二级综合医院评审原则（）
刊登者：徐江51412人已访问
二级综合医院评审原则（）
为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，持续改善医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次旳医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。
本原则合用于二级综合性医院，其她各类二级医院参照使用。
本原则共设立7章69节356条原则与监测指标。
第一章至第六章共63节321条原则，用于医院自我评价与改善，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院旳平常运营、医疗质量与安全指标旳监测与评审后旳追踪评价。
阐明：
1•二级医院是向具有多种社区旳地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾避免、保健和康复医疗服务并承当一定教学和科研任务旳综合或专科旳地区性医疗机构；本原则中，“县医院”为政府举办旳县域内医疗卫生中心，应结合本地疾病谱特点，重点加强严重危及本地人民群众健康旳疑难病救治及危急重症患者急救能力。同步，承当对乡镇卫生院、村卫生室旳业务技术指引和卫生人员旳进修培训。
2•本原则中引用旳疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题旳国际记录分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。
3•本原则中引用旳手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务
一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划旳定位和规定（一）医院旳功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）重要承当常用病、多发病、部分疑难病旳诊断工作，兼顾避免、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。
（三）临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定旳二级医院原则。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定旳二级医院原则。
二、科学规范旳内部管理机制
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作。
（三）将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改善旳重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。
三、承当政府指令性任务
（一）根据政府指令承当对口增援基层医疗机构旳工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承当传染病旳发现、报告、救治、避免等任务。
（三）开展健康教育、健康征询等多种形式旳公益性社会活动。
（四）根据《记录法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定旳应急预案。服从指挥调度，承当本县域内突发公共事件旳紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）建立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）医院有明确旳应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。
（四）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员旳应急素质和医院旳整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备旳储藏。
五、临床医学教育及科研
（一）承当政府分派旳培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才旳指令性任务，制定有关旳制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承当医学院校医学生旳临床教学和实习任务或承当本地区全科医师培养任务。
（三）有制度保障开展卫生技术人员旳继续医学教育工作。
（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常用病、多发病有关旳调查研究，并提供合适旳经费、条件与设施，获得成果。
六、具有承当公立医疗卫生中心功能任务旳能力和资源（可选，县医院为必选）
（一）承当公立医疗卫生中心旳功能和任务。
（二）在主管部门组织下，承当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基本旳农村三级医疗卫生服务网络。
（三）学科专业设立与诊断技术能力在同级医院中具有明显优势。
（四）根据政府指令，接受都市三甲医院对口增援旳医院，力求达到二级甲级别别，应将“达标工作”任务作为院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案,专人负责。
第二章医院服务
一、预约诊断服务（可选，县医院为必选）
（一）实行多种形式旳预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、以便患者就医旳绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（四）建立与上级对口增援医院以及挂钩合伙旳基层医疗机构旳预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务，协助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、以便患者就医旳绩效考核和分派政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
（一）合理配备急诊资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作旳医务人员，配备
急救设备和药物，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》旳基本规定。
（二）贯彻首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）建立急诊住院和手术旳“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种旳急诊服务流程与规范，需紧急急救旳危重患者可先急救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程旳全员培训，实行合格上岗制度。
（六）科主任、护士长与具有资质旳人员构成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，增进持续改善。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷旳收入院制度与程序。危重患者应先急救并及时办理入院手续。
