安徽省冠心病分级诊疗指南
（2015年版）
一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）：
（一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。
（二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。
（三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。
（四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。
（五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由
此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。
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2009年2010年2011年2012年2013年2014年
二、冠心病的定义及分类：
（一）冠心病定义：
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。
（二）冠心病分类：
按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠
心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等。⑵急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）：包括非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性冠脉综合征。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）。ST段抬高型急性冠脉综合征即ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）。
三、冠心病患者的筛查、诊断与评估：
（一）冠心病筛查：
对于冠心病高危人群（男性年龄＞55岁、女性年龄＞65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史）宜尽早开始冠心病筛查，重点关注病史中有无胸痛以及胸痛的特点，注意心电图的动态ST-T改变以及新发的左束支传导阻滞等心律失常。对于无冠心病高危因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每2年筛查1次，65岁以上老年人每年1次。
（二）冠心病诊断：
1.冠心病的诊断：
⑴慢性心肌缺血综合征：
①隐匿型冠心病诊断：主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌缺血改变，而无其他原因解释，又伴
有动脉粥样硬化的危险因素,可行选择性冠状动脉造影（coronary arteriongraphy，CAG），必要时借助血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）或光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)、冠脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）可确立诊断。
②缺血性心肌病诊断：主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。有下列表现者应考虑缺血性心脏病。A.有心脏明显扩大，以左心室扩大为主；B.超声心动图有心功能不全征象；C.冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全、室间隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起的心力衰竭和心脏扩大，它们并不是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果。
⑵急性冠脉综合征：对年龄＞30岁的男性和＞40岁的女性（糖尿病患者更年轻）主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但须与其他原因引起的疼痛相鉴别。随即进行一系列的心电图和心肌坏死标记物的检测，以判断为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。
①心绞痛诊断标准：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内
逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。但心绞痛并不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能成立。
②急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的诊断标准：
根据“心肌梗死全球统一定义”，存在下列任何一项时可以诊断心肌梗死：
A.心肌坏死标记物（最好是肌钙蛋白）增高≥正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：
a.心肌缺血临床症状。
b.心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支阻滞（又分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）。
c.心电图出现病理性Q波。
d.影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
B.突发、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。
C.基线肌钙蛋白正常，接受介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者肌钙蛋白超过正常上限的3倍，定为PCI相关的心肌梗死。
D.基线肌钙蛋白值正常，行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）患者，肌钙蛋白超过正常上限5倍并发新的病理性Q波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其他心肌活力丧失的影像学证据，定义为与CABG相关的心肌梗死。
E.有AMI的病理学发现。
2.稳定型心绞痛的危险分层：可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
⑴临床评估：典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变程度相关；有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性；心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也高。
