中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是当今世界威胁人类健康最重要的心血管
疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。心肌
血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌
灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 、冠状动脉旁路移植术(CABG)和
二者结合的杂交手术治疗。近年来，随着技术和器械的不断进步，PCI已成为冠心病治疗的
重要手段。为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿
用国际通用的方式：
I类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐
使用。Ⅱ类：指有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据／观点尚不能被充分证明有用／有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或
治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下：
证据水平 A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平 C：仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究。
危险评分和风险分层
危险评分和危险分层用于预测心肌血运重建手术死亡率或术后主要不良心血管事件发
生率，从而为选择适宜的血运重建手段提供参考。常用的危险评分模型的特点如下
1．欧洲心脏危险评估系统 ( EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率，最近有人将其用于 PCI
或外科手术主要不良心脏事件 ( MACE)的预测。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。2．SYNTAX评分系统：是 PCI人群术后 MACE的独立预测因素，但不适用于 CABG术后 MACE的预测。可通过确定 PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。
3．美国国家心血管注册数据库风险评分体系 ( NCDRCathPCI)：已得到了接受 PCI患者的验证，
仅用于 PCI患者的风险评价。
4．美国胸外科医师协会评分 ( STS)及年龄一肌酐一射血分数 ( ACEF)评分：已经过外科手
术患者。
心脏团队讨论决策
建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行
评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略，给患者提供最佳治疗选择。目前中国绝
大多数医院是内、外科分设分治，尚未形成团队，对这类医院，建议实施“心内科与心外科
联合会诊”，对复杂 3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。应清楚告知
患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的
时间做出选择，要充分尊重患者意愿。未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能
及时参加联合会诊，应经心血管内科专业 3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定
治疗策略。
术前诊断和影像学检查
运动试验和心脏影像学可用于协助确诊冠心病、评估稳定性冠心病的缺血情况、对稳定性冠
心病和急性冠状动脉综合征 ( ACS) 患者进行危险分层、帮助选择治疗策略及评价治疗效果。
稳定性冠心病的血运重建治疗
具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄 >50%(I A) ；前降支
近段狭窄≥ 70%(IA) ；伴左心室功能减低的 2支或 3支病变 (IB) ；大面积心肌缺血（心肌
核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的 10%，IB ）。非前降支近段的单支病变，且
缺血面积小于左心室面积 10%者，则对预后改善无助 ( ⅢA) 。
具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药
物治疗无效者 (I A) ；有呼吸困难或慢性心力衰竭( CHF)，且缺血面积大于左心室的10 010，
或存活心肌的供血由狭窄≥ 70010的罪犯血管提供者( Ⅱ a B)。优化药物治疗下无明显限制性
缺血症状者则对改善症状无助( Ⅲ C)。
对于病变既适于PCI又适
于
CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以
采用
SYNTAX积分帮助
制定治疗决策。
非ST段抬高型 ACS( NSTE-ACS)的血运重建治疗
对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治
疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注
册( GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。
冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施
介
入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血
管，最好行血流储备分数检测以决定治疗
策略。建议根据 GRACE评分是否 >140及高危因素的多少，作为选择
紧急(<2 h) 、早期 (<24 h) 以及延迟（ 72 h 内）有创治疗策略的依据。
需要行紧急冠状动脉造影的情况： (1) 持续或反复发作的缺血症状。(2) 自发的 ST段动态演
变
（压低 >0.1 mV 或短暂抬高）。
(3) 前壁导联 V2~V4深的 ST段压低，提示后壁透壁性缺血。(4)
血液动力学不稳定。
(5) 严重室性心律失常。
急性 ST 段抬高型心肌梗
死 (STEMI) 的血运重建治疗
对STEMI 的再灌注策略主要建议如下：建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可
行直接
PCI 的中心 (IA) ，若患者被送到有急诊 PCI 设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构， 也可考虑
上级医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行
直接 PCI( Ⅱ b C); 急诊
PCI 中心须建立每天 24 h 、每周 7天的应急系统，并能在
接诊 90 min 内开始直接 PCI(I
B) ；如 无直接 PCI 条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓
剂（Ⅱ a A ）除心
原性休克外， PCI （直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变 ( Ⅱ a B) ；在可行直接
PCI
的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转
运
( ⅢA) ；对无血液动力学障碍 的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏( Ⅲ B) 。
心原性休克：对 STEMI 合并心原性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均
应紧急
冠状动脉造影，若病变适宜，立即直
接
PCI(I B) ，建议处理所有主要血管的严重病变，达到 完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏
支持
(IB ) 。 特殊人群血运重建治疗
