原发性肝癌
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。其发病率有上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。本病多见于中年男性，男女之比为2～5：1。
【病因和发病机制】
原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。
（一）病毒性肝炎
在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒（HBV）与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。
有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。
（二）肝硬化
原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50％～90％。在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
（三）黄曲霉毒素
流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉毒素的人群，血清黄曲霉毒素B1-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、c-foc、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。
（四）饮用水污染
根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率（60～101/10万），明显高于饮井水的居民（0～19/10万）。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。
（五）遗传因素
不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。
（六）其他
一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致肝癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。
【病理】
（一）病理分型
1．大体形态分型
（1）块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径≥5cm。大于10cm者称巨块型。多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。
（2）结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节直径小于3cm
或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。
（3）弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。
2．组织学分型
（1）肝细胞型：最为多见，约占原发性肝癌的90％。癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦，无间质成分。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。
（2）胆管细胞型：较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。
（3）混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。
（二）转移途径
1．肝内转移：肝癌最早在肝内转移，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有癌栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压，形成顽固性腹水。
2．肝外转移
（1）血行转移：最常见的转移部位为肺，因肝静脉中癌栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。
（2）淋巴转移：转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。
（3）种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移癌。
【临床表现】
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中、晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。
1．肝区疼痛是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部；如癌肿生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现，如出血量大时可导致休克。
2．肝脏肿大肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。
3．黄疸一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。
4．肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致。
5．恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
6．转移灶症状如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状。有时患者以转移灶症状首发而就诊。
7．伴癌综合征伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机
体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。
【并发症】
（一）肝性脑病
常是原发性肝癌终末期的最严重并发症，约1/3的患者因此死亡。一旦出现肝性脑病均预后不良。
（二）上消化道出血
上消化道出血约占肝癌死亡原因的15％，出血可能与以下因素有关：①因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血；②晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。大量出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。
（三）肝癌结节破裂出血
约占10％的肝癌患者发生肝癌结节破裂出血。肝癌破裂可局限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克，少量出血则表现为血性腹水。
（四）继发感染
患者因长期消耗或化疗、放射治疗等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、败血症、肠道感染、褥疮等。
【实验室和其他辅助检查】
（一）肝癌标记物检测
1．甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）AFP现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤以及妊娠、活动性肝炎、肝硬化炎症活动期时AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①大于500μg/L持续4周以上；②AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周以上；③AFP由低浓度逐渐升高不降。
