溶栓禁忌证时使用。 导管血栓吸除术 有研究报道，肺动脉造影结束后，可用8F右侧冠状动脉导管置于肺动脉内血栓部位，用20ml注射器负压反复抽吸血栓。这种方法的特点是应用常规导管、方法简单、容易普及；缺点是手术时间长、失血量大。目前有新兴的专用血栓抽吸装置，可以快速地吸除血栓。 导丝引导下行导管血栓捣碎术 碎栓是将肺动脉内血栓破碎，使其血流再通。首选超滑导丝，导丝前端角度小，柔软并且支撑强度大，便于操作。同时可以用猪尾导管、Clotbuster导管和改良的hydrolyser导管等进行碎栓。 局部机械消散术 血栓消融器（ATD）为血栓切除装置，可以将栓块溶解成13μm 的微粒，对新鲜的血栓具有比较好的治疗效果。其工作原理是在机械性粉碎血栓后抽吸出来。其优点是碎栓能力非常强，能够取得比较满意的治疗效果。在消融过程中需要不断地注入生理盐水，为高速旋转的刀片进行降温，进而避免高温对血管壁的损伤。同时间断注入造影剂，可以了解血栓的消融情况。反复多次，至血栓完全被清除。有报道显示，新鲜血栓48h后开始机化，10d左右完全机化。因此，对肺
肺栓塞诊断治疗指南 肺动脉栓塞(pulmonary embolism，肺栓塞) 肺栓塞是常见的心血管急症 ,它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命 ,长期抗凝在预防复发中极为重要 ,但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。 1流行病学 PE及深静脉血栓形成 (DVT) 是静脉栓塞 (VTE) 的两种临床表现 ,并具有相同的易患因素 ,大多数情况下二者伴随发生。其在xx 的死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位。肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但从20世纪90年代中对部分医院进行临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，2001年中华医学会呼吸病分会公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》以来，部分医院病例增长10倍。最新的前瞻性研究显示急性 PE的致死率约为 7 % ～11 % 。 1.1 易患因素 诱发因素包括:年龄、VTExx、恶性肿瘤、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等。80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8 倍。 1.2 自然病程 大多数情况下PE 是DVT 的并发症 , 约1 /3 的V TE在数天后可自愈 ,约40 %左右病情不会进展 , 但25 %可发展成为中心DVT和PE。 1.3 病理生理学 急性 PE主要是血流动力学改变 ,尤其当 30 % ～50 %的肺血管床被栓塞后症状较为明显。 PE 常伴的呼吸功能不全也是血流动力学紊乱的结果 : 低心输出量影响了肺静脉的血氧交换 ,进而导致了低氧血症的发生。较小的和远端的栓子虽不影响血流动力学 ,但可使肺泡出血致咯血、脑膜炎和轻度的胸膜渗出 ,临床表现为“肺梗塞” 1.4 风险评估 PE应进行个体化的死亡风险评估 ,这远比栓塞的解剖形态和面积重要。低血压或者休克、右室功能障碍 ( RVD )及心肌损伤标志物升高可用于对PE 进行危险分层 :高危PE危及生命(短期病死 率>15 % ) ,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子；非高危PE 可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗。
肺栓塞临床指南最新 引言 肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它是由血栓阻塞肺动脉造成的。肺栓塞可以 导致呼吸困难、胸痛和心脏衰竭等严重并发症，甚至可引发猝死。随着医学科技的不断发展，对肺栓塞的认识和临床治疗也取得了重大进展。本文将介绍最新的肺栓塞临床指南，帮助医生和患者更好地了解这一疾病以及如何进行诊断和治疗。 病因与发病机制 肺栓塞的主要病因是下肢深静脉血栓形成，并通过血液循环进入肺动脉。这些 血栓可以是由于长期卧床、外伤、手术或使用口服避孕药等引起的。一旦血栓进入肺动脉并阻塞了血流，就会导致肺组织缺血和肺动脉压力升高，出现肺栓塞的症状。 诊断标准 肺栓塞的诊断依靠临床症状、检查和影像学结果。常用的诊断方法包括以下几点： 1.详细询问病史：了解患者的症状、病程和病因等信息。 2.体检：检查患者的心肺功能、血压和下肢静脉压，寻找可能的体征。 3.实验室检查：包括 D-二聚体测定、血浆凝血酶原时间等，用于评估 血液凝固功能。 4.影像学检查：肺通气灌注显像(V/Q扫描)、CT血管造影或肺动脉造 影等用于检测血栓的存在和定位。 根据现行的肺栓塞临床指南，如果符合以下任一条件，即可确诊为肺栓塞： 1.V/Q扫描或CT示肺动脉血栓。 2.肺动脉造影证实肺动脉血栓。 3.D-二聚体浓度高于正常上限两倍以上，并存在其他肺栓塞的临床证据。 治疗方案 肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。 抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的首选治疗方法，其目的是抑制血栓的进一步生长和减少血 栓的形成。常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林等。根据肺栓塞的严重程度和患者的情况，可以采用不同的抗凝方案。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容（全文） 第一部分概述 一、前言 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。 近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(1)国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；(3)国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物(DOAC)的剂量调节等。 基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工
作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE 相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。 二、指南编写方法 证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级[2](表1，表2)，由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制订步骤依据2015年《世界卫生组织指南制订手册》[3]，以及2016年中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》[4]。 表1 GRADE推荐强度分级与定义[2] 表2 GRADE证据质量分级与定义[2] 本指南小组应用临床指南研究与评估系统Ⅱ(AGREEⅡ)[5]对相关性比较高的指南进行评价。通过筛选，最终纳入指南29部。其中，英文指南
肺栓塞介入治疗技术 急性肺栓塞（PE）的常用治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。 虽然自从1971年Greenfield 等报导PE患者导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。近年来，多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。其中2014年欧洲心脏病学会议（ESC）急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌证或溶栓治疗失败的高危肺栓塞患者来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。 2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出对于有溶栓绝对禁忌证的患者，介入方法可以采用。因此目前临床中肺栓塞介入治疗的适应证可以是：急性（≤2周）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。 当然需要具有训练有素的导管实施队伍。其禁忌症同样也需要重视：存在活动性内脏或颅内出血；近期（2周内）有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。 目前肺栓塞的介入治疗方法主要有抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切、液压导管装置进行血栓流变溶解、各种导管进行血栓碎裂、球囊扩张碎栓术及支架植入术；联合治疗（对于没有溶栓禁忌证的患者，可同时经导管使用溶栓药物）。而其中导管碎栓、血栓抽吸是目前临床上使用较为广泛的方法。 介入治疗最严重的并发症为介入过程中死亡，早期报道病死率为27%。其他常见并发症有右心室和肺动脉穿孔、心律失常、造影剂过敏、肺再灌注损伤（出现急性肺水肿情况）等。为减少并发症发生，临床在保证技术条件前提下，应严格掌握介入治疗指征。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读 肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。本指南有以下几个方面值得重点关注。 一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合 新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一
步明确推荐级别。整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。 二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲 1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。同时强调，推荐联合 D-二聚检测筛查急性PTE。临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊相关检查。 2、诊断：指南对疑诊和确诊相关检查方法分门别类，推荐根据血流动力学状态选取不同的诊断策略。血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确有无PTE。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE 进行治疗。建议行下肢CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗，临床情况稳定后行确诊相关检查。血流动力学稳定的PTE疑