1．糖尿病： 冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治
疗， 预后都较非糖尿病患者差， 再狭窄率也高。对于 STEMI 患者，在推荐时间期限内 PCI 优于溶栓 (I A); 对于稳定的、缺血范
围大的冠心病患者， 建议行血运重建以增加无主要不良心脑血管事件生存
率
(IA) ；使用药物 洗脱支架 ( DES)以减少再狭窄及靶血管再次血运重建 (IA) ；对于服用二甲双胍的患者，冠
状
动脉造影 /PCI 术后应密切监测肾功能 (IC) ；缺血范围大者适合于行 CABG （特别是多支病变） ，
如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行
CA8G 而不是 PCf(hra B) ；对已翘有肾功
能 损害的患者行 PCI ，应在术前停用二甲双胍 ( Ⅱb C)，服用二甲双胍的患者冠状动脉造
影或
PCI 术后复查发现肾功能有损害者， 亦应停用二甲双胍； 不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应
用极化液 ( Ⅲ B) 。
2．慢性肾病：慢性肾病患者心血管死亡率增高，特别是合并糖尿病
者。 若适应证选择正确， 心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。 建议术前应用估算的肾小球滤过
率
(eGFR)评价患 者的肾功能（轻度肾功能不全： 60ml ． min ． 1.73 m -2 ≤ eGFR<90 ml ． min .1.73m -2 ；中度
-1 _1 肾功能不全： 30 ml ．min -1 ．1.73 m-2 ≤ eGFR<60ml ．min -1 ．1.73 m-2 ；重度肾功能不全：
eGFR<30 ml ． min-1 ． 1.73 m -2 ）。对于轻、中度慢性肾病，冠状动脉病变复杂且
可以耐受 CABG 的患者，
建议首选 CABG(Ⅱ a B); 若实施 PCI 应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格控制
对比
剂的用量，且考虑应用DES，而不推荐用裸金属支
架(BMS，Ⅱ b C) 。
为预防对比剂导致的急性肾损伤，冠心病合并慢性肾病者应在PCI围术期采取预防措施。
3. 合并 CHF：冠心病是 CHF的主要原因。合并 CHF者行血运重建的围术期死亡风险增加50%~30%。对于 CHF合并心绞痛的患者，推荐 CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变（前降支
和回旋支的近段狭窄）以及前降支近段狭窄合并 2或 3支血管病变患者 (I B) 。左心室收
缩末期容积指数 >60 ml/m2 和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行 CABG，必要时行左
心室重建术 ( Ⅱ b B) 。如冠状动脉解剖适合，预计 CABG围术期死亡率较高或不能耐受外
科手术者，
可考虑行 PCI( Ⅱ b C) 。
4．再次血运重建：对于 CABG或 PCI术后出现桥血管失败或支架内再狭窄、支架内血栓形成
的
患者，可能需要再次 CABG或PCI。选择再次 CABG或 PCI应由心脏团队或
心内、外科医生会诊决
定。
特殊病变的 PCI
1．慢性完全闭塞病变(CTO)病变的 PCI:CTO定义为大于 3个月的血管闭塞。疑诊冠心病的患者约1/3 造影可见≥ 1条冠状动脉 CTO病变。虽然这部分患者大多数（即使存在侧支循环）负荷
试验阳性，但是仅有 8%~15%的患者接受 PCI。这种 CTO发病率和接受 PCI的比例呈明显反差
的原因，一方面是开通 CTO病变技术要求高、难度大，另一方面是因为开通 CTO后患者获
益程度有争议。因此目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的
术者（成
功率 > 80%）开通 CTO是合理的 ( Ⅱ a B) 。 CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置人DES
能显著降低靶血管重建率
(IB) 。
2．分叉病变的介入治疗：如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置人
支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选
策略( IA) 。若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合
理的( Ⅱa B) 。
特殊情况下 PCI手术相关问题
在某些特殊情况下，需要应用特殊的器械和药物协助
完成PCI。
对于 DES的应用，应当强调患者能够耐受并依从至少12个月的双联抗血小板药物。 DES在以下
情况下不建议应用： (1) 在紧急情况下不能获得准确临床病
史者。(2) 已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。(3) 短时间内可能因需
要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗。(4) 有高出血风险。(5) 对阿司匹林、氯吡
格
雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏。(6) 患者有需要长期抗凝的强烈指征。抗栓药物
一、择期 PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以
往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少 2h，最好 24 h 前给予阿司匹林 300 mg口服。2．氯吡格雷： PCI术前应给予负荷剂量氯吡格
雷，术前 6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前 6h未服用氯吡格雷，可给予氯
吡格雷600 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d 维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。
3．肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与血小板糖蛋白( GP)Ⅱ b／Ⅲ a受体拮抗剂合用
者，围术期普通肝素剂量应为50~70 U/kg; 如未与 GPⅡ b/ Ⅲ a受体拮抗剂合用，围术期普通肝
素剂量应为 70～ 100 U/kg 。
二、 NSTE-ACS 的 PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在 PCI 术前给予阿司匹林负荷量
服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林 100~300 mg 口服。
300 mg 口服，已
2．氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者术前可给予 后75 mg/d 继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷 150 mg/d ，维
持
可减少心血管不良事件而不明显增加出血 [1 ，8] 。
600 mg 负荷剂量，其
7d ，以后改为 75mg/d 维持，
已服用过氯吡格雷的服替格瑞洛负荷剂量剂量 10 mg/d 。
NSTE-ACS 患者，可考虑术前再给予氯吡格雷 300~600 mg 负荷剂量。或口 180 mg ，维持剂量 90 mg 、 2次 /d ；或口服普拉格雷负荷量 60 mg ，维持 3． GP Ⅱ b ／Ⅲ a 受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施
PCI 时使用替罗非班。
4．术前及术后抗凝药物的使用：肝素和低分子肝素应避免交叉使用。磺达肝癸钠不建议应
用于 eGFR<20 ml ． min -1 .1.73m -2 的患者；对 eGFR ≥ 20 ml ． min -1 .1.73m -2 的肾功能不全患者
不需要减少剂量。对 eGFR<30 ml ． min -1 .1.73m ml ．min -1 .1.73m -2 的肾功能不全患者建议减半量。PCI 术后一般可停用抗凝药物。