部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高，但多不超过200μg/L，常先有血清ALT明显升高，AFP呈同步关系，一般在1～2月内随病情好转，ALT下降，AFP随之下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。
AFP异质体的检测有助于提高原发性肝癌的诊断率，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。
2．其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶（AFu）、γ-谷氨酰转移酶同工酶II（GGT2）、异常凝血酶原（APT）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、同工铁蛋白（AIF）、α1-抗胰蛋白酶（AAT）、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）等有助于AFP阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断，但是不能取代AFP对原发性肝癌的诊断地位。联合多种标记物可提高原发性肝癌的诊断率。
（二）影像学检查
1．超声显像实时B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。它具有方便易行、价格低廉、准确及无创伤等优点，能确定肝内有无占位性病变（分辨率高的仪器可检出直径大于1cm的病灶）以及提示病变的可能性质。B型超声检查对肝癌早期定位诊断有较大的价值，并有助于引导肝穿刺活检。彩色多普勒超声更有助了解占位性病变的血供情况，以判断其性质。
2．电子计算机X线体层显像（CT）CT具有更高分辨率，兼具定位与定性的诊断价
值，且能显示病变范围、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系等，因此是肝癌诊断的重要手段，列为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。螺旋CT增强扫描可进一步提高肝癌诊断的准确性及早期诊断率。近年发展起来的结合动脉插管注射造影剂的各种CT动态扫描检查技术又进一步提高了CT检查对肝癌诊断的敏感性和特异性。
3．磁共振成像（MRI）与CT、比较，MRI有如下特点：能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像；为非放射性检查，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支；对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生灶等的鉴别有优点。必要时可采用。
4．肝血管造影选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，该项检查为有创性，适用于：肝内占位性病变非侵入检查未能定性者；疑为肝癌而非侵人检查未能明确定位者；拟行肝动脉栓塞治疗者；施行配合CT检查的新技术（如前述）。数字减影血管造影（DSA）设备的普及，大大便利了该检查的开展。
（三）肝穿刺活体组织检查
超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，但属侵入性检查，且偶有出血或针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。
【诊断】
有乙/丙型病毒性肝炎病史或酒精性肝病的中年、尤其是男性患者，有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏肿大者，应考虑肝癌的可能，作血清AFP测定和有关影像学检查，必要时行肝穿刺活检，可获诊断。有典型临床症状的就诊患者，往往已届晚期，为争取对肝癌的早诊早治，应对高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上）进行肝癌普查，血清AFP测定和B型超声检查每年1次是肝癌普查的基本措施。经普查检出的肝癌可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。
对原发性肝癌的临床诊断及对普查发现的亚临床肝癌的诊断可参考以下标准：
（一）非侵入性诊断标准
1．影像学标准两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变。
2．影像学结合AFP标准一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP≥400μg/L（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。
（二）组织学诊断标准
肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检以证实原发性肝癌的组织学特征。
【鉴别诊断】
原发性肝癌常需与继发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等疾病进行鉴别。
（一）继发性肝癌
原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝，大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，血清AFP检测一般为阴性。但少数继发性肝癌很难与原发性肝癌鉴别，确诊的关键在于病理组织学检查和找到肝外原发癌的证据。
（二）肝硬化
原发性肝癌常发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测血清AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能做正确诊断。
（三）病毒性肝炎
病毒性肝炎活动时血清AFP往往呈短期低度升高，应定期多次随访测定血清AFP和ALT，或联合检测AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如：①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则肝炎的可能性大；②二者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400μg/L，而ALT正常或下降，呈曲线分离现象，则多考虑原发
性肝癌。
（四）肝脓肿
临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，肿大肝脏表面平滑无结节。白细胞计数和中性粒细胞升高。多次超声检查可发现脓肿的液性暗区。必要时在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。
（五）肝局部脂肪浸润
肝局部脂肪浸润多见于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸润时，CT检查时肝局部密度减低，形似肿块，易与原发性肝癌相混淆。肝动脉造影病灶内血管无扭曲变形，根据此点可以明确诊断，有时必须做肝穿刺活检方能确诊。
（六）邻近肝区的肝外肿瘤
腹膜后的软组织肿瘤以及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现肿块，容易混淆。超声检查和AFP检测有助于区别肿块的部位和性质。