⑵负荷试验：运动早期出现阳性（ST段压低＞1mm）预示高危，运动试验能坚持进行预示低危；超声负荷试验有很好的阴性预测价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常提示高危；核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率与正常人群相似，相反，运动灌注异常预示高危，应该进
一步做冠状动脉造影及血运重建治疗。
⑶左室功能：是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。
⑷冠状动脉造影：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。
3.不稳定型心绞痛的危险性分层：
⑴低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST 段下移≤1mm，持续时间＜20分钟。
⑵中危组：就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，持续时间＜20分钟。
⑶高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。
（三）冠心病的评估：
1.病史采集：
⑴病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。同时还应了解冠心病危险因素，如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史。
⑵个人史：生活方式（饮食、酒、烟），体力活动，育龄女性的避孕药使用情况。
⑶既往史：了解有无高血压、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等病史。
⑷家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
⑸社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查：测量血压、身高、体重、腰围，注意心率、心律、大动脉搏动、血管杂音等。
3.基本实验室检查：
⑴了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂（至少包括TC、HDL-C、LDL-C、TG），必要时查糖化血红蛋白及糖耐量试验。
⑵了解有无贫血：血红蛋白。
⑶尿常规、肝肾功能、电解质，必要时查甲状腺功能。
⑷胸痛明显者需查血肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以明确有无急性冠脉综合征。
4.心电图检查：
⑴所有胸痛患者均应行静息心电图检查。
⑵在胸痛发生时力争即时心电图检查，缓解后立即复查心电图以观察有无动态ST-T缺血性改变。必要时行24小时动态心电图检查，了解有无与症状一致的ST-T变化。
5.胸部X线检查：对于稳定型心绞痛无诊断意义，主要有助
于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。
6.病情需要时转诊至有条件的二级以上医院行超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）检查及选择性冠状动脉造影。
7.各级医疗卫生机构对冠心病患者的检查权限：
⑴基层医疗卫生机构开展的检查项目：
①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，有条件的社区可以开展CK、CKMB、TnI、D二聚体。
②辅助检查：心电图、胸片。
⑵县级医院开展的检查项目：
①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚体。
②辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，有条件医院可以开展冠状动脉CTA，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。
⑶城市二级医院开展的检查项目：
参照县级医院。
⑷城市三级医院开展的检查项目：
①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功
能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚体。
②辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，冠状动脉CTA、负荷试验、核素心肌断层扫描，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。
四、冠心病的治疗：
（一）疑似急性冠脉综合征（ACS，包括不稳定型心绞痛与心肌梗死）患者的处理流程：
（二）慢性稳定型心绞痛的治疗：
主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。
1.药物治疗：
⑴改善预后的药物：
①阿司匹林：阿司匹林的最佳剂量范围为75～15Omg/d。其主
要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作为替代治疗。
②氯吡格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，氯吡格雷顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为75mg/d，l次口服。替格瑞洛顿服180mg后半小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为180mg/d，2次口服。
③β受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用β受体阻滞剂剂量见表1。
表1 常用β受体阻滞剂
④调脂治疗：冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60mmol/L，
对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07mmol/L也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C＜2.60mmol/L的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30～40%。
在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。临床常用的他汀类药物剂量参见表2。
表2 临床常用他汀类药物
⑤血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：在稳定型心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应
该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。临床常用的ACEI剂量见表3。
表3 临床常用的ACEI
改善预后的药物治疗建议：
Ⅰ类：①无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。②所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值＜2.60mmol/L(证据水平A)。③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