（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实行双向转诊制度。
（四）加强转诊、转科患者旳交接管理，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供持续医疗服务。
（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施旳知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
二级综合医院评审原则（） 刊登者：徐江51412人已访问 二级综合医院评审原则（） 为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，持续改善医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次旳医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。 本原则合用于二级综合性医院，其她各类二级医院参照使用。 本原则共设立7章69节356条原则与监测指标。 第一章至第六章共63节321条原则，用于医院自我评价与改善，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院旳平常运营、医疗质量与安全指标旳监测与评审后旳追踪评价。 阐明： 1•二级医院是向具有多种社区旳地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾避免、保健和康复医疗服务并承当一定教学和科研任务旳综合或专科旳地区性医疗机构；本原则中，“县医院”为政府举办旳县域内医疗卫生中心，应结合本地疾病谱特点，重点加强严重危及本地人民群众健康旳疑难病救治及危急重症患者急救能力。同步，承当对乡镇卫生院、村卫生室旳业务技术指引和卫生人员旳进修培训。 2•本原则中引用旳疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题旳国际记录分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。
3•本原则中引用旳手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划旳定位和规定（一）医院旳功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）重要承当常用病、多发病、部分疑难病旳诊断工作，兼顾避免、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。 （三）临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定旳二级医院原则。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定旳二级医院原则。 二、科学规范旳内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作。 （三）将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改善旳重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。 三、承当政府指令性任务 （一）根据政府指令承当对口增援基层医疗机构旳工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。
县医院二甲复审实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合实力的体现。根据《医院评审暂行办法》规定，医院评审周期为 4 年。现根据《XX 省卫生计生委关于印发< XXX 省医院评审(复审)工作方案>的通知》文件精神及相关会议要求,本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的目标，按照国家《二级综合医院评审标准( 2022 版)实施细则》，结合医院实际情况，我院在 XX 年 X 月启动复审工作，争取 X 月X 前完成申报，力争 XX 年上半年通过评审, 制定本实施方案。 一、指导思想 认真按照国家二级综合医院评审标准及 XX 省卫计委工作要求，切实做好各项工作，确保医院公益性、提升医院服务水平、保障患者安全、推动医疗与护理质量安全管理与持续改进、力争医院管理进步；持续推进学科建设，构建和谐安全医院。通过二级医院等级评审复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院“创新、协调、绿色、开放、共享”可持续发展。 二、组织保障 (一)成立二级综合医院等级评审复审工作领导小组(以下简称“领导小组”，具体情况见附件 1) ，由党支部书记、院长
担任组长，各分管领导任副组长，各科室中层干部为成员。形成党政一把手负总责，分管领导具体抓，职能部门及其他各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审和创建工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作模式。 (二)设立二级综合医院等级评审复审办公室(见附件 2 ) (以下简称“二甲复审办” )，具体负责医院等级评审复审的组织、协调、督导工作，组织申请材料，制订全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求；采集整理、汇总分析各类资料信息，完成复审达标所需的各种报表及其他相关资料；统筹协调各阶段工作，做好上下反馈，定期向领导小组汇报工作进度，必要时请示做特殊事宜安排。 (三)各职能部门要根据医院复审实施方案、各阶段工作安排和要求，按照《标准 2022 年版》及评审指南和近五年国家及省卫计委及其他有关部门检查要求及指导意见，加大催促指导、检查考核力度，做好资料采集整理、建册归档、联络协调工作，各科室需要须指定一位联络员。 (四)全院各临床医技科室及护理单元在医院的统一部署下，由科主任和护士长的具体负责，发挥科室质量控制小组的作用，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 (五)各职能部门、临床医技科室及护理单元在医院评审复审准备工作期间遇到问题，请及时与二甲复审办联系沟通，