（七）其他肝脏良恶性肿瘤或病变
肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝腺瘤及局灶性结节性增生、肝内炎性假瘤等易与原发性肝癌混淆，可定期行超声、CT、MRI等检查帮助诊断，必要时在超声引导下做肝穿刺组织学检查有助于诊断。
【治疗】
随着医学技术的进步以及人群体检的普及，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年提高。早期肝癌尽量手术切除，不能切除者应采取综合治疗的模式。
（一）手术治疗
手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好手段，凡有手术指征者均应积极争取手术切除。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者；②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50％；③无明显黄疸、腹水或远处转移者；④心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；⑤术后复发，病变局限于肝的一侧者；
⑥经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。
由于手术切除仍有很高的复发率，因此术后宜加强综合治疗与随访。
（二）局部治疗
1．肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。TACE的主要步骤是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药或栓塞剂。常用栓塞剂有明胶海绵碎片和碘化油。碘化油能栓塞0.05ram口径血管，甚至可填塞肝血窦，可以持久的阻断血流。目前多采用碘化油混合化疗药，注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。TACE应反复多次治疗，一般每4～6周重复1次，经2～5次治疗，许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。另外，肝癌根治性切除术后TACE 可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发率。但对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处转移。
2．无水酒精注射疗法（PEI）PEI是在B超引导下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属于一种化学性治疗肝癌的方法。PEI对小肝癌可使肿瘤明显缩小，甚至可以达到肿瘤根治的程度，对晚期肝癌可以控制肿瘤生长的速度，延长患者的生存期。目前已被推荐为肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法。
3．物理疗法局部高温疗法不仅可以使肿瘤细胞变性、坏死，而且还可以增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，常见的方法有微波组织凝固技术、射频消融、高功率聚焦超声治疗、激光等。另外冷冻疗法和直流电疗法也可以达到杀伤肝癌细胞的作用。
（三）放射治疗
由于放射源、设备的进步和定位方法的改进，使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高。一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40Gy（4000rad）以上的放射剂量，疗效可显著提高。目前趋向于用放射治疗联合化疗，如同时结合中药或其他支持疗法，效果更好。
（四）全身化疗
对肝癌较有效的药物以CDDP方案为首选，常用的化疗药物还有：阿霉素、5-FU、丝裂霉素等，一般认为单一药物疗效较差。
（五）生物和免疫治疗
近年来在肝癌的生物学特性和免疫治疗方面研究有所进展，如肝癌克隆起源、肝癌复发和转移相关的某些癌基因或酶的作用机制、糖蛋白研究、肝癌免疫逃避的机制、肝癌的分化诱导、抑制肝癌复发和转移的治疗、抑制肝癌新生血管治疗、特异性的主动和被动免疫治疗等，这些研究为肝癌的治疗提供了新的前景。目前单克隆抗体（monoclonal antibodies，MAbs）和酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）类的各种靶向治疗药物等已被相继应用于临床，基因治疗和肿瘤疫苗技术近年来也在研究之中。
（六）综合治疗
由于患者个体差异和肿瘤生物学特性的不同，治疗过程要根据患者具体情况制定可行的治疗计划，合理地选择一种或多种治疗方法联合应用，尽可能去除肿瘤，修复机体的免疫功能，保护患者重要器官的功能。综合治疗目前已成为中晚期肝癌主要的治疗方法。
【预后】
下述情况预后较好：①瘤体小于5cm，能早期手术；②癌肿包膜完整，尚无癌栓形成；
③机体免疫状态良好。如合并肝硬化或有肝外转移者、发生肝癌破裂、消化道出血、ALT 显著升高的患者预后差。
【预防】
积极防治病毒性肝炎，注意食物清洁，预防粮食霉变，改进饮用水质，减少对各种有害物质的接触，是预防肝癌的关键。
原发性肝癌 （一）病理 1．分型（1）巨块型＞10cm；（2）结节型：5cm左右；（3）弥漫型；（4）小癌型。 2．转移途径：（1）血行转移，最早最常见；（2）淋巴转移多至肝门淋巴结；（3）种植转移。（二）临床表现 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。中晚期肝癌症状如下： 1．肝区疼痛多呈持续性肿痛或钝痛，肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然发生剧痛，从肝区延至全腹；产生急腹症的表现，如出血多，可致休克晕厥。 2．肝肿大肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管，可在相应腹壁区听到吹风样杂音。 3．黄疸晚期出现，一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。 4．肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。(考生要牢记多是漏出液还是渗出液，可相应复习渗出液和漏出液的鉴别这一知识点)。可有血性腹水，多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。 5．恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝癌者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等。(什么是伴癌综合征，很重要的名词解释)。 6．转移灶症状肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状，胸腔转以移右侧多见，可有胸水征。 （三）辅助检查 1．甲胎蛋白测定(AFP)AFP的定期观测对判断肝癌的病情，术后复发和估计预后有重要价值。标准：①AFP＞500μg／L持续4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周。 2．血清酶测定。GGT Ⅱ(γ 谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)在原发性和转移性肝癌的阳性率达90%。3．B型超声显像，可显示直径为2cm以上的肿瘤。