Ⅱa类：①有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使
用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。③有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率＞2%)接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值＜2.07mmol/L(证据水平A)。
Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。
⑵减轻症状、改善缺血的药物：
①β受体阻滞剂：用药后要求静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。
只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛的治疗中也有效。
在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表1。
②硝酸酯类：常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药的抗心绞痛作
用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。临床常用硝酸酯类药物剂量见表4。
表4 常用硝酸酯类药物剂量
③钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。
外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可
选择氨氯地平或非洛地平。
β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。临床常用钙拮抗剂剂量见表5。
表5 临床常用钙拮抗剂剂量
④其他治疗药物。
A.代谢性药物：曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。
B.尼可地尔：尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议：
Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。
Ⅱa类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。
Ⅱb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。
2.非药物治疗：
⑴血管重建治疗：
慢性稳定型心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定型心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。
在我国，血管重建治疗方法及技术发展起步较晚，发展不平衡，尤其是CABG手术尚不普及，这也是我们选择治疗方法中应当考虑的因素之一。
①CABG：对于低危患者（年死亡率＜1%），CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。对观察性研究以及随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括:A.左主干的明显狭窄；B.3支主要冠状动脉近段的明显狭窄；C.2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。
根据研究人群不同，CABG总的手术死亡率在1～4%之间，目前已建立了很好的评估患者个体风险的危险分层工具。尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高。血栓阻塞可在术后早期发生，大约10%在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50%～60%。
CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静
脉作为其他部位的旁路桥。因为至少70%的患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致的症状复发仍是一个临床问题。大规模观察性研究显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而更为显著。
②PCI：近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的药物治疗也获较大发展，对于稳定型心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为0.3%～1.0%。对于低危的稳定型心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI 一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定型心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。应用药物洗脱支架显示了持续的优于金属裸支架的治疗效果，减少了再狭窄风险以及包括靶血管血管重建在内的主要负性心脏事件的风险。
③特殊患者的考虑:
A.严重左室功能减退和(或)手术风险高的患者:CABG对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于PCI，但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从PCI血管重建中获益，特别是提示靶血管
中国冠心病防治指南(2023修订版第三版) 中国冠心病防治指南(2023修订版第三版) 概述 本文档是中国冠心病防治指南的修订版，旨在向广大医务工作 者提供最新的防治指导。冠心病是一种常见的心血管疾病，对民众 健康造成了重大威胁。本指南通过系统整理和分析最新的研究结果 和临床实践，提出了全面和科学的冠心病防治策略。 诊断标准 根据最新研究和临床实践，本指南确认了冠心病的诊断标准。 对于不同类型的冠心病，包括稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌 梗死和ST段抬高型心肌梗死，提供了相应的诊断要点和依据。同时，也针对特殊人群（如妇女、老年人等）的诊断进行了细化和讨论。 防治策略 本指南提出了一系列科学有效的冠心病防治策略，包括生活方 式干预、药物治疗和介入治疗等方面。生活方式干预包括健康饮食、
适度锻炼、戒烟限酒等建议，旨在提高患者的生活质量和降低冠心 病的风险。药物治疗方面，根据不同的病情和患者特点，推荐了相 应的药物类型和用药原则。介入治疗主要是针对重症患者，提供了 相关的手术治疗和介入手段。 应对新技术挑战 随着医学技术的不断进步，新技术对冠心病的诊断和治疗起到 了积极的作用。本指南对冠心病领域的新技术进行了综述和评估， 并提供了指导意见。同时，指南也强调了在应对新技术挑战时应注 意的问题，提醒临床医生谨慎使用和评估新技术的安全性和有效性。 健康教育和社区管理 在冠心病防治中，健康教育和社区管理起到了重要的作用。本 指南鼓励建立健全的健康教育体系，提高患者和公众对冠心病的认 识和防治意识。同时，指南还提供了社区管理的相关建议，以提供 更加便捷和全面的冠心病防治服务。 结论 中国冠心病防治指南 (2023修订版第三版) 是一份全面、科学 的防治指导，对冠心病的诊断、治疗和预防提供了有益的建议。广