-2 的患者不建议用依诺肝素；对 eGFR 30~60 除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，
对高危缺血风险人群（持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常） 导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其
后实施
术中必要时追加肝素。
，应立即送人
PCI ，
对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定替代肝素。
对中高度缺血风险（肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、 ST 段动态变化），并计划在 24~48 h 内实施
PCI 的患者， 可于术前开始使用肝素 60 U/kg ，或依诺肝素 1 mg ．kg -l . 12 h-l （75岁以上者 0.75
mg ． kg-l . 12 h -l ），或磺达肝癸钠 2.5mg/d 皮下注射，或比伐卢定 0.1 mg/kg 静脉注射（其后 0.25 mg ． kg-l . h -l 维持）。
对低缺血风险（肌钙蛋白阴性，无
ST 段改变）的患者，推荐使用保守治疗策略。建议磺达肝 癸钠 2.5 mg/d 皮下注射，或依诺肝素 1 mg ． kg-l . 12 h -l (75 岁以上者 0.75 mg ． kg -l . 12 h -l ) 皮下注射。
5．术中抗凝药物的使用： PCI 术中普通肝素与 GP Ⅱ b ／Ⅲ a 受体拮抗剂合用者，
活化凝血时间
( ACT)应维持在 200~250 s ；如未合用 GP Ⅱb ／Ⅲ a 受体拮抗剂， ACT 应维持于 250~350 s 。 ACT 降至 150~180 s 以下时可拔除股动脉鞘管。
如果围术期使用了足量依诺肝素 (1 mg/kg) 皮下注射至少 2次，距离依诺肝素最后一次使用时间<8 h，在 PCI术中不需要追加依诺肝素；如术前依诺肝素皮下注射少于 2次，或距离依诺肝素最后一次使用时间 8-12 h ，则追加依诺肝素，剂量 0. 30 mg/kg ；如距离依诺肝素最后一
次使用时间超过 12 h，则按照 0.75 mg/kg剂量追加依诺肝素。如术前使用了比伐卢定，
则在PCI开始前追加 0.5 mg/kg，其后按 1.75 mg． kg-1 ． h-l 的剂量持续静脉滴注。
如术前使用了磺达肝癸钠，则必须在 PCI实施时追加肝素 50~100 U/kg 。建议对高危重症
患者仍以使用普通肝素为宜，并在 ACT水平监测下实施 PCI。
三、 STEMI的直接 PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg ，已服用阿司匹林
的患者给予 100 N300 mg 口服。
2．氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂量，其后 75 mg/d 继续维持，或替格瑞洛口服负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg、 2次 /d ；或普拉格雷口
服负荷剂量 60 mg，维持剂量 10 mg/d 。
3．GPⅡb/ Ⅲ a受体拮抗剂： PCI术前使用 GPⅡ b/ Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍
有争议。关于 GPⅡ b/ Ⅲ a受体拮抗剂在 PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡
格雷，术中均可应用 GPⅡ b/ Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别为Ⅱ aC和Ⅱ aA。根据中国心
血管医生临床应用的
经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量
500~750 pug/ 次，每次间隔3～ 5 min ，总量 1500~2250 pdg 。
4．术中抗凝药物： PCI术前用过普通肝素者，PCI术中根据 ACT测定值必要时追加普通肝素，
并可考虑应用 GPⅡ b/ Ⅲ a受体拮抗剂。与 GPⅡ b/ Ⅲ a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应
为60 U/kg ；未与 GPⅡ b/ Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为100 U/kg 。也可使用
比伐卢定 0.75 mg/kg ，其后 1.75 mg ． kg-l h-l 维持。。
四、双联抗血小板药物应用持续时间
术后阿司匹林 100 mg/d 长期维持。接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治
疗至少 1个月，最好持续应用12个月 ( IB) 。置人 DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月
(IB) 。但对 ACS患者，无论置人 BMS或 DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月 (IB) 。双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血。
出血的定义及分型建议采用“学术研究联盟”(ARC)新近发表的心血管研究中标准化的出血
定义 [10] 。
血运重建后长期生活方式和危险因素的控制
血运重建术后应当定期进行全面的临床和预后评估，包括定期进行心电图、实验室检查、运
动试验及超声心动图检测。
对高危患者（如近期血运重建， CHF等）制定医学监督计划。应当对患者进行健康教育，
嘱其坚持每周 5次，至少每天 1次30~60 min 适当强度的有氧运动。
饮食和体重的控制标准：鼓励控制体质量( 体质指数 <24 kg/m 2) ，男性腰围 <90 cm，女性腰
···
···
围<80 cm 。建议每次健康检查都要评估体质指
数和
（或）腰围。应将降低基线体重标准的 10% 作为减肥治疗的初始目标。
推荐选择健康食品，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗。将 LDL-C 控制于 <2.6 mmol/L(100
mg/dl) 。在极高危人群中，控制 LDL-C <2.0 mmol/L(80 mg/dl) 。推荐更多摄人富含不饱和
脂肪酸的食物如含有 Omega-3脂肪酸的鱼类等。 通过药物治疗和生活方式的改变使血压控制 <
130/80 mm Hg(l mm Hg =0.133 kPa) 。
无论其血脂水平如何， 除非存在禁忌证， 所有患者均应使用他汀类药物。 β 受体阻滞剂和 ACEI 应作为一线用药。
推荐在每次随访时向患者强调戒烟和控制吸二手烟的重要性。
对糖尿病患者要着重强调： 通过改变生活方式和坚持药物治疗达到 HbAlc<6.5%~7.0%的标准。
严格控制其他危险因素。由专业的内科医生指导糖尿病治疗。
遵循证据优化冠心病介入治疗 正文 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的发展日新月异，自'中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)' [1]发表后，又有不少重要的临床试验结果发表。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂志编委会组织专家组，收集并系统分析了2011年以后的最新临床研究，尤其是我国人群的大型临床试验结果，参考美国心脏病学学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)最新发布的相关指南，结合我国情况及临床实践，系统复习了文献，对当前热点问题在认真讨论基础上达成共识，对2012年指南进行了更新，编写了'中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)' (以下简称2016年指南)，在本期付梓发表[2]。 2016年指南的鲜明特点之一是采用了多项我国人群的大型随机临床研究，改变了过去指南主要翻译欧美指南的状况，体现了我国特点。该指南在以下几方面值得读者关注。 一、首次在重要位置提出建立质量控制体系 我国PCI仍处于快速发展期，2014年已超过50万例，开展PCI 的医院已逾千家，在这样快速发展的情况下，质量控制是PCI在我国继续健康发展的关键。2016年指南第1条即将'建立质量控制体系'作为Ⅰ类推荐提出，并指出质量控制包括的具体内容，无疑对我国PCI 在高速发展的态势下注重质量具有积极的指导意义。 二、稳定性冠心病血管重建策略 对稳定性冠心病血管重建的目的最重要的是改善预后，对左主干狭窄，前降支近端狭窄，多支病变伴左心室功能受损(左心室射血分数<40%)，缺血面积>左心室10%及单支通畅的冠状动脉显著狭窄，血运重建治疗可改善预后，作为Ⅰ类推荐。对药物治疗反应欠佳的任一冠状动脉的显著狭窄为缓解心肌缺血行血运重建也作为Ⅰ类推荐。 2016年指南强调了冠状动脉狭窄直径≥90%，可直接干预；当病