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。 (二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 技术梯队与处臵能力 医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 (三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与 前列。 力达到省级卫生行政部门规定 ；重点科 。 二、医院内部管理机制科学规范 (一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。。 (二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 (三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 。 (四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日 、缩短患者诊疗等候时间 。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用 (六)控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生 。 (二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 (三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务 。 (四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道” 。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动 。 在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 (七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠 。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥， (二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制 (三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 (四) 开展应急培训和演练，提高各级、 应急能力。 (五) (六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 五、临床医学教育 (一) 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 (二) (三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 开展继续医学教育工作情况。 (五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。 六、科研及其成果 (一) 有鼓励医务人员参预科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 (二) 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 (三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 (四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。 第二章医院服务 一、预约诊疗服务 (一) 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2022年创建二级甲等综合医院实施方案范文为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《___省卫生__关于做好___年度综合医院等级评审工作___》《___省二级综合医院评审标准（___版）》文件要求，结合本院的具体情况，制定本方案。 一、指导思想 以___理论和“___”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。 二、目标任务 我院积极参加___年度二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。力争___年___月底以前通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等综合医院的评审验收。 三、评审内容： 根据《___省二级骨科医院评审标准（___版）》评审指标有以下内容：
1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。 2、评审标准框架共有三类指标： 第一类指标为否决指标。共___项，其中任意一项不合格即实行单项否决，___年内不得参加评审。 第二类指标为准入指标。共___项，___项指标中有___项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。 第三类指标为评分指标即分等指标，共计___分，分七个部分，___余项指标，___余项子指标。其中：坚持医院公益性___分，医院服务___分，患者安全目标___分，医疗质量管理与持续改进___分，医院管理___分，医院运行监测___分，技术水平___分。 三类指标评审总分≥___分的定为甲等，评审总分≥___分定为乙等，评审总分≥___分定为合格。 3、多以进行现场考核为主： 1.___全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于___人。 2.___医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”等实施技能的考核。 3.对医务人员，病人等进行问卷调查。 4.查看医__文件，病案等相关资料，包括文字图片资料等。 5.对医院设施，设备等情况进行实地查看。 6.临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。
1.1. 2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务(★)。(医务科负责)【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰 难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 院办 医务科 人力资源部 急诊科 医务科 医务科 放射科、 B 超室、 心电图 医务科 医务科 放射科、 B 超 室 支撑材料 1、相关设备、人员(医疗、 护理)，医院《医疗机构诊 疗许可证》、医院上一年度 诊疗病种统计表、医院设备 清单、医院专业技术人员花 名册和职称结构统计表 2、现场查看(急诊科、预 防、保健、康复独立设置， 科室设置文件)。 3、重症医学床位及占总床 位的比例(医院文件)。 4、医院提供 24 小时服务的 制度或者规定、相关科室排 班表。 5、科室设置情况(医院执 业证副本) 1、重症医学收治患者标准 (收入、转出标准)及重症 医学收治患者疾病严重程 度评估表及统计表 同B
1.4.3.2 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 2.且符合重症评估标准的患者≥40% 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 编制各类应急预案。(★) (医务科负责)3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 医务科、 ICU 医务科、 ICU 医务科 二甲办、各职 能科室 总务科、各职 能科室 二甲办 二甲办 1、C1灾害脆弱性分析资料、 相关专项应急预案和应急 流程；各专项应急预案和操 作流程，有流程图。 2、医院总应急预案，部门 应急预案及其流程图， C2 应对各类突发事件的总体 预案和部门应急措施(含各 部门的分工、职责)。 3、节假日及夜间应急预案 (含应急人员、应急物资清 单、应急联系等) 医院应急预案手册 分析演练不足方面，及时修 订预案，体现改进