XX省医院冠心病中医分级诊疗指南 (2020版) 冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，中医药在冠心病防治方面积累了丰富经验，取得了重要进展。中医药在治疗稳定型心绞痛、支架植入后血栓栓塞和无复流、心肌重构、心功能不全、心律失常、PCI或CABG术导致的冠脉或心肌损伤、PCI术后胸痛、胸闷、心悸等方面均有显著的优势。 一、患者的筛查、诊断与评估 （一）冠心病筛查同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 （二）冠心病诊断与评估发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，把握冠心病基本病机进行中医辨证。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 二、治疗 冠心病治疗的目的是最大限度地降低心血管疾病死亡总危险，提高患者生活质量。根据具体病情，参照国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，合理应用中医药疗法。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
三、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标充分发挥中医药特色优势，指导患者合理就医和中西医规范治疗，使患者冠心病得到有效控制，减少并发症的发生，降低心肌梗死的发病率及死亡率。 （二）分级诊疗服务流程（如下图）
（三）双向转诊根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治： 1.基层医疗机构向县级或城市二级以上中医类医院转诊指征：冠心病心绞痛经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 2.县级或城市二级中医医院向城市三级中医类医院转诊指征： （1）PCI术后仍胸痛、胸闷、心悸，经中医综合治疗一个月无改善或加重者； （2）心梗后心功能不全、严重心律失常经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 3.城市三级中医医院向县级或城市二级以下中医类医院转诊指征：经血运重建治疗或药物治疗稳定的冠心病病人可转至基层卫生医疗机构或县级、城市二级中医类医院进行恢复、后续治疗，同时开展健康教育（主要是向病人宣传生活习惯方面的注意事项：如戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等）及日常随访,以达到预防严重并发症、防止伤残发生的目的。其他同《XX 省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 （四）各级医院的服务对象 1.县级中医医院：主要接诊病情较重的急慢性病人及控制难度较大、病情较复杂或有并发症以及适合中医药治疗的病人，其
2024年冠心病诊断与治疗指南 2024年冠心病诊断与治疗指南：提高诊疗水平，助力患者健康 随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，冠心病成为全球性的健康问题。为了提高冠心病的诊断和治疗水平，本文将介绍2024年冠心病诊断与治疗指南，为广大医务工作者和患者提供有价值的参考。 一、冠心病的诊断 1、病史采集：在病史采集过程中，医生应重点关注患者的年龄、性别、家族史、吸烟史、高血压、糖尿病等危险因素。 2、体格检查：关注患者的心率、心律、心音及杂音，特别是第三心音和第四心音。 3、心电图检查：心电图对冠心病的诊断具有重要价值，特别是动态心电图可以捕捉到心肌缺血和心肌梗塞的证据。 4、血液检测：通过检测肌钙蛋白、CK-MB等生化指标，有助于确诊心肌损伤。 5、影像学检查：超声心动图、CT血管成像和冠状动脉造影等影像学检查手段，可直接观察冠状动脉的狭窄程度和部位。 二、冠心病的治疗
1、药物治疗：抗血小板药物（如阿司匹林）、β受体拮抗剂、他汀类药物等，可有效控制病情发展。 2、外科手术治疗：冠状动脉搭桥手术适用于多支血管病变的患者，可改善生活质量。 3、介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）包括经皮球囊扩张术、支架植入术等，能显著改善心肌缺血症状。 三、最新进展与未来展望 1、药物治疗新进展：新型口服抗血小板药物和靶向治疗药物为冠心病患者提供了更多选择，降低了不良反应。 2、外科手术治疗进步：随着手术技巧的提高和医疗器械的改进，冠状动脉搭桥手术的疗效和安全性进一步提升。 3、介入治疗发展：新一代冠状动脉造影设备提供了更高的分辨率和更少的创伤，有助于提高手术效果。同时，随着药物涂层支架和可降解支架等新型支架系统的研发，PCI术后血栓形成和再狭窄的风险进一步降低。 4、细胞治疗与基因治疗：初步研究表明，通过向病变冠状动脉注射干细胞或利用基因编辑技术修饰患者自身细胞，有望修复受损的心肌细胞，为冠心病治疗提供了新的可能性。
中国冠心病指南2021 冠心病是一种常见的心脏疾病，也是世界范围内的主要疾病之一。 根据世界卫生组织的数据，冠心病每年导致超过1.7万万人死亡。在中国，冠心病的发病率和死亡率也呈现出逐年增加的趋势。为了指导临 床医生更好地诊断和治疗冠心病患者，中国心血管病学会发布了最新 的中国冠心病指南。 一、冠心病的定义和流行病学特点 冠心病是由冠状动脉供血不足引起的心肌缺血所致的心脏疾病。冠 心病的主要病因是动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄或完全闭塞。冠 心病的主要临床表现是胸痛，严重时可导致心绞痛甚至心肌梗死。 中国冠心病的流行病学特点是呈现出发病率增高、低龄化和女性化 的趋势。过去，冠心病主要发生在中老年男性，但近年来，随着生活 方式的改变和压力的增加，中青年人和女性的冠心病发病率也在逐渐 上升。 二、中国冠心病指南的制定过程 中国冠心病指南的制定过程是一个由专家组成的多学科团队进行的 综合性工作。该专家组由心血管病学、心脏外科、介入心脏病学、影 像学、病理学、流行病学等领域的专家组成，他们通过系统地收集、 评估和分析最新的研究成果、临床试验数据和世界上最新的治疗指南，最终形成了具有国际水平的中国冠心病指南。
在制定过程中，专家组严格遵循科学、客观、公正的原则，并通过多轮讨论和反复修改，确保指南的科学性和实用性。此外，专家组还广泛征求了来自全国各级医院和研究机构的意见和建议，确保指南的全面性和代表性。 三、中国冠心病指南的主要内容 中国冠心病指南的主要内容包括冠心病的分类和诊断、不稳定型心绞痛和ST段抬高型心肌梗死的急诊处理、慢性冠心病的治疗、冠心病并发症的预防和治疗等方面。下面我们来分别介绍一下。 1. 冠心病的分类和诊断 冠心病的分类包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死。指南详细介绍了各种类型的临床表现、心电图特点、心肌标志物和影像学检查的诊断标准，以帮助临床医生正确诊断不同类型的冠心病。 2. 不稳定型心绞痛和ST段抬高型心肌梗死的急诊处理 不稳定型心绞痛和ST段抬高型心肌梗死是冠心病的急性并发症，需要进行紧急处理。指南详细介绍了抗栓治疗、急诊心脏导管检查和介入治疗的指征和原则，帮助临床医生正确把握急诊处理的时机和方法。 3. 慢性冠心病的治疗 慢性冠心病是冠心病的一种慢性进展形式，需要长期治疗。指南详细介绍了药物治疗和介入治疗的指征、选择和使用原则，以及心脏康复和生活方式干预的建议，帮助临床医生制定个体化的治疗方案。