冠状动脉介入治疗指南与适应症 冠心病的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植手术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。血运重建的目的在于：减少心肌梗死和死亡的危险，减轻或根除症状。PCI 最初应用于慢性稳定型冠心病，逐渐扩展到ACS患者。如病变的条件适合，PCI可改善病情急重患者的生存情况，并降低其心血管事件风险。 一慢性稳定型心绞痛 PCI是缓解慢性稳定型心绞痛患者症状的有效方法之一，于药物治疗相比，其总体上不能降低死亡率以及心肌梗死的发生率。 （一）危险分层 慢性稳定型心绞痛可根据无创检查结果进行危险分层。无创检查提示高危的患者，大声不良心血管事件的可能性较大，如无血运重建的禁忌症，均应行冠脉造影；而低危患者的预后较好，如症状不严重，不建议冠脉造影。冠脉造影也是评估预后的重要指标。
无创检查的危险分层： （1）高危（年死亡率＞3%） 1. 静息状态下严重的左心室功能不全（LVEF＜35%）； 2. 平板评分高危（评分≤－11）； 3. 运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ＜35%）； 4. 负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）； 5. 负荷下多处中等大小的灌注缺损； 6. 大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl） 7. 负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl） 8. 给予低剂量多巴酚丁胺时[≤10g/(kg·min]或心率较慢时（＜120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及＞2个节段负荷超声心动图显示大面积心肌缺血） 9. 负荷超声心动图显示大面积心肌缺血
（2）中危（年死亡率1%～3%） 1. 静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%～49%） 2.平板评分中危（－11＜评分＜5） 3. 负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl） 4. 仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段 （3）低危（年死亡率＜1%） 1. 平板评分低危（评分≥5） 2. 静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损 3. 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变 （二）介入治疗适应症 2009年我国PCI治疗指南关于慢性稳定型心绞痛冠心病
PCI抗栓治疗的中国专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 前言 在过去二十年中，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗技术的迅猛发展，不但给缺血性心脏病治疗带来了巨大的进步，并且部分替代了冠状动脉旁路移植手术（CABG）治疗。在美国，每年目前至少有100万患者进行了PCI，在中国每年PCI的数量增长更快。PCI的成功率、安全性和可靠性已得到明显改善。除了技术的持续进步（如药物洗脱支架和远端保护装置）外；围手术期辅助治疗药物也迅速发展。PCI术中适当使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPIIb/IIIa拮抗剂）及抗凝剂，如普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH）或直接凝血酶抑制剂，能改善患者的早期临床预后和预防介入治疗部位的并发症。而长期抗血小板治疗，可以改善患者的远期预后。 抗血小板治疗 1．阿司匹林 PCI术前 血栓素A2（TXA2）具有促进血小板聚集作用，阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，因此阻断了血小板TXA2的合成，从而发挥抗血小板作用，阿司匹林是抗血小板治疗的基石。尽管阿司匹林对预防再狭窄无效，但是很多研究表明阿司匹林具有预防近期心血管事件的作用。 稳定冠心病患者，术前规律服用阿司匹林（每天75-160mg）的患者：在PCI术前口服阿司匹林75-300mg。术前未规律服用阿司匹林的患者：因阿司匹林的生物利用度及其抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时（最好24小时前）给予阿司匹林300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg～100mg）至少应于术前24小时服药。 此文章为删减版，全文请查看***,中国心血管网。 2．低分子肝素 此文章为删减版，全文请查看***,中国心血管网。 PCI术中 LMWH与UFH都是通过与抗凝血酶结合来增强其对凝血酶的抑制，但LMWH具有很多优势，根据体重调整剂量，使用方便、无需监测等。STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH （依诺肝素）与UFH比较的大规模临床试验，入选了3528例非急诊介入治疗患者，被随机分为三组：依诺肝素（0.5mg/kg）组、依诺肝素（0.75mg/kg）组和UFH组，结果依诺肝素组严重出血减少57%。STEEPLE研究推进了PCI术中LMWH取代UFH的进程。 稳定型心绞痛：根据术前情况来决定UFH剂量或LMWH的剂量。 NSTEACS：大量研究比较了NSTEACS应用LMWH与普通肝素，LMWH逐渐取代了UFH。在临床中，多数NSTEACS患者接受PCI，而且术前绝大多数可能已应用LMWH。对于PCI前已皮下注射LMWH的患者，建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，建议不再追加抗凝治疗。如果PCI 术前最后一次使用LMWH的时间在8～12h之间，建议在PCI开始时静脉注射LMWH（依诺肝素0.3mg/kg）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间>12h，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。 STEACS：最新的EXTRACT-TIMI25研究为STEACS患者介入术中抗凝提供了新的循证医学证据。进行PCI的STEACS患者应用依诺肝素与UFH比较，死亡和/或非致死性心 梗相对风险下降23％，而严重出血没有明显增加。 LMWH对ACT没有影响或影响较少，不能用来监测。最后一次LMWH静脉给药后4小时或皮下给药后6-8小时，可以拔除鞘管。在PCI中依诺肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合应