原发性肝癌诊疗规范（完整版） 一、概述 原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。 常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一
次检查。 （二）临床表现 1.症状 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。 在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现: （1）肝区疼痛。（2）食欲减退。（3）消瘦，乏力。（4）发热。（5）肝外转移灶症状。（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。 2.体征
第十五章原发性肝癌 原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。其发病率有上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。本病多见于中年男性，男女之比为2～5：1。 【病因和发病机制】 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。 (一)病毒性肝炎 在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。 有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。 (二)肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50％～90％。在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。 (三)黄曲霉毒素 流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉毒素的人群，血清黄曲霉毒素B l-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高，
提示黄曲霉毒索B。可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。 (四)饮用水污染 根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率(60～101／10万)明显高于饮井水的居民(O～19／10万)。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。 (五)遗传因素 不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。 (六)其他 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致肝癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。 【病理】 (一)病理分型 1．大体形态分型 (1)块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径≥5cm。大于10cm者称巨块型。多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。 (2)结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。 (3)弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小，患者往往因肝功能衰竭而
原发性肝癌的临床表现、检查、治疗和预防 一、概述： 建议就诊于肝胆外科。 原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一。我国每年肝癌死亡人数占全世界肝癌死亡人数的45％。此病早期常隐匿，有症状而自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝进行性肿大等症状。 二、临床表现： （一）肝区疼痛：半数以上患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。 （二）肝肿大：约90%以上的患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。 （三）黄疸：一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 （四）肝硬化征象：伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。 （五）恶性肿瘤的全身性表现：有进行性消瘦、发热、食欲不振、
乏力、营养不良和恶病质等，少数肝病患者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。 （六）转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸腔积液征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。 三、检查： 1、肿瘤标记物检测：就肝癌来说，甲胎蛋白仍是肝癌的主要标记物。 2、超声检查：对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并需结合其它指标进行诊断。 3、电子计算机X线体层显像（CT）：肝肿瘤的CT显像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，阳性率在90%以上，结合碘油肝动脉造影，对1厘米以下肿瘤的检出率达80%以上。因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。 4、X线血管造影：常用于诊断小肝癌。 5、放射性核素肝显像：能显示直径为3～5厘米以上的肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性疾病鉴别。 6、磁共振成像（MRI）：应用MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示肿瘤和癌栓有价值。 7、肝穿刺活检：肝穿刺活检有一定的局限性和危险性，近年来在B超或CT引导下用细细细针穿刺癌结节查癌细胞，阳性者即可诊
原发性肝癌病情说明指导书 一、原发性肝癌概述 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver），简称肝癌，是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤，其中超过90%的肝癌为肝细胞癌，其余为胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。原发性肝癌的病因目前并未完全确定，但可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素以及长期饮酒和抽烟有关。早期的肝癌患者通常并没有明显的症状，但随着时间的推移，患者可能会出现肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等症状。 英文名称：primary carcinoma of the liver。 其它名称：肝癌。 相关中医疾病：㿂瘕、积聚、黄疸、鼓胀、腹水。 ICD疾病编码：暂无编码。 疾病分类：暂无资料。 是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。 遗传性：与遗传有关。 发病部位：肝脏。 常见症状：肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦。 主要病因：病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素、长期饮酒和抽烟。 检查项目：体格检查、AFP检查、血液酶学及其他肿瘤标记物检查、病毒标志物检查、超声检查、X线检查。 重要提醒：原发性肝癌是有一定的复发风险的，因此即使治愈的患者也要定期去医院检查。 临床分类：原发性肝癌病理分类主要有三种类型，包括肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。 二、原发性肝癌的发病特点