冠心病最新临床应用指南 冠心病，即冠状动脉心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化性改变、导致冠状动脉血流受到影响，进而引发心肌缺血、缺氧甚至坏死的疾病。冠心病是目前世界范围内最常见的心血管疾病之一，也是导致心脏病发作和猝死的主要原因之一。随着医疗技术的不断进步和临床研究的深入，冠心病的防治策略也日益完善，临床应用指南也在不断更新。 一、冠心病的病因和发病机制 冠心病的主要病因是动脉粥样硬化，即血管内脂质沉积、纤维化和钙化，导致动脉管腔狭窄、甚至闭塞，从而影响心脏的供血。除了动脉粥样硬化外，高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等因素也与冠心病的发生密切相关。此外，遗传、环境、生活方式等因素也对冠心病的发病有一定影响。通过深入了解冠心病的病因和发病机制，可以有针对性地制定预防和治疗方案。 二、冠心病的临床表现和诊断 冠心病常见的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。心绞痛是由于冠状动脉狭窄或闭塞，引起心肌缺血所致的胸痛，通常在运动或情绪激动时发作，多伴随出汗、恶心、呼吸困难等症状。心肌梗死则是冠状动脉闭塞导致心肌组织坏死，临床症状较为严重，如持续剧烈的胸痛、出冷汗、气短、恶心呕吐等。心律失常也是冠心病的常见并发症，严重时可导致心脏骤停。诊断冠心病主要依靠病史、临床表现、心电图、心肌酶学检查、冠状动脉造影等综合判断。
三、冠心病的治疗和预防 在冠心病的治疗中，药物治疗和介入治疗是主要手段。药物治疗包 括抗血小板药物、抗凝药物、降脂药物、抗心绞痛药物、抗心律失常 药物等，目的是改善心血管病变、控制症状、预防心脏事件的发生。 介入治疗主要包括冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术等，可 以有效扩张狭窄的冠状动脉，恢复心肌供血。在生活方式方面，戒烟、限盐、适量运动、保持健康的体重等也是预防冠心病的重要措施。 四、冠心病的最新临床应用指南 根据最新的临床应用指南，冠心病的治疗中应根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。在药物治疗中，应强调规范用药，根据不同 病情选用合适的药物，同时注意药物的剂量和副作用。在介入治疗方面，应根据患者的冠状动脉病变情况，选择最适合的治疗方式，避免 盲目手术导致并发症。此外，心脏康复、心理辅导等方面也应结合个 体情况进行综合治疗。总的来说，冠心病的治疗要全面，综合，个体化，以提高治疗效果，降低并发症的发生率。 结语 冠心病是一种常见却又危害严重的心脏疾病，临床应用指南的更新 和科学合理的治疗方案对于患者的康复和生存至关重要。医生应不断 更新知识，提高技术，为患者提供更好的诊疗服务；患者应积极配合 治疗，调整生活方式，遵医嘱用药，保持乐观心态，共同抗击冠心病，保护心脏健康。希望通过我们的努力，能让更多的冠心病患者重获健康，绽放生命的光芒。
冠心病分级诊疗指南 冠心病是一种由冠状动脉供血不足引起的心肌缺血性心脏病，临床表现为胸痛、心绞痛、心悸等症状，严重的情况下可导致心肌梗死或猝死。为了更好地指导冠心病的诊疗，国内外专家进行了大量的研究和实践，制定了冠心病的分级诊疗指南。 一、冠心病的分级 1.无症状冠心病： 无任何症状，冠状动脉造影检查或其他相关实验检查发现冠状动脉有狭窄或闭塞的情况。 2.稳定型心绞痛： 胸痛或心绞痛发作，发作时出现心电图ST段压低或倒置，但不伴随心肌酶学的改变。 3.不稳定型心绞痛： 胸痛或心绞痛发作，发作时出现心电图ST段压低或倒置，伴随心肌酶学的改变。 4.实验室检查阳性无症状或不典型胸痛型： 没有明显的症状，但冠状动脉造影或其他相关实验检查显示有冠状动脉狭窄或闭塞的情况。 二、冠心病的诊疗 1.无症状冠心病：
对于无症状的冠心病患者，一般不需要特殊的治疗措施，但需要定期 进行心电图、超声心动图等检查，观察冠状动脉的狭窄情况。 2.稳定型心绞痛： 对于稳定型心绞痛患者，首先需要进行病史和体格检查，评估疾病的 严重程度和可能的并发症。一般情况下，患者需要进行药物治疗，包括硝 酸甘油、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等，辅以节制饮食，控制血压和 血脂水平。 3.不稳定型心绞痛： 对于不稳定型心绞痛患者，治疗上首先需要进行严密的监护，观察病 情的变化。同时，患者需要进行药物治疗，如硝酸甘油、阿司匹林等，辅 以血栓溶解剂或血小板抑制剂等药物。 4.实验室检查阳性无症状或不典型胸痛型： 对于实验室检查阳性无症状或不典型胸痛型的冠心病患者，一般需要 进一步评估疾病的严重程度和冠状动脉的精确情况。根据具体情况，可以 考虑进行冠状动脉介入治疗，如支架置入术等。 综上所述，冠心病分级诊疗指南对于指导冠心病的诊断和治疗具有重 要的指导意义。在具体的临床实践中，医生需要根据患者的具体情况进行 相应的诊疗决策，制定个体化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。同时，患者也要积极参与疾病管理，改善生活方式，控制危险因素，如高血压、 高血脂、糖尿病等，以减少冠心病的风险。
冠心病诊疗指南 冠心病是一种常见的心脏疾病，严重威胁着患者的生命健康。为了提高冠心病的诊断和治疗水平，医学界发布了一份冠心病诊疗指南。本文将针对该指南进行讨论和解读，为患者和医生提供一份详尽的参考。 一、诊断标准 冠心病的诊断主要基于患者的症状、心电图和心脏造影等多种检查方法。根据冠心病诊疗指南，在临床实践中，我们不仅要重视患者的症状，还要结合心电图和心脏造影等检查结果，进一步明确诊断。 1. 症状评估 冠心病患者最常见的症状是胸痛。根据症状的特点和发作频率对胸痛进行评估，可以有助于判断冠心病的可能性。同时，还应注意与其他可能引起胸痛的疾病进行鉴别。 2. 心电图检查 心电图是一种简便而有效的诊断方法，能够发现冠心病患者的心电图异常表现。在冠心病诊疗中，心电图检查是必不可少的一项，可以提供重要的诊断线索。 3. 心脏造影
心脏造影是一种进一步明确冠心病诊断的重要手段。通过心脏造影，可以直接观察冠脉狭窄的情况，评估病变的程度和位置，并制定针对 性的治疗方案。 二、治疗原则 冠心病的治疗原则主要包括药物治疗、介入手术治疗和搭桥手术治疗，既要缓解症状，又要降低心血管事件的发生率，提高生活质量和 生存率。 1. 药物治疗 在冠心病的治疗中，药物是最常见的治疗手段之一。根据冠心病诊 疗指南，相关的药物治疗包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂等。合理使用药物可以有效地控制冠心病患者的症状，减少心血 管事件的发生。 2. 介入手术治疗 对于冠心病患者，如果药物治疗无效或不耐受，可以考虑进行介入 手术。介入手术主要是通过冠脉球囊扩张和支架植入等技术，改善冠 脉狭窄情况，恢复心血管的通畅性。 3. 搭桥手术治疗 搭桥手术是一种严重冠心病患者的常用治疗方式。通过取自患者其 他部位的血管，修复或分流冠脉狭窄部位，以改善心血管供血，缓解 患者的症状。