2024年冠心病诊断与治疗指南 2024年冠心病诊断与治疗指南：提高诊疗水平，助力患者健康 随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，冠心病成为全球性的健康问题。为了提高冠心病的诊断和治疗水平，本文将介绍2024年冠心病诊断与治疗指南，为广大医务工作者和患者提供有价值的参考。 一、冠心病的诊断 1、病史采集：在病史采集过程中，医生应重点关注患者的年龄、性别、家族史、吸烟史、高血压、糖尿病等危险因素。 2、体格检查：关注患者的心率、心律、心音及杂音，特别是第三心音和第四心音。 3、心电图检查：心电图对冠心病的诊断具有重要价值，特别是动态心电图可以捕捉到心肌缺血和心肌梗塞的证据。 4、血液检测：通过检测肌钙蛋白、CK-MB等生化指标，有助于确诊心肌损伤。 5、影像学检查：超声心动图、CT血管成像和冠状动脉造影等影像学检查手段，可直接观察冠状动脉的狭窄程度和部位。 二、冠心病的治疗
1、药物治疗：抗血小板药物（如阿司匹林）、β受体拮抗剂、他汀类药物等，可有效控制病情发展。 2、外科手术治疗：冠状动脉搭桥手术适用于多支血管病变的患者，可改善生活质量。 3、介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）包括经皮球囊扩张术、支架植入术等，能显著改善心肌缺血症状。 三、最新进展与未来展望 1、药物治疗新进展：新型口服抗血小板药物和靶向治疗药物为冠心病患者提供了更多选择，降低了不良反应。 2、外科手术治疗进步：随着手术技巧的提高和医疗器械的改进，冠状动脉搭桥手术的疗效和安全性进一步提升。 3、介入治疗发展：新一代冠状动脉造影设备提供了更高的分辨率和更少的创伤，有助于提高手术效果。同时，随着药物涂层支架和可降解支架等新型支架系统的研发，PCI术后血栓形成和再狭窄的风险进一步降低。 4、细胞治疗与基因治疗：初步研究表明，通过向病变冠状动脉注射干细胞或利用基因编辑技术修饰患者自身细胞，有望修复受损的心肌细胞，为冠心病治疗提供了新的可能性。
经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识 上世纪80年代以来，冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI) 成为冠心病的重要治疗方法之一。根据全国介入心脏病论坛( CCIF)报告，2015 年中国大陆登记注册完成PCI 病例超过567 000 例，位居世界第二。但是仍有无复流与慢血流、缺血再灌注损伤、围手术期心肌损伤( peri－procedure myocardial injury，PMI) ，以及支架内再狭窄和支架内血栓等一些手术相关问题难以避免，以致PCI 及PCI 术后人群尚存在较大的残余治疗空间需要认真处理。近年来，随着冠脉介入治疗技术在国内大型中医医院的普及，中医药以自身的特色优势，在临床实践中被应用于相关问题的防治，陈可冀院士领导的课题组在中医药防治支架内再狭窄方面已经取得了令人瞩目的进展。冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤( PCI/PMI) 的中医药防治正在成为关注的热点。 广义的PCI/PMI 包括包括急诊PCI 时的无复流/慢血流和缺血再灌注损伤。无复流与慢血流在急性心肌梗死( acute myocardial infarction，AMI) 急诊PCI 中发生率可高达30％，缺血再灌注损伤伴随所有早期再灌注患者。吴以岭院士主持开展的“通心络胶囊防治AMI介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的研究”显示通心络可以改善AMI急性期和恢复期心肌有效再灌注，减少无复流和慢血流。张伯礼院士主导的相关研究表明，复方丹参方预处理可以降低AMI大鼠缺
血再灌注损伤心肌梗死面积，减少再灌注后恶性心律失常的发生率。 PCI/PMI 可能的原因包括PCI 过程中冠状动脉细小分支血管的闭塞( I 型PMI) 、机械性损伤造成微小碎屑阻塞微血管并引发炎症反应、激活血小板导致远端血管阻塞或痉挛、缺氧/复氧过程氧自由基释放促进炎症反应导致微循环障碍等( Ⅱ型PMI) 。国外文献报道发生率为15.8％~27％，其严重程度与术后不良心血管事件( MACEs) 发生率密切相关。研究显示，术前应用他汀类药物、曲美他嗪、β－受体阻滞剂等对PCI/PMI 具有保护作用。中药丹红及丹参类注射液，以及脑心通、麝香保心丸、通心络等口服中成药已有相关的研究报告。 为了提高中医药防治冠心病PCI/PMI 的水平，规范中医药在PCI 中的应用，世界中医药联合会介入心脏病专业委员会、中华中医药学会介入心脏病专业委员会、中国中西医结合学会心血管病专业委员会介入心脏病学组以及中国医师协会中西医结合医师分会介入心脏病专家委员会组织相关专家，以传统中医辨证论治为基本点，结合目前临床研究进展和专家经验，制订本PCI/PMI 中医诊疗专家共识。 1 西医诊断 参照2012 年ESC/ACCF/AHA/WHF 联合发布的第三版《全球心肌梗死新定义》，将PCI/PMI 定义为PCI 术后心肌生物标志物水平的
经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention ,PCI) 已成为冠心病患者最重要的血运重建手段。然而，仅通过PCI术和药物治疗并不能持续有效改善患者的预后。PCI术既不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程，也不能消除冠心病危险因素。多数患者存在术后运动耐量下降及焦虑抑郁等精神问题,不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。因此，运动康复及二级预防在发达国家蓬勃发展，并成为PCI术后治疗的重要辅助手段。 目前，国际运动康复蓬勃发展。美国国家心血管数据库CathPCI注册研究资料显示,美国PCI术后参与运动康复的比例约为60%。随舂医学整体观念对冠心病慢性进展性、多因素相关性的认识逐渐加深，运动康复从以预防急性心肌梗死后长期卧床相关并发症、改善症状及提高功能水平为目的，转变为以减缓/抑制动脉粥样硬化进展、预防冠心病发展、减少心血管事件发生及降低再次发生率和死亡率、延长寿命、提高运动耐量和生活质量为目的。特别是症状限制性心肺运动试验 (cardiopulmonaryexercise testing z CPET )对人体整体功能状态客观定量评估的广泛应用，使心血管疾病等蜃性病安全有效的个体化运动康复和治疗效果评估得以精准实现。 中国PCI术后康复仍处于起步阶段。广大介入医师的关注重点仍是发病急性期的抢救与治疗，对运动康复的理论和实践缺乏了解。PCI术后的运动康复缺失引起的心血管疾病的复发率风险居高不下、医疗开支加重及致残率增高等
都加重了个人、家庭与社会的负担。因此，我国PCI术后运动康复的开展迫在眉睫、势在必行。 1 PCI术后运动康复的循证医学证据及相关机制 有硏究表明,PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率和再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后,提高日常生活质量（I ,A ）。已有多个国家和国际临床指南推荐PCI术后患者参与运动康复。患者可以从药物治疗、运动训练、心理干预、营养指导及心血管危险因素调控等强化中获益,且参与运动康复的安全性也得到大量硏究证明。其循证医学证据及相关机制参见表1 :
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(全文版) 自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。 为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。 概述 一、建立质量控制体系 对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。 二、危险评分系统 风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术前后抑郁和（或）焦虑中医诊疗 专家共识（全文） 1 前言 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为冠心病治疗的主要方法之一，美国约有每年100万、欧洲约有每年80万患者接受PCI，目前我国PCI手术量已超过每年50万，成功率高达91％-97％，其适应症还在不断扩大[1]。然而，PCI手术前后患者出现的抑郁、焦虑等心理障碍日益引起临床关注。小样本临床研究表明，PCI术前患者的焦虑程度高于正常人的14％，PCI术前既存在焦虑，又有抑郁，存在肯定焦虑者占70％，存在肯定抑郁者占38％[2-4]。说明患者经历手术和基础疾病的双重心理应激，焦虑和抑郁发生率增加，这种不良心理反应会直接影响手术过程和术后恢复，最终成为PCI术后心血管不良事件的独立危险因素。临床上，可使用汉密尔顿焦虑和抑郁自评量表、躯体化症状自评量表、患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛焦虑问卷7项（GAD-7）、SCL-90症状自评量表以及Zung焦虑抑郁自评量表等，结合医生的临床经验，对PCI手术前后出现的焦虑、抑郁等心理障碍进行临床识别。 近年，PCI术后服用中药的患者比例逐年增加，尤其是部分患者经过中医药治疗后取得较好疗效。PCI手术前后出现的抑郁和（或）焦虑症，属于中医“郁证”范畴，治疗郁证的相关方药适用于PCI手术前后抑郁和（或）焦虑症的辨证治疗。郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以精神