三、原发性肝癌的病因 病因总述：原发性肝癌的病因及发病机制目前并未完全确定，但可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素以及长期饮酒和抽烟有关。 基本病因： 1、病毒性肝炎乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）和肝癌发生有关。在亚洲（日本除外）HBV感染是肝癌的主要发病因素。在原发性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。前瞻性的队列研究结果显示，有HBV感染的人群发生肝癌的危险性较普通人群高5～100倍。其在欧洲、北美以及日本，HCV感染是肝癌的主要发病因素。HCV在日本肝癌患者中的阳性率为80%～90%；意大利为44%～66%；美国为30%～50%。结果显示，HCV抗体阳性的人群较阴性的人群患肝癌的危险性高15～20倍。其中伴有肝纤维化或肝硬化者发生肝癌的风险要显著高于无肝纤维化或肝硬化者。 2、黄曲霉毒素流行病学上黄曲霉毒素（AFB1）与肝癌有密切的关系，在我国的东南沿海气候温暖、潮湿，适宜于黄曲霉的生长，谷物中黄曲霉毒素的污染较为普遍，这些地区也是肝癌的高发地区。研究表明，AFB1的摄入量与肝癌的死亡率呈正相关。迄今为止，AFB1是已知最强的致癌物，可使多种动物发生肝癌，但尚缺乏导致人肝癌的直接证据。一般认为，黄曲霉毒素污染进一步增加了HBV 感染人群患肝癌的危险性。 3、代谢因素随着生活方式的改变，代谢因素与肝癌的关系受到关注。糖尿病患者较对照人群患肝癌的风险高2.5倍；西方研究提示，肥胖和非酒精性脂肪肝成为西方发达国家肝癌的重要发病因素，并认为是美国肝癌发病率提高的重要
原发性肝癌的名词解释_临床表现_治疗方法 原发性肝癌的名词解释 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗，总体疗效已有明显提高。 原发性肝癌的临床表现 1.肝区疼痛 半数以上病人肝区疼痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现。 2.全身和消化道症状 主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。 3.肝大 肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。 4.肝癌转移症状 肝癌如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。原发性肝癌的并发症主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。 原发性肝癌的治疗方法 根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗，是提高疗效的关键;治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗，中医中药治疗肝癌也多有应用。
1.手术治疗 手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。手术方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。 2.对不能切除的肝癌的治疗 对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。 3.化学药物治疗 经剖腹探查发现癌肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(皮下埋藏灌注装置)作区域化疗栓塞;对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂(常用如碘化油)和抗癌药行化疗栓塞，部分病人可因此获得手术切除的机会。 4.放射治疗 对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射治疗为主的综合治疗。 5.生物治疗 常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。 6.中医中药治疗 采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。
原发性肝癌诊疗标准2021 原发性肝癌主要包含肝细胞癌〔hepatocellular carcinoma，HCC〕、肝内胆管癌〔intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC〕及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本标准中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部医治的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞〔TACE〕后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采纳平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 〔“快进快出〞是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。〕 ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部医治或急性肝癌破裂出血医治等。 ⑤正电子发射计算机断层成像〔PET/CT〕：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可精确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、精确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺少典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排解慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。 2 诊断 2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发觉： ①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显加强、门脉或延迟期加强下降的