2023版中国冠心病防治指南 介绍 这份文档是2023版中国冠心病防治指南。指南的目的是为医务人员提供最新的冠心病防治指导，以提高患者的生活质量并减少相关并发症的发生。 疾病概述 冠心病是一种由冠状动脉供血不足引起的心脏疾病。它常表现为心绞痛、心肌梗死等症状。冠心病的主要危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和肥胖等。 预防措施 预防冠心病的关键是采取以下措施： - 保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适当运动、戒烟限酒等。 - 控制危险因素，如血压、血脂和血糖。通过药物治疗和定期检测，确保这些指标处于正常范围内。 - 平衡工作和生活，避免过度劳累和精神压力。 - 定期体检，及早发现潜在的冠心病风险。
诊断和治疗 冠心病的诊断和治疗应根据患者的症状和检查结果来定制个体 化的方案。常用的诊断方法包括心电图、血液检查、心脏超声等。 治疗方案通常包括以下几个方面： - 药物治疗：根据患者的具体情况，使用抗凝药物、抗血小板 药物、降压药等来控制冠心病的发展。 - 血管介入手术：对于严重的冠心病患者，可以采用血管内介 入手术，如冠状动脉造影和扩张术，以恢复血流通畅。 - 改善生活方式：鼓励患者保持健康的生活方式，如健康饮食、适量运动和心理调适。 长期管理 冠心病是一种慢性疾病，需要进行持续的管理和护理。患者应 密切关注自己的症状变化，并依从医生的指导进行药物治疗和日常 保健。 定期复诊是冠心病管理的重要一环，通过定期检查，及时调整 治疗方案，以确保病情得到有效控制。
总结 2023版中国冠心病防治指南提供了最新的防治指导，以帮助医务人员更好地管理和护理冠心病患者。通过健康的生活方式、规范的诊断和治疗方案以及长期的管理措施，我们可以帮助患者提高生活质量，并减少相关并发症的发生。
2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。
2023老年冠心病慢病管理指南（最全版） 1.冠心病的定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。 2.冠心病分型 根据发病情况不同，冠心病可分为稳定性冠心病（SCAD）以及急性冠脉综合征（ACS）。其中ACS又分为ST段抬高型心肌梗死（STE-MI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA），NSTEMI和UA合称为非ST段抬高的ACS（NSTEACS）。 3.冠心病诊断 典型心肌缺血的特征为： （１）胸骨后不适感，性质和持续时间具有明显特征； （２）劳累或情绪激动可诱发； （３）休息和／或含服硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。 老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直接联系。胸痛是最常见
的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高。并且由于老年人常合并肺部疾病、心力衰竭等，劳力性胸部不适或呼吸困难也可能继发于这些疾病，这也会影响临床医生的判断，比如有些糖尿病患者发生ACS时，可能无胸痛而直接表现为心衰。对于有可疑心绞痛症状反复发作或出现急性心衰、心律失常、烦躁不安、呼吸困难等非典型症状的患者，应考虑有冠心病尤其是ACS的可能，并及时进行检查评估。 4.冠心病检查 一般检查：实验室检查是诊断冠心病的重要措施，可用于确定可能导致缺血的原因，评估心血管病危险因素，并为判断预后情况提供依据。老年患者的实验室检查项目与其他年龄的患者相同，包括全血细胞计数、血清肌酐测定、肌酐清除率、空腹血脂水平测定、２型糖尿病筛查、甲状腺功能检查等。怀疑急性冠脉综合征的患者，需测定高敏肌钙蛋白（hs-cTn）以确定有无相关的心肌损伤。 特殊检查：常用的特殊检查包括超声心动图以及心电图。静息超声心动图对于了解心脏结构和功能有所帮助，冠心病的患者静息超声心动图大部分无异常表现，但当心绞痛发作时可以发现缺血区局部心室壁活动异常。 静息心电图是诊断冠心病的首选项目，疑诊冠心病的患者都应进行18导
XX省医院冠心病中医分级诊疗指南 （2020版） 冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，中医药在冠心病防治方面积累了丰富经验，取得了重要进展。中医药在治疗稳定型心绞痛、支架植入后血栓栓塞和无复流、心肌重构、心功能不全、心律失常、PCI或CABG术导致的冠脉或心肌损伤、PCI术后胸痛、胸闷、心悸等方面均有显著的优势。 一、患者的筛查、诊断与评估 （一）冠心病筛查同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 （二）冠心病诊断与评估发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，把握冠心病基本病机进行中医辨证。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 二、治疗 冠心病治疗的目的是最大限度地降低心血管疾病死亡总危险，提高患者生活质量。根据具体病情，参照国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，合理应用中医药疗法。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
三、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标充分发挥中医药特色优势，指导患者合理就医和中西医规范治疗，使患者冠心病得到有效控制，减少并发症的发生，降低心肌梗死的发病率及死亡率。 （二）分级诊疗服务流程（如下图）
（三）双向转诊根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治： 1.基层医疗机构向县级或城市二级以上中医类医院转诊指征：冠心病心绞痛经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 2.县级或城市二级中医医院向城市三级中医类医院转诊指征： （1）PCI术后仍胸痛、胸闷、心悸，经中医综合治疗一个月无改善或加重者； （2）心梗后心功能不全、严重心律失常经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 3.城市三级中医医院向县级或城市二级以下中医类医院转诊指征：经血运重建治疗或药物治疗稳定的冠心病病人可转至基层卫生医疗机构或县级、城市二级中医类医院进行恢复、后续治疗，同时开展健康教育（主要是向病人宣传生活习惯方面的注意事项：如戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等）及日常随访，以达到预防严重并发症、防止伤残发生的目的。其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 （四）各级医院的服务对象 1.县级中医医院：主要接诊病情较重的急慢性病人及控制难度较大、病情较复杂或有并发症以及适合中医药治疗的病人，其