抑郁、兴趣索然、烦躁、思维迟缓、疲乏无力、失眠、善忘、性欲减退、食欲下降等为主要临床表现的一类疾病。相当于西医的抑郁发作、焦虑发作、抑郁伴焦虑发作等疾病。为了提高PCI手术前后焦虑和（或）抑郁的中医临床诊疗水平，中华中医药学会介入心脏病学专家委员会组织相关专家，以中医学基本证候和相应方药为基本点，结合现代临床研究进展和专家临床经验，制订PCI术后抑郁和（或）焦虑中医诊疗专家共识，以提高临床疗效，促进学术交流。 2 临床特征 中医关于PCI手术前后抑郁和（或）焦虑的临床特征，目前采用与西医相类似的术语进行描述。 2.1 病史 本类病证常有郁怒、多虑、悲哀、忧愁等情志所伤病史。PCI手术本身就是复杂的心理、生理过程，接受PCI的患者易产生心理障碍。对于接受PCI的患者出现焦虑或者抑郁，要仔细询问病史，认真识别产生这些心理障碍的原因，常见的原因包括：①患者担忧在清醒状态下接受介入治疗会造成躯体痛苦，担忧甚至怀疑术者的操作水平，忧虑手术能否成功以及是否会出现并发症等。②对于突发冠心病的年轻患者，认为“病来如山倒”，再加上身体内置入“支架异物”，担忧能否真正回归社会，是否会影响工作稳定或职务升迁等。③PCI及其术后治疗相关的费用较为昂贵，对多数普通收入家庭造成相当经济压力，进而影响患者的心理状态出现焦虑和（或）抑郁。④PCI术后长期服用抗血小板、降血脂药物，引发患者对药物不良反应的过度担忧。因此需要根据患者可能产生心理障碍的具体原因，进行
经皮冠状动脉介入诊疗技术操作规范 一、选择性冠状动脉造影术 【原理】 冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。 【适应证】 1．临床怀疑冠心病者，为明确诊断。 2．临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式（如介入治疗、冠状动脉旁 路移植术或药物治疗）。 3．急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。 4．血管重建术后疗效随访。 5．心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。 6．特殊职业者。 【禁忌证】 1．除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项
检查及拒绝签署知情同意书外，无绝对禁忌证。 2．相对禁忌证主要有以下几种。 (1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭； (2)未控制的严重心律失常； (3)未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒； (4)未控制的高血压； (5)急性脑卒中； (6)并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病； (7)急性心肌炎； (8)主动脉瓣心内膜炎； (9)活动性出血或严重出血倾向； (10)正在口服抗凝药(如华法林)者； (11)急性心肌梗死无上述适应证者； (12)严重碘造影剂过敏； (13)严重肾功能衰竭和（或）无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。 【术前准备】
1．术前检查：三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。 2．术者术前查房，了解病情。 3．患者及其家属知情同意并签字。 4．术前小结。 5．如有PCI准备，需术前阿斯匹林100mg、氯吡格雷75mg，每天一次，使用三天以上，不足三天，氯吡格雷须负荷300mg一次。 6．送手术通知单到南楼5楼导管室。 7．建立静脉通道。 【手术方法】 1．血管入路：可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等入路。 2．Seldinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情给予肝素2000～3000U，高凝状态或操作时间延长（超过lh），可追加肝素。经常抽吸动脉鞘侧管，观察有无血栓阻塞。 3．在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部，不要过深，以免在不知情的状态下进入冠状动脉。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗()、冠状动脉旁路移植术()与二者结合的杂交手术治疗。近年来，随着技术与器械的不断进步，已成为冠心病治疗的重要手段。为了便于读者了解对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式： I类：指已证实与（或）一致公认有益、有用与有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能被充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指已证实与（或）一致公认无用与（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下：
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见与（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究。 危险评分与风险分层 危险评分与危险分层用于预测心肌血运重建手术死亡率或术后主要不良心血管事件发生率，从而为选择适宜的血运重建手段提供参考。常用的危险评分模型的特点如下 1．欧洲心脏危险评估系统( )：用于预测外科手术死亡率，最近有人将其用于或外科手术主要不良心脏事件( )的预测。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。 2．评分系统：是人群术后的独立预测因素，但不适用于术后的预测。可通过确定术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。 3．美国国家心血管注册数据库风险评分体系( )：已得到了接受患者的验证，仅用于患者的风险评价。
冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略（全文） 目前冠心病患者进行经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ术），非常普遍，指南要求PCI术后必须双联抗血小板治疗预防支架内血栓形成。可是在临床中，很多PCI术后的患者同时合并房颤，对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者，指南中建议应用华法林抗凝治疗预防脑卒中。当冠心病合并房颤患者行PCI术后，应用华法林+ 阿司匹林+ 氯吡格雷的“三联”抗栓治疗，理论上是一种既可以预防房颤卒中高危人群的血栓栓塞事件，又可以预防支架内血栓的治疗方案，可是三联抗栓治疗会增加出血的风险。那么在临床工作中怎么针对不同特点的患者进行抗栓策略的选择呢，成为大家讨论的热点，我们综合分析近年的各类指南来讨论如何选择正确的抗栓策略。 一、房颤患者的卒中及出血风险评估 以前房颤的危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，主要着重选择高危患者抗凝。ESC2010房颤指南中引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，从房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因