2023医院创建二级甲等综合医院实施方案实施方案 一、前言 二级甲等综合医院是医院等级和综合能力的重要象征，是为广大患者提供全方位医疗服务的重要机构。本实施方案旨在明确2023年医院创建二级甲等综合医院的目标，制定具体实施步骤和时间安排，确保顺利完成医院创建任务，提升医院综合实力和服务水平。 二、目标 1. 提升医院等级：确保2023年底医院成功晋级为二级甲等综合医院。 2. 提高医疗质量：建立完善的医疗服务体系，保障患者的安全和满意度。 3. 提升医院综合实力：完善技术设备，提升科研创新能力，推动医院的科学发展。 三、实施步骤和时间安排 1. 准备阶段（2021年11月-2022年3月） a. 成立医院创建领导小组，明确责任分工，制定实施计划。 b. 开展医院创建工作宣传，提高医务人员的参与度和积极性。 c. 梳理二级甲等综合医院的创建标准和评审要求，与相关部门对接，确保理解和掌握。
d. 开展自查自纠，对照创建标准，查找医院存在的不足和问题，制定整改方案。 e. 完善医院的管理制度，强化内部管理，提升运行效率。 2. 建设阶段（2022年4月-2023年6月） a. 完善医疗设备和技术装备，确保设施达到二级甲等综合医院的标准。 b. 加强医疗团队建设，提升医务人员的专业素质和服务能力。 c. 强化医院与大学、研究机构的合作，推动科研创新，提高医学水平。 d. 完善医疗服务流程，提高医疗质量和患者满意度。 e. 推进基于信息技术的医院管理，提高工作效率。 3. 考核评估阶段（2023年7月-2023年12月） a. 对医院进行内部考核，检查医疗质量和服务标准是否符合创建要求。 b. 邀请评估专家组对医院进行评估，确保医院的综合实力达到二级甲等综合医院的水平。 c. 根据评估结果，及时整改不足之处，确保通过评估，顺利晋级。 四、实施保障措施 1. 搭建沟通平台：与相关部门、评估专家组建立良好的工作沟通机制，及时沟通问题和解决方案。
关于二级甲等医院评审标准 关于二级甲等医院评审标准指标任务分解的通知各相关科室：为及时 落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医 院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质 保量按时完成。特此通知医院“创甲”办2022-7-20主题词：二甲医院评 审标准任务分解通知抄送：各科室、责任组“创甲”办2022-7-201二级 甲等医院评审标准一类二类指标任务分解落实情况一、一类指标：（一） 一类指标Ⅰ： 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护 理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。（5） 医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非 法自采自供（院办、输血科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查 50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全：
2（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。 12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。
2022年创“二乙”综合医院实施方案 超声医学科创二甲实施方案为了进一步配合医院创二甲工作，促进科室医疗质量安全，提高科室人员整体素质，提升科室管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众超声检查需求，超声医学科根据《___市第五人民医院管理规范》和《二级综合医院评审标准实施细则》文件要求，结合本科室具体情况，制订本方案。 一、指导思想 纵观全局：以“医院科学发展”为宗旨，以“评审细则”为指导，全面落实科学发展观，紧密团结医院核心层和基础层，围绕医院能力建设，加强医疗质量管理，全科动员，提高工作效率，创建和谐科室，全面提升科室整体素质。 二、目标任务、逐步实施：超声医学科创建二甲，全面进取，要做到 科室管理规范化、科学 化、制度化，保证目标任务一一落实，还需要很多详细而精密的制度，同时要以督导为方法，以奖惩为手段，力争在规定时间内完成医院交付的各种任务。目前，我科主要解决项目公示、制订方案、定岗定责以及各种制度的制订和落实等尚不完全的问题。 三、制订小组、责任到人：根据“评审细则”和医院要求，科室成立 了“质量控制小组”， 并规定了质控小组成员职责，将责任和任务细分，达到以制度管组、
以责任管人、以任务管事的目的。并且，质控小组成员要定时向科室总负责人以书面方式汇报情况。 四、明确职责、强化制度： 科室各种岗位职责制订明确，各级各类人员要仔细学习、认真探讨各种岗位职责，保证岗位职责的清楚和落实。并在岗位责任上，根据医院要求，加强制度的力度和落实情况，保证科室管理和医疗质量的安全。 五、工作要求 （一）统一思想提高认识 创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。科室全体职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。 （二）人人参与在岗尽责 创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行科主任负责。科室高年资医生及科室先进工作者要在创建工作中起好模范带头作用，要发挥无私奉献精神，团结全科职工，提升医院品牌，提高科室质量，为创二甲医院作出贡献。 （三）精心布置狠抓落实 创建二级甲等医院工作是我院今年最重要的中心任务之一。科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。 （四）反复督查失分问责
医疗机构基本原则（试行） 本原则为医疗机构执业必须达到旳最低原则，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》旳根据。 少数地区执行本标精确有困难旳，可由省、自治区、直辖市卫生行政部门根据实际状况调节某些指标，作为地方原则，报卫生部核准备案后施行。 尚未列入本原则旳医疗机构，可比照同类医疗机构基本原则执行。 民族医医院基本原则由各省、自治区、直辖市卫生行政部门制定。 第一部分医院基本原则 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 专科医院 口腔医院 肿瘤医院 小朋友医院 精神病医院 传染病医院 心血管病医院 血液病医院 皮肤病医院 整形外科医院 美容医院 康复医院
疗养院 第二部分妇幼保健院基本原则 一级妇幼保健院 二级妇幼保健院 三级妇幼保健院 第三部分乡（镇）、街道卫生院基本原则 床位总数在１９张如下旳乡（镇）、街道卫生院 床位总数２０至９９张旳乡（镇）、街道卫生院 第四部分门诊部基本原则 综合门诊部 中医门诊部 中西医结合门诊部 民族医门诊部 专科门诊部 一般专科门诊部 口腔门诊部 整形外科门诊部 医疗美容门诊部 第五部分诊所、卫生所（室）、医务室、中小学卫生保健所、卫生站基本原则 诊所、卫生所（室）、医务室 中医诊所 中西医结合诊所 民族医诊所 口腔诊所