冠心病分级诊疗指南 冠心病是一种常见心血管疾病，也是造成心脏血供不足的主要原因之一、根据2024年版的冠心病分级诊疗指南，冠心病可分为无症状、稳定性心绞痛和急性冠脉综合征三个不同的阶段，并为不同阶段提供了相应的诊断和治疗方法。 无症状阶段是指患者没有明显的心绞痛症状，但仍存在冠状动脉狭窄或闭塞的情况。此时可通过常规体检或相关检查（如心电图、冠状动脉CTA等）发现心脏病变。对于无症状的冠心病患者，首要的治疗目标是控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，同时采取健康的生活方式，如戒烟、控制体重、合理饮食和适度运动等。 稳定性心绞痛是冠心病的常见表现，在体力或情绪激动等活动时出现胸闷、胸痛症状，休息或使用硝酸酯类药物可缓解。诊断稳定性心绞痛主要依靠患者的病史、体格检查和心电图等辅助检查。治疗方面，首先需要根据患者的症状和冠状动脉病变情况进行药物治疗，如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等，以控制症状和预防心肌梗死。对于高危患者或药物治疗效果不佳的患者，可能需要考虑介入治疗，如冠状动脉血运重建术（包括支架植入术）或冠状动脉搭桥术等。 急性冠脉综合征是冠心病最严重的一种表现，包括心绞痛不稳定型心绞痛和心肌梗死。急性冠脉综合征的诊断主要依靠患者的病史、心电图和心肌酶学指标等。治疗方面，需要立即采取急救措施，包括给予硝酸酯类药物、阿司匹林、肝素等进行急性期管理，同时尽早进行冠状动脉造影和介入治疗，以恢复血流通畅。
除了药物治疗和介入治疗，冠心病患者还应注意改善生活方式，包括 戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食和适度锻炼等。此外，心脏康复程 序也是冠心病治疗的重要组成部分，包括监测和调整药物治疗方案、心理 支持和教育等，以提高患者的生活质量和长期预后。 综上所述，2024年版的冠心病分级诊疗指南针对不同阶段的冠心病 提供了相应的诊断和治疗方法，旨在通过控制危险因素、药物治疗和介入 治疗等手段，达到减轻症状、防止心脏事件和改善患者预后的目标。然而，对于个体患者的治疗方案，仍需要根据具体情况进行综合评估和调整，所 以最好还是在医生的指导下进行诊疗。
冠心病诊疗功能学指南推荐及CT-FFR（全文） 据2020年发表的《中国心血管影像技术应用现状调查与医疗质量报告》指出：全国二级以上医院经导管冠状动脉造影的开展率为65.8％，冠状动脉CT血管成像（CTA）的开展率为64.5％，心血管疾病无创检查技术均未得到广泛开展。 多个大型临床研究证实了冠脉CTA对于冠心病具有良好的诊断效果。一项对89个CTA相关的荟萃分析，纳入了7516疑似冠心病患者进行了CTA和有创冠脉造影患者，该研究显示冠脉CTA在检出冠心病方面明显优于心脏磁共振成像，16排以上CTA和心率低于60次/分能够提供CTA 检出冠心病敏感性。而使用传统的检测方法SPECT、负荷超声心动、运动
负荷试验和核素心肌灌注显像判定为冠心病患者超过一半的患者并没有 发现阻塞性病变。基于这些强有力的证据，2019年ESC慢性冠脉综合征诊断与治疗指南推荐：对于临床评估不能排除阻塞性冠心病的症状性患者，推荐使用无创功能学影像评估缺血或进行冠脉CTA检测（I类推荐），如果冠脉CTA不能诊断CAD或者不能判断狭窄引起缺血，推荐进行功能学影像检查来评估缺血。 既往的经典的COURAGE试验和BARI 2D 试验均显示，对于稳定性冠心病患者或者糖尿病患者，通过冠脉造影指导的介入治疗在改善预后方面并不优于药物治疗。在此背景下，血流储备分数(FFR)应用于评估和指导稳定冠心病患者的介入治疗；FFR是临床上判断冠脉狭窄病变是否引起心肌缺血的功能性检查。目前临床上FFR测量是在有创冠脉造影术中，通过导管和压力导丝技术，测量冠脉狭窄远端最大血流量和无狭窄时最大血流量的比值，这是一种侵入式的介入诊断技术。FAME和FAMEII试验均显示：根据血流储备分数（FFR）指导的PCI术与传统的血管造影指导的PCI 术相比，可显著降低主要心血管事件（MACE）发生率。研究显示：冠脉造影30－50％（＜50％)狭窄的病变中，有21％的病变FFR结果阳性，中度狭窄患者（50％－70％）约有1/3患者的心肌缺血被忽略，重度狭窄患者（＞70％）约有20％患者心肌缺血被高估，在进行选择性冠脉造影的患者中，冠脉造影结果提示55％患者没有阻塞性冠心病。由此可见，冠脉造影只能进行解剖学评估，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功
安徽省冠心病分级诊疗指南 （2021 年版〕 一、我国冠心病的现状〔中国心血管病报告2021〕： 〔一〕患病率：2021 年中国卫生效劳调查研究结果显示：城 市地区缺血性心脏病患病率为‰，农村地区为‰，城乡合计为‰， 较 2003 年第三次调查结果大幅度升高。 〔二〕冠心病死亡率：2002～2021 年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 〔三〕急性心肌梗死死亡率：2002～ 2021 年急性心梗死亡率呈上升态势， 2005 年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2021年已连续 3 年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心 梗死亡率随年龄的增加而增加。 〔四〕冠心病住院情况及费用：2021 年中国缺血性心脏病患 者出院数为万人次，急性心肌梗死万人次，急性心肌梗死次均住 院费用为元，自2004 年以来，年均增长速度为%。 〔五〕安徽省冠心病介入治疗网上直报数据〔安徽省冠心病 介入治疗质控中心数据〕：根据原卫生部规定，2021 年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报，2021 年 3827 例、 2021 年 5372例、 2021 年 7022 例、 2021 年 8668 例、 2021 年 10137 例、 2021年 11814 例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由
此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病标准化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 14000 12000 10000 8000 11814 10137 8668 7022 6000 5372 40003827 2000 2021年2021年2021年2021年2021年2021年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： 〔一〕冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏 营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动 脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧 或堵塞的一种心脏病。 〔二〕冠心病分类： 按照 1979 年世界卫生组织〔WHO〕发表的“缺血性心脏病〞 的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种： 1. 隐匿性或无病症性冠心病； 2. 心绞痛； 3. 心肌梗死； 4. 缺血性心肌病； 5. 猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无病症性冠