素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用华法林；存在一个临床相关的非主要危险因素，即 CHA2DS2VASc积分为1分者，服华法林或阿司匹林均可，但优先推荐华法林；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服华法林治疗中出血风险性评估，是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS－BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎。 二、目前应用“三联”抗栓治疗的效果与出血风险相关试验结果 关于效果方面，Lopes 等在APEX－AMI 研究中观察了5745 例STEMI 接受PCI 治疗的患者，其中大约11％的患者在住院期间有房颤。在接受支架植入的房颤患者中，有5.1％给予三联抗栓治疗。结果表明，服用华法林（43.4％）较未服用华法林的房颤患者，具有较低的90d 死亡率（3.4％vs. 3.9％）和卒中发生率（3.4％vs.5.2％）。Ruiz－Nodar 等分析了2001 至2006 年426例房颤接受PCI 支架的患者（年龄71.5±8.5 岁），出院时174 例患者（40.8％）联合应用阿司匹林、氯吡格雷，213 例患者（50％）接受三联治疗。多变量分析表明，未接受抗凝剂的患者中有6.9％发生过栓塞事件，而接受抗凝治疗的患者栓塞事件发生率为
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者
的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以
“CHIP”冠心病治疗的策略（最全版） 随着全球人口老龄化的到来，冠脉介入医生所面对的冠心病患者其病情愈加复杂，即使介入治疗经验日益丰富，技术日益发达，仍有相当一部分患者无法完成血运重建治疗而失去救治的机会，处于致残、致死的高风险中。 目前越来越多的冠心病患者同时伴随多种并存疾病（如肺、肾功能不全），或者存在严重心功能不全、血流动力学不稳定，以及冠脉解剖复杂（病变弥漫、远端血管床差等）等情况。上述因素无疑增加了介入治疗的难度，同时也使患者丧失了外科手术的机会。2016年4月1日美国心血管研究基金会（CRF）在芝加哥启动了“CHIP”介入大师的培训项目，旨在帮助冠脉介入医生更好地理解复杂、高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的要义，从而降低严重冠心病患者的病死率并改善其长期预后。此后“CHIP”的概念席卷全球，并于2017年引入我国，但要实现“CHIP”的常规治疗，还有漫长的路要走。 一、“CHIP”的定义与现状 “CHIP”是“complex higher－risk (and indicated) patients”的首字母缩写，即复杂、高危、有治疗指征的冠心病患者。按照Ajay J. Kirtane
教授等人[1]于2016年8月发表在Circulation上的文章所描述的那样，“CHIP”是指冠脉解剖复杂，但由于严重的合并症而不能耐受外科手术，且血流动力学不稳定或心功能明显降低，需要各学科医生组成的心脏团队来合作完成介入治疗的患者。临床表现方面，心功能差、并存疾病多。如急性心肌梗死伴心源性休克等。病变类型方面，冠脉病变复杂，常为左主干病变、多支血管病变、多支闭塞病变、分叉病变、桥血管病变等病变。CHIP 有两重含义：一个是复杂高危，另一个是有指征的（indication），有指征的（indication）的关键，要确定患者是否适合PCI，再研究治疗策略，因此对于CHIP患者，临床医生不仅要追求手术难度，也要追求治疗的规范化。同时，由于这部分患者病情复杂，对其进行PCI治疗也同样面临着相当高的围术期死亡风险。正是由于高死亡风险的存在，PCI在这部分患者中实际应用的比例也明显不足。这些患者常存在这些特点：这些患者的治疗往往是经验化、个体化的，因为患者个体差异大，病情千变万化。鉴于“CHIP”病情的特殊性，近乎所有的临床试验均排除了此类患者，所以目前关于“CHIP”的临床数据严重缺乏，但有限的观察性研究或小规模的临床试验显示，对于这部分患者，治疗风险与获益在一定程度上成正比，高风险也就意味着高获益。同时，鉴于临床数据的缺乏，指南中所推荐的治疗策略往往无法全面覆盖此类患者，因此医生在临床处理这类患者时并无明确的指南依据。在介入治疗过程中，需要先进的仪器比如IVUS、旋磨、激光、IABP、Impella和ECMO等，帮助医生调整治疗策略，进而降低治疗风险。介入治疗后围手术期过程中，需要考虑并存疾病、血流动力学状态等多种问题，因此，需要多学科交流，共同探讨治疗方案。
血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国 专家共识(全文) 血管内超声（IVUS）是一种通过导管技术将微型超声探 头送入血管腔内的影像学技术，可以提供精确的血管横截面图像，从而帮助医生了解管腔、血管直径以及病变严重程度和性质。在冠状动脉疾病的治疗中，IVUS起着非常重要的作用。 本文旨在规范IVUS的操作和解读，提高临床医生的腔内影像 学应用水平。 IVUS的成像原理是通过医用超声成像导管发射超声波， 部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。目前可用的IVUS探头频率为25~60MHz，分辨率可达到 100~200μm。虚拟组织学IVUS成像、整合背向散射的血管内 超声以及iMAP-IVUS系统采用新型后处理技术，可以对斑块 的组织成分进行模拟成像和定量分析。IVUS换能器分为机械 旋转型和电子相控阵型两种类型。 在IVUS图像获取前，需进行术前准备以及冠状动脉内注 射硝酸甘油100~200μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛。机械
旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。在记录影像前，可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度。导管回撤时，尽量采取自动回撤，以获得更多的信息。常用的自动回撤速度为0.5~1.0 mm/s。部分特殊病变可手动回撤，以仔 细观察病变。 总之，IVUS在冠状动脉疾病的治疗中起着重要作用。本 文提供了IVUS的操作技术和图像获取的控制方法，帮助医生 更好地理解和应用IVUS技术。 经过计算机图像重建技术处理后，自动回撤系统能够获得以动脉管腔为中心的长轴图像和短轴影像。长轴图像有利于分析病变的长度及分布状况，而短轴影像则可以更加仔细地观察冠状动脉的管壁结构及病变状况。 冠状动脉造影操作相关的并发症主要包括冠状动脉痉挛、气栓、夹层、冠状动脉急性闭塞和心律失常等。文献报道指出，此类并发症发生率为0.5%~3.0%，并且与基础病变及操作技术相关。
冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗策略 研究表明，冠状动脉（冠脉）慢性闭塞病变（chronic total occlusions：CTO ）的血运重建可显著改善患者预后［1,2］。近几年，随着介入器具及治疗策略的进展，CTO 介入治疗成功的比例越来越高，本文对CTO介入治疗策略做一综述。 1.CTO 血运重建的适应症 对于CTO病变的介入治疗，2011ACC指南为Ⅱa类推荐，2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南为ⅡaB类推荐。介入治疗的适应症为: 优化药物治疗仍不能控制的心绞痛、闭塞病变形态适宜介入治疗、无创检查显示病变血管所支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变、重要功能血管及血管近端发生病变者。 2.预测CTO病变开通的因素 研究表明［3］决定CTO病变具体治疗策略的因素有：临床特征如年龄、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全、慢阻肺等）；血管解剖学特征以及不良事件发生率的预估等。血管解剖特征包括闭塞近端、闭塞段内、闭塞远端和侧支循环部分，前三者决定于正向治疗的成功率，后者对逆向介入至关重要。同时闭塞时间、长度、形态、迂曲、有无分支血管、桥侧支情况及钙化程度等对PCI成功与否有重要的影响。血管迂曲将增加导丝穿透血管壁的风险［4］，鼠尾状的闭塞段血管具有较高的手术成功率，而桥侧支且其呈“水母头”样，其PCI 成功率低，易发导丝穿孔等。靶病变位于开口部位的CTO 病变、迂曲病变、钙化病变PCI成功率也低。 目前，一些评分方法影响CTO病变的手术策略。J-CTO 评分（日本多中心慢性完全闭塞注册研究）[5]（包括：病变长度>20 mm、钙化、成角>45°、钝头样闭塞(Blunt stump)、首次治疗失败。其从J-CTO registry中发展得来，是一种评估CTO-PCI难易程度的方式，一般认为0分容易，90%可以30分钟内导丝成功通过闭塞病变，1-2分