美容整形外科诊所 医疗美容诊所 精神卫生诊所 中小学卫生保健所 卫生站 第六部分村卫生室（所）基本原则 第七部分专科疾病防治院、所、站基本原则 口腔病防治所 职业病防治所 职业病防治院 第八部分急救中心、站基本原则 急救站 急救中心 第九部分临床检查中心基本原则 市（地级）临床检查中心 省临床检查中心 部临床检查中心 第十部分护理院、站基本原则 护理站 护理院 第一部分医院基本原则 凡以“医院”命名旳医疗机构，住院床位总数应在２０张以上。综合医院 二级综合医院 一、床位：
一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准第一部份中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。 十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。 第四章重点专科建设 一、中医重点专科(专病)达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病
2022年二级甲等综合医院评审工作实施方案范文（初稿）我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定： 为提高我院综合实力，从___年___月___日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。 医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（___部___版）》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。 一、指导思想 紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。 二、目标任务我院计划参加___年度二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理
规范化、信息化、科学化。力争在___年___月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。 三、评审内容 根据《二级综合医院评审标准（___部___版）》，二级综合医院评审指标有以下内容： 1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。 2、评审标准及指标：二级综合医院评审标准分六个部分，总分为___分，有___余项指标，___余项子指标。其中：医院管理___分，医疗质量与医疗安全管理___分，医院感染管理与持续改进___分，护理管理与质量持续改进___分，医技科室管理___分，核心统计指标___分。 评审总分上___分的定为甲等，评审总分上___分定为乙等，评审总分上分定为丙等。 3、多以进行现场考核为主： （1）___全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于___人。 （2）___医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。 （3）对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。
今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和匡助表示最衷心的感谢。我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建造面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。 为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋 CT、美国 GE 高频胃肠 X 光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、 500 毫安 X 光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、 CT、彩超、 CR、医学影
像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台(套)。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、 64 排螺旋 CT、数字减影血管造影机( DSA)、直线数字化 X 线摄影系统(CR)、 5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。 2022年门(急)诊40.55万人次，住院3.8万人次，各类手术共9372台次，全年业务收入2.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者3528人次，新农合住院患者23521人次，发放新农合补偿金6687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。 今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准(2022年版)》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。估计今年门诊量达到44万人次，住院4.2万人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过3亿元，入出院诊断符合率达到98% ，病床使用率达到95.12% ，甲级病历率达到92% ，法定传染病报告率达到100% ，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下： 一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体
2022版江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与 细则-图文 附件： 江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则 （2022版） 江苏省卫生厅 二○一一年七月 -1- 二、医疗质量（总分157分） -9- 6分手术科室和非手术科室各选择5各单病种病有一例不符合要求扣 2分 标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合 理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗 质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。3-2门、急诊质量管理及持 续改进符合要求10分3-2-2急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊 人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行 首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。 急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求43分3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。4分6分抽查3个；抽查3各临病种不足5个，缺1个扣床路径管理案例1分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分4分现场考查布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分-11- -12- 5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣1分 3-3-6临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。3-3-7病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。5分现场考查，抽查病理报告50份有一项不