最新原发性肝癌诊疗指南2022（最全版） 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、组织病理学、治疗方法及预后等方面差异较大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。本指南中的“肝癌”仅指HCC。 二、筛查和诊断 （四）肝癌的穿刺活检 要点论述 （1）借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。 （2）动态增强CT和多参数MRI扫描是肝脏超声显像和（或）血清AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。 （3）肝癌影像学诊断的主要依据是“快进快出”的强化方式。
（4）肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。 （5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。 （6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清AFP阴性人群，可借助PIVKA Ⅱ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和GALAD模型进行早期诊断。 （7）具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。 （五）肝癌的病理学诊断 要点概述 （1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及获得正确病理学诊断十分重要。 （2）肝癌标本取材应遵循“7点”基线取材的规范，有利于获得具有代表性的肝癌病理生物学特征信息。 （3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别重视对肝癌预后有重要影响的因素——MVI的诊断和病理学分级评估。
原发性肝癌诊疗规范 1概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。 2筛查和诊断 2.1肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和（或）丙型肝炎病毒感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。2.2肝癌的影像学检查 1/ 9
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1超声检查： 2.2.2 X线计算机断层成像和磁共振成像： 2.2.3数字减影血管造影： 2.3肝癌的血液学分子标志物 血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。血清AFP轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。血清甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原和血浆游离微小核糖核酸也可作为肝癌早期诊断标志物，特别是对血清AFP阴性人群。 2.5肝癌的临床诊断标准（满足下列二项中的任一项，即可诊断肝癌）： 1、要有慢性乙型肝炎或肝硬化，具有两种典型的肝癌影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现的结节影并且AFP>400ng/L。 2、肝活检阳性。 2/ 9
原发性肝癌诊疗指南 原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，对人体健康和生命安全构成严重威胁。本文将介绍原发性肝癌的基本知识、诊断方法、治疗方法以及预防措施，帮助大家更好地了解和应对这一疾病。 一、了解原发性肝癌 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。常见的病因包括慢性肝炎、肝硬化、酗酒、遗传因素等。原发性肝癌的发病率较高，早期症状不典型，容易被忽视，晚期可能出现肝区疼痛、食欲不振、乏力、消瘦等症状。 二、原发性肝癌的诊断 1、病理检查：病理检查是诊断原发性肝癌的金标准，主要包括肝穿刺活检和腹腔镜肝活检。肝穿刺活检具有创伤小、操作简便的优点，但存在一定的误诊率。腹腔镜肝活检适用于病变位置较深或多个病灶的情况，但操作相对复杂，费用较高。 2、影像学检查：影像学检查是诊断原发性肝癌的重要手段，包括超声、CT、MRI等。超声检查具有无创、简便、价格低廉等优点，但分
辨率较低，对小病灶的检出率有限。CT检查可以清晰地显示肝脏病灶的位置、数目和大小，但存在辐射损伤。MRI检查具有更高的组织分辨率和无辐射损伤的优点，但价格较高。 三、原发性肝癌的治疗 1、手术切除：手术切除是治疗原发性肝癌的首选方法，适用于早中期肝癌患者。手术切除可以彻底清除肿瘤组织，提高患者生存率。手术治疗的疗效与肿瘤大小、部位、肝功能等因素有关。 2、化疗：化疗是治疗原发性肝癌的重要手段，主要采用肝动脉灌注化疗、全身化疗和靶向治疗等方法。肝动脉灌注化疗是将化疗药物直接注入肝动脉，使药物在肝脏局部达到高浓度，提高疗效。全身化疗适用于晚期肝癌患者，可有效缓解症状和延长生存期。靶向治疗是针对肿瘤细胞表面的特定受体或标志物进行治疗，如索拉非尼等。 3、放疗：放疗适用于不能手术切除的晚期肝癌患者，可缓解疼痛、改善生活质量。放疗主要采用三维适形放疗和立体定向放疗等技术，具有定位准确、剂量集中等优点。 四、预防原发性肝癌的措施 1、饮食调整：保持良好的饮食习惯，避免过度饮酒，减少高脂肪、
原发性肝癌诊疗指南 一、定义 原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。 二、诊疗 1.临床体现 1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。 2）症状： （1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。 （2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。 （3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。 3) 体征： （1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。 （2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。 （3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。 （4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。 （5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。 2.辅助检查 1）实验室检查： （1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。 （2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。 （3）HBsAg 多为阳性。