2024版：稳定性冠心病基层诊疗指南 稳定性冠心病基层诊疗指南 一、介绍 稳定性冠心病是常见的心血管疾病之一，它在基层医疗单位中占了相当大的比例。基层医生需要充分了解该病的病理生理、症状、诊断和治疗方式。本文旨在为基层医生提供一份简洁明了、实用操作性强的稳定性冠心病诊疗指南，以便他们能更好地为患者提供服务。 二、诊断要点 1、症状：稳定性冠心病的主要症状是胸痛，通常在运动或劳动后加重，休息后可缓解。另外，患者还可能出现气促、心慌、恶心等伴随症状。 2、体征：稳定性冠心病患者在病程早期通常无明显体征，但随着病情进展，可能会出现心率加快、血压下降、心音减弱等症状。 3、辅助检查：心电图、超声心动图、运动负荷试验等辅助检查有助于明确诊断和评估病情。 三、治疗方案 1、药物治疗：根据病情需要，基层医生应合理使用抗血小板药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、ACEI或ARB等药物治疗稳定性冠心
病。 2、非药物治疗：对于药物治疗效果不佳的患者，可以考虑采取非药物治疗措施，如冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术等。 四、注意事项 1、患者教育：基层医生应向患者详细讲解稳定性冠心病的病因、症状、治疗方案等相关知识，以增强患者的自我保护意识。 2、生活方式干预：医生应鼓励患者改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、控制体重、合理饮食等。 3、病情监测：医生应定期随访患者，了解病情变化，及时调整治疗方案。 五、总结 稳定性冠心病基层诊疗指南旨在为基层医生提供实用的诊疗方法和注意事项，帮助他们更好地为患者服务。基层医生应根据患者具体情况，采取综合治疗措施，同时注重患者教育和生活方式干预，以便更好地控制病情，提高患者的生活质量。 六、展望 随着医学技术的不断发展和研究数据的不断积累，稳定性冠心病的治疗方案将不断得到优化和改进。基层医生应关注最新的医学进展，及
县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案（2022 ）要点冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。 冠心病早已成为发达国家人们健康的主要杀手,随着全球化进程的加速, 心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。充分认识冠心病以及该病带来的巨大疾病负担，对进一步研究防治策略意义重大。 一、县域不同医疗机构功能定位 （一）村卫生室。 村卫生室负责冠心病的早期筛查和临床初步诊断，向上转诊可疑冠心病以及病情不稳定的既往已确诊的冠心病患者；接收上级医院向下转诊的稳定冠心病患者，按照上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性。 （二）乡镇卫生院。 乡镇卫生院负责识别、诊断和初步处理高危冠心病患者并向上转诊；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治；有条件的乡镇卫生院可实施患者年度常规体检，开展健康教育，做好信息报告工作。向下转诊治疗滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB X 1 )抗血小板药物:
2) 调脂药物： 3 ) B受体阻滞剂：同前。 4) ACEI 或ARB : 4. 血运重建。 对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的稳定性冠心病患者，如预判选择PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG )治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。 5. ACS的治疗。 (1 )不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS )的治疗(详见非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南)o1 ) 一般治疗： 2）抗缺血治疗: 3）抗血小板治疗: 4）抗凝治疗：
2020版：稳定性冠心病基层诊疗指南(最全版) 概述 (一)定义 稳定性冠心病(stable coronary artery disease , SCAD )—般包括 3 种情况,即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome , ACS )之后稳定的病程阶段。 慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感(心绞痛)，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状,表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。 2019年欧洲心脏病学会(ESC)在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome , CCS ),包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。冠状动脉CT血管成像(computed tomography angiography , CT A )作为无创检查方法之一, 因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%〜90%的狭
窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。 （二）流行病学 由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。基于人群硏究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45〜64岁的5%〜7%增加到65〜84岁的10%〜12% ,男性患病率从45-64岁的4%~7%增加到65〜84岁的12%〜14%。现有数据显示，西方国家年龄45〜65岁无并发症的心绞痛男性患者年发病率为1% ,年龄<65岁的女性发病率轻度增高。年龄75-84 岁的男性和女性，其发病率大约达到4%。随舂对冠心病防治水平提高，西方国家冠心病年死亡率有下降趋势。 目前我国没有关于稳定性冠心病发病率、患病率和死亡率的数据。2013年中国第五次卫生服务调查，城市调查地区岁人口的冠心病患病率为12.3%o ,农村调查地区为8.1%o ,城乡合计为10.2%。; >60岁人群冠心病患病率为27.8%。。与2008年第四次调查数据（城市15.9%。、农村4.8%。、合计7.7%o ）相比，城市患病率有所下降，农村和城乡合计患病率升高。 2020年公布的《中国心血管健康与疾病报告2019》推算我国冠心病患者有1 100万例,冠心病患病率城市高于农村，但死亡率农村高于城市，已 成为城乡居民致残、致死的最主要原因之一。