溶栓治疗的管理 肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。 一、急性肺栓塞溶栓的适应证 对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为： 1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。 2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。 3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。 4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。 5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。
6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。 7.肺栓塞中高危患者，经治疗，效果欠佳或病情恶化。 二、溶栓的禁忌证 （一）绝对禁忌证 1.结构性颅内疾病 2.出血性脑卒中病史 3.活动性脑出血 4.3个月内缺血性脑卒中 5.近期脑或脊髓手术 6.近期手术近期头部骨折性外伤或头部损伤 7.出血倾向（自发性出血） （二）相对禁忌证 1.收缩压>180mmHg 2.舒张压>110mmHg 3.近期非颅内出血 4.近期侵入性操作 5.近期手术 6.3个月以上缺血性脑卒中出 7.口服抗凝治疗(如华法林) 8.创伤性心肺复苏 9.心包炎或心包积液 10.糖尿病视 11.年龄大于等于75岁 三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版 治疗 一、一般支持治疗 对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。 对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，应注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重RVD，应该采用低潮气量(6～8 ml/kg)使吸气末平台压<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；应尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。 对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉的灌注。肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。 对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。 【推荐意见】 对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。 【推荐意见说明】 对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读〔1——概述篇 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症〔PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成〔DVT。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症〔VTE,两者具有相同易患因素,是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后,血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞,导致肺血管阻力〔PVR增加,肺动脉压力进行性增高,最终可引起右心室肥厚和右心衰竭,称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔CTEPH。 流行病学 PTE和DVT密切相关,大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。 发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加,绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示,住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到20XX的1.45‰。 病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%,PTE的30d全因病死率为4.9%～6.6%,VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内,随后呈明显下降趋势,其中PTE患者病
死率显著＞单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高,我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降,由1997年的25.1%下降至20XX的8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。 危险因素 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素〔Virchow三要素均为VTE的危险因素,包括遗传性和获得性2类。 1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起,常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。＜50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向,需警惕易栓症的存在。 2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常,多为暂时性或可逆性危险因素。如手术,创伤,急性内科疾病〔如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等,某些慢性疾病〔如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素,不同类型肿瘤的VTE风险不同,血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险,恶性肿瘤活动期VTE风险增加。 病理生理学 PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见,影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后,栓塞局部可能继发血栓形成,参与发病
2021版?肺血栓栓塞症诊治与预防指南?精要解读〔1〕——概述篇 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症〔PTE〕、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成〔DVT〕。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症〔VTE〕，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力〔PVR〕增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔CTEPH〕。 流行病学 PTE和DVT密切相关，大局部关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。 发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大局部医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2021年的1.45‰。 病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%～6.6%，VTE 全因病死率顶峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE
患者病死率显著＞单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2021年的8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。 危险因素 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素〔Virchow三要素〕均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。 1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。＜50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。 2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病〔如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等〕，某些慢性疾病〔如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等〕；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，不同类型肿瘤的VTE风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。 病理生理学 PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大局部来源于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发现栓