一、原发性肝癌 【病理与临床】 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高,在消化系统恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食管而居第三位，在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年约11万人死于肝癌，占全世界肝癌死亡人数的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP)检测结合超声成像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可作出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治=治疗,使肝癌的五年生存率有了显著提高.原发性肝癌发病年龄多在中年以上，男多于女。原发性肝癌发病隐匿，早期无临床症状，有症状时多已属中晚期，表现为中上腹不适、腹胀、疼痛、食欲缺乏、乏力、消瘦等，其他可有发热、腹泻、黄疸、腹水、出血倾向以及转移至其他脏器而引起的相应症状。 原发性肝癌按组织学类型分为肝细胞、胆管细胞和肝细胞与胆管细胞混合型肝癌三类，其中肝细胞肝癌最多见,占90%以上.按病理形态来分肝癌分为三型： 1、块状型癌结节直径〉5cm，其中〉10cm者为巨块型，块状型肝癌有膨胀性生长的特点，邻近肝组织和较大的血管、胆管被推移或受压变窄形成假包膜，巨块型肝癌内部多伴出血、坏死。 2、结节型癌结节直径<5cm，可单发或多个，多伴有肝硬化。 3、弥漫型癌结节小，呈弥漫性分布，该型肝癌多伴有明显肝硬化，癌结节与周围肝组织境界不清,易与肝硬化混淆。 另外，将肝内出现单个癌结节且直径<3cm者，或肝内癌结节不超过2个且2个癌结节直径之和〈3cm者称作小肝癌。近年来提出将单个肿瘤直径≤2cm肝癌定为微小肝癌。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓可经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的表现；经淋巴转移可出现肝门淋巴结肿大,其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，还可出现膈肌及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移。 【超声表现】 1、二维超声肝癌结节形态多呈圆形或类圆形，结节内部回声较复杂、大致可分为低回声型、等回声型、混合型，而以低回声型和混合回声型较多见。癌结节内部回声多不均匀，部分肝癌具有周围暗环，有较高的诊断特异性。癌结节后方回声常可呈轻度增强变化，尤其是小肝癌。此外,大部分肝癌具肝硬化背景。不同病理类型肝癌的超声表现也不尽相同，具有各自的特征。 （1）块状型:块状型肝癌边界清楚，形态比较规则,周边常有声晕.病灶的内部回声多为混合回声。如果病灶由数个癌结节融合而成则边界不规则，癌肿内部出现中结或马赛克样表现。周围肝组织内可出现肝内播散的卫星灶。 （2）结节型：病灶可单发可多发，回声类型也比较多样,结节型肝癌的边界不及块状型清晰，周边可无声晕。
原发性肝癌术后能活几年 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗，总体疗效已有明显提高。 由于肝癌患者情况复杂，肿瘤个体差异较大，故很难回答肝癌患者能活多久：一般来说1、直径＜3cm小肝癌：外科治疗后，五年生存率达70%以上；2、5cm 以上大肝癌：根治性切除术后，五年生存率达30%～40%左右；3、已失去手术机会，行肝动脉化疗栓塞等保守治疗的肝癌患者：生存时间可达一年、两年，甚至五年以上4、伴有门静脉主干癌栓、严重肝硬化患者：生存期很难超过一年。 有研究显示原发性肝癌手术切除生存10年以上94例患者的术前术后情况作回顾性分析。结果能获长期生存的重要因素是:(1)肿瘤直径小于或等于5cm(占73.4%),外周型肝癌(占70.2%);(2)对复发患者行有效治疗;(3)术后长期行抗肝纤维化联合抗肿瘤治疗(以服用中药为主);(4)坚持随访。结论原发性肝癌根治术后,尤其是肿瘤直径小于或等于5cm、外周型肝癌患者,坚持随访,坚持行抗纤维化联合抗肿瘤为主的治疗是获得长期生存的重要因素。 由于肝癌术后通常身体较为虚弱，而且需要化疗来进行巩固，但由于肝癌在化疗过程当中会造成恶心呕吐，食欲不振等不良反应，此时可以考虑使用中药进行调理达到扶正固本的效果。扶正袪邪就是扶助正气消除病源，固本就是调护人体抗病之本。通过扶正袪邪，固本培元以促进生理机能的恢复，以达到正复邪退治疗
疾病的目的。而灵芝在扶正类中药中首屈一指。 按中医治则看，肿瘤的手术切除、化学治疗和放射治疗只重视了“祛邪（杀灭癌细胞）”，而忽视了“扶正（抗肿瘤免疫力）”，甚至伤及正气，因而出现与治疗目的不相符的结果。而灵芝的介入，恰是弥补了肿瘤传统疗法的不足，即扶持了正气，真正做到了“祛邪”、“扶正”并存。灵芝的扶正固本作用是通过增强机体抗肿瘤免疫力，促进骨髓造血功能、拮抗放射治疗或化学治疗引起的组织损伤而实现的。部分肿瘤患者经灵芝治疗后能长期带瘤生存，也是由于其增强机体抗肿瘤免疫力，限制了肿瘤进一步发展和转移的结果。换言之，灵芝扶持了正气，实现了“正气存内”，虽有邪（肿瘤）存在，却实现了“邪不可干”。 周建等（2001）观察灵芝制剂在肿瘤辅助治疗中的作用。309例临床明确诊断为恶性肿瘤的中晚期患者，其中治疗组155例，对照组154例；两组患者入院时全身状态，白细胞总数、粒细胞计数、食欲状况及化疗方案基本相似，治疗组在化疗前3天开始服用灵芝制剂，每次2-4克，一日2次，连用15-20天。疗效指标（1）恶心呕吐分级：0级为无恶心呕吐，I级为每日呕吐1-2次，II级为3-4次，III级为5次以上。（2）近视状况分级：I度为几乎不能进行或食量少于正常一半,II为食量是正常的一半，III为正常进食。 结果：化疗后治疗组呕吐反应0级59例、I级77例、II级16例、III级3例，而对照组分别为31例、92例、25例、6例。治疗组进食量I度17例、II度81例、III度57例，对照组分别为39例、74例，41例。结果表明灵芝制剂能减
2022原发性肝癌诊疗指南（全文版） 1 概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康［1-3］。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%［4］。本指南中的“肝癌”仅指HCC。 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，国家卫生健康委于2019年12月进行了更新。《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修
订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，旨在推动落实并达成《“健康中国2030”规划纲要》中总体恶性肿瘤5年生存率提高15%的目标。 证据评价与推荐意见分级、制定和评价（grading of recommendations，assessment，development and evaluation，GRADE）方法学是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统［5］。GRADE系统包括两部分，第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE系统将证据质量分为高、中、低和极低4个水平［6］。第二部分为推荐意见分级，GRADE系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2种［7］。医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本指南中的循证医学证据等级评估参照了上述GRADE分级的指导原则，采用了2011年版《牛津循证医学中心分级》（OCEBM levels of evidence）作为辅助工具来具体执行证据分级（附录1）。在从证据转换成推荐意见的方法上，专家组主要参考了上述的GRADE对推荐意见分级的指导原则，同时结合ASCO指南的分级方案［8］对推荐意见分级做了相应的修改（附录2）。最终将推荐强度分为3个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐。强推荐代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采