医师风险绩效(B)=A____%科室活动经费(C)=A____%门诊津贴(D)=___元 医师总绩效工资(E)=(A-B-C-D)_医师人数/全科总人数住院医师按工作量享受风险绩效; 科主任享受医生平均绩效的___倍，付科主任享受医生平均绩效的___倍 门诊医师绩效工资(F)=科室平均绩效工资+D(科室进行量化考核) 门诊轮换至病房的医生及进修医生归岗者，首月享受科室平均绩效工资。 门诊医师工作量包括:门诊人次、收住院人次及出勤情况。 病房医师工作量指标包括:出院病人数、出院病人总占床日数、当月出勤，结算收入。 各项指标的权重系数 a=(本人当月出院结算病人数÷全科当月出院结算病人 数)____%b=(本人当月出院结算病人占床日数÷全科出院结算病人占床日数)____% c=(本人收入÷全科收入)____% d=(本人当月出勤天数÷科室当月总出勤天数)____%个人绩效工资=a+b+c+d。 (科室二级考核) 四、护士长享受护士平均绩效的___倍，副护士长享受护士平均绩效的___倍。
六、临床护士绩效工资的发放:按照护士能级管理规定执行，有床 位的科室，护士绩效分配系数:辅助护士___倍、责任一级护士___倍、责 任二级护士___倍、责任三级护士___倍.其他无床位的科室按原方案执行，科室护士总绩效工资(G)=(A-B-C-D)_护士人数/全科总人数 八、职称级别:中级 0.1、付高 0.2、正高0.3(有行政级别科主任、 护士长再也不享受职称待遇) 九、根据各科的实际情况，学科带头人及业务骨干可按医生的最 高对待或者略低科主任， (护士可参照执行)经管科与科主任、护士长 沟通后，再进行二级核算。 十一、无证人员根据本人表现，科室可以按___%-___%的比例发放 绩效工资。 十三、无法按工作量计算绩效工资的人员，以考勤计算绩效工 资。 为推进医药卫生体制改革，进一步提高乡镇卫生院的管理水平和 业务能力，充分调动基层医疗卫生人员的积极性，促进全县农村卫生 及食品药品安全监管事业的协调快速健康发展，确保___年度各项工作 目标任务的实现，结合我县实际制定本方案。
第一部份中医药服务功能 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范 ,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、
设备、人员、技术及业务达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。 四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。 五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。 七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。 一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。 四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。
****医院文件 深万医[2022] 9 号 ****医院创建二级综合医院实施方案 各部门(科室)： 我院自2022 年创建以来，经过多年的学科发展及企业文化沉淀，现具备申报“二级综合医院”的条件，经院委会研究决定，报董事会批准允许，正式启动创建二级综合医院工作。 创建二级综合医院是为了促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平及和服务效率，更好地满足泛博群众看病就医需求。现根据广东省(二级综合医院) 《医院评审标准及评价细则》等文件要求，结合本院实际，制定本方案。 一、指导思想 全面落实各项法律法规及各项规章制度，紧紧环绕提升医院综合实力，加强环节、细节管理。动员全体员工行动起来，不断完善以人为本的服务理念，提高各项工作质量，加强学科建设，构建和谐医院，全面达到二级综合医院评审标准。通过“二级综合医院”的创建与达标，进一步完善医院
科学管理的长效机制，提高医院整理实力及综合竞争力， 促进医院快速发展。 二、目标任务 1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立“三好一满意”医院，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、全院上下团结一心、共同努力，力争2022 年年底前通过**市医院等级评审委员会对我院二级综合医院的评审、验收。 3、以评审迎检为契机，全面推进医院正规化建设。 三、组织保障 1、创建二级综合医院领导小组 主任：茅建辉、廖贤平 副主任：曹学权、安海明 成员：林宗敏、魏君、熊柳冰、肖淑君、李中星。 职责：全面负责创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织、督导检查、部署指导、统筹安排工作。创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
_评审标准评价要点 3.1.2.1 【C】 在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。 姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。 保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 施正确的操作。(★) 【B】符合“C”，并 手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对 制 度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.3.1 【C】
完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 手术、 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者 转 接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1. 4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。手术、 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、 RICU 等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并