2023药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版） 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）给冠心病的治疗带来了跨越式的进步，冠状动脉支架置入术已成为当下冠心病治疗的主要手段。然而，支架内再狭窄（instent restenosis，ISR）是影响支架置入术后长期疗效的主要临床问题之一。随着支架产品由裸金属支架（bare-metal stent，BMS）开始不断更新迭代，最新一代的药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）已将再狭窄率下降至10%以下，但随着时间的延长，DES引起的术后再狭窄呈现追赶现象，仍然是临床亟待解决的一大难题。 药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）能快速、均匀地将抗增殖药物输送到血管壁而不遗留永久置入物，是PCI的另一种有效策略。DCB已被证实是应对ISR及冠状动脉小血管原发病变（small vessel disease，SVD）的有效措施，而随着更多临床研究结果的发表，DCB在多种冠状动脉疾病中的应用有了新的证据，适应证在国际范围内也有所扩展。基于国内外最新的研究，《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》专家组经过循证论证和会议讨论，在ISR病变充分预处理、冠状动脉原发病变适应证拓展、腔内影像及功能学精准指导DCB治疗等方面，更新了此《药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版）》。 更新要点
1. 阐述了DCB的研发进展，新增介绍了西罗莫司及其衍生物类药物涂层的特点；更新了国内外上市的几种主要DCB产品，继续强调不同DCB之间无类效应。 2. 依据现有循证证据，对DCB适用情况进行了拓展和分类。在原有ISR、SVD与分叉病变的DCB适应证基础上，增加了DCB在冠状动脉大血管原发病变、冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变及其他冠状动脉原发病变中应用的客观陈述。 3. 对于DCB治疗ISR病变，更新了对比DES疗效的研究进展，指出DCB相对于DES仍具有“无置入”的优势，同时，强调治疗ISR病变时使用腔内影像工具和病变预处理的重要性。 4. 随着DCB治疗真分叉病变的临床实践经验积累，本共识详细阐述了DCB治疗分叉病变的2种策略选择（DES+DCB的杂交策略和单纯DCB策略）、操作建议和注意事项。 5. 鉴于腔内影像学和生理学指导PCI治疗冠状动脉病变的重要作用，本共识在“DCB的临床使用流程和注意事项”中增设了“生理学指导下的DCB治疗”和“腔内影像学指导下的DCB治疗”两大内容。 6. 鉴于临床上对于紫杉醇DCB安全性的关注，新增了冠状动脉紫杉醇DCB安全性的循证证据，冠状动脉紫杉醇DCB治疗冠状动脉病变患者术后3年随访安全性良好。 01DCB作用机制及其研发进展 DCB是在传统球囊上覆盖一层抗增殖药物，其药物成分能在单次球囊扩张的时间内迅速渗透进血管壁发挥抑制平滑肌细胞增殖与迁
对急性冠状动脉综合征患者他汀治疗策略的再思考 他汀类药物在血脂异常以及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治中发挥着关键作用。近20余年来的多项随机化临床试验为他汀的临床地位奠定了坚实基础。这些研究证实，对于血脂异常和ASCVD患者及其高危人群，合理应用他汀治疗可以显著降低不良心血管事件的风险。急性冠状动脉综合征（ACS）是ASCVD的一种严重表型，具有更高的不良事件风险。为改善此类患者的临床结局，有学者提出应用大剂量高强度他汀的治疗方法，这一观点为临床医生带来很多困惑。如何正确认识ACS患者以及接受介入治疗（PCI）的冠心病患者的他汀治疗策略，是亟待澄清的一个问题。 1降低胆固醇水平是患者获益的根本机制 循环胆固醇水平增高是最为重要的心血管危险因素之一。胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化斑块，没有动脉粥样斑块就没有ASCVD。正因如此，降低胆固醇水平被认为是防治ASCVD的关键措施之一。1994年4S研究结束以后，陆续完成的数十项大型随机化临床试验充分论证了应用他汀类药物降低胆固醇水平可以显著降低ASCVD的发生率与致死致残率。然而多年以来，围绕“他汀是硬道理”还是“降胆固醇是硬道理”一直存在争议。近年结束的SHARP研究、IMPROVE-IT研究以及应用PCSK-9抑制剂所进行的早期临床试验显示，无论应用他汀、还是胆固醇吸收抑制剂或PCSK-9抑制剂，只要能够安全且显著的降低胆固醇水平，就能够产生心血管获益。这些新的研究证据提示，降低胆固醇水平是心血管病患者及其高危人群获益的主要机制。 新近，由Silverman等人所完成的一项大型系统性回顾与荟萃分析再次证实了上述观点[1]。该研究旨在探讨应用他汀类药物或非他汀治疗手段降低胆固醇水平在预防心血管事件风险方面是否存在差异。
冠状动脉球囊成形术与支架植入术 操作规范 （2022 年版） 目录 一、前言 (2) 二、冠状动脉球囊成形术 (3) （一）基本情况。 (3) （二）半顺应性球囊。 (11) （三）非顺应性球囊。 (13) （四）修饰性球囊。 (16) （五）整体交换球囊。 (20) （六）药物涂层球囊。 (22) 三、冠状动脉支架植入术 (25) （一）基本情况。 (25) （二）药物洗脱支架。 (33) （三）生物可吸收支架。 (35) 附录冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范编写专家委员会 (40) 参考文献 (41)
一、前言 自 1977 年世界首例经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）成功完成，以PTCA为基础的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术和器 械快速发展，至今已经成为治疗冠心病的重要方法之一。我 国从1984年开始开展PTCA技术，20世纪90年代开展冠状 动脉内支架植入术，从裸金属支架（bare metal stent，BMS）、 药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES），到生物可吸收 支架（bioresorbable scaffold，BRS），一代又一代中国心 血管医生不断探索进步，无论是在冠心病介入技术上，还是 在治疗策略，新器械研发，都取得了巨大的成就，目前已经 成为全球开展PCI数量最多的国家，部分相关技术已经位居 世界前列。 2002年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志 编辑委员会专家组编写了《经皮冠状动脉介入治疗指南》。 2009年，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编 辑委员会修订了指南，对于PCI成功的定义、开展PCI的医 疗机构资质及术者的要求、血管重建策略选择，包括PCI方 法的选择等相关内容做了详细的阐述，对开展临床工作有重 要的指导意义。随着PCI相关技术的不断发展，新器械、新 技术不断涌现，结合基于中国人群的大型随机临床试验结果 和我国国情及临床实践，参考国际最新发布的相关指南，中