原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）要点 一、概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%。 二、筛查和诊断 （一）肝癌高危人群的筛查与监测。 对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。肝癌高危人群的快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提，而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝癌筛查策略的基础。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性。目前，尽管抗HBV 和抗HCV 治疗可以显著降低肝癌的发生风险，但是仍然无法完全避免肝癌的发生。通过实现社区、医院一体化筛查新模
式，做到应筛尽筛、应治早治。 （二）肝癌的影像学检查。 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1. 超声显像。 超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声显像可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实质性，初步判断良性或恶性。同时，灰阶超声显像可以全面筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可以观察病灶血供状况，辅助判断病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯，也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。超声造影检查可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中应用可敏感检出隐匿性的小病灶、实时引导局部治疗，术后评估肝癌局部治疗的疗效等（证据等级3，推荐A）。超声联合影像航技术为肝癌，尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌的精准定位和消融提供了有效的技术手段（证据等级4，推荐B）。超声剪切波弹性成像可以定量评估肝肿瘤的组织硬度及周边肝实质的纤维化/硬化程度，为规划合理的肝癌治疗方案提供有用的信息（证据等级4，推荐B）。多模态超声显像技术的联合应用，为肝
2023原发性肝癌的诊断及分期（完整版） 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。本文中的“肝癌”仅指HCC。 肝癌的病理学诊断 肝癌病理诊断术语原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。（1）HCC：是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌"或"肝细胞性肝癌"
的病理诊断名称。（2）ICC：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。组织学上可以分为：①大胆管型：起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则；②小胆管型：起源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较规则，或可呈管腔闭合的实性细条索状。有研究显示，上述两种亚型ICC的生物学行为和基因表型特点也有所不同，小胆管型患者的临床预后好于大胆管型。关于HCC和ICC的分子分型的临床和病理学意义多处在研究和论证阶段，但近年来有研究显示，EB病毒相关的ICC具有特殊的临床病理、免疫微环境及分子特征，预后较好并对免疫检查点治疗有较好的获益，有望成为新的亚型；而丙糖磷酸异构酶1在ICC组织中高表达是评估术后复发风险的有用指标等。2019版《WHO消化系统肿瘤组织学分类》已不推荐对ICC 使用“胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma 和cholangiolocellular carcinoma）"的病理诊断名称。ICC的大体取材和镜下检查要求主要参照HCC。（3）cHCC-CCA：是指在同一个肿瘤结节内同时出现HCC 和ICC两种组织成分，不包括碰撞癌。虽然有学者建议以两种肿瘤成分占比分别≥30%作为cHCC-CCA的病理诊断标准，但是目前还没有国际统一的cHCC-CCA中HCC和ICC 两种肿瘤成分比例的病理诊断标准。为此，建议在cHCC-CCA病理诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，以供临床评估肿瘤生物学特性和制订诊疗方案时参考。 肝癌病理诊断规范
2022原发性肝癌诊疗指南（完整版） 概述 原发性肝癌是目前我国第4 位常见恶性肿瘤及第2 位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-3]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（Combined hepatocellular- cholangiocarcinoma, cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC 占75%～85%、ICC 占10%～15%[4]。本指南中的「肝癌」仅指HCC。 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017 年6 月原国家卫生计生委公布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》，国家卫生健康委于2019 年12 月进行了更新。《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。 自《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》发布，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，
尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》，旨在推动落实并达成《「健康中国2030」规划纲要》中肝癌患者5 年生存率提高15% 的目标。 证据评价与推荐意见分级、制定和评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法学，是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统[5]。 GRADE 系统包括两部分，第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE 系统将证据质量分为高、中、低和极低4 个水平[6]。第二部分为推荐意见分级，GRADE 系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2 种[7]。 医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考