当前位置：文档之家› 三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月

三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月

1.卫生行政部门等级审核文件。

2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。

3.床位编制批准文件。

1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。

2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。

3.核查从事医疗执

业活动的时间。

医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部

门设臵标准。标准要求。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾

病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提

供24小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急

危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊科独立

设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。要承担急危重症和疑难疾

病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。2.涉及

急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护

人员的学历、职称情况表。1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊

疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数

(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

重症和疑难疾病的诊疗。医学影像

岗医护人员的学历、职称情况表。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。

1.1.

2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部

门可提供24小时急诊诊疗服务

3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。

4.医学影像与介入诊疗部

门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”,并

疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。

局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。1.检查重症床位占医院总床比。2.随机抽查重症20份出院病历，按

照重症判断标准，重症不小于80%。1.核查重症床位占医院总床位比。2.

随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。

1.重症医学管理架构图重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症

2.重症医学床位分布表医学床位占医院总床位的5~8%,符合重症收治

3.抽

查重症医护人员排标准的患者≥80%。班表。【A】符合“B”,并重症医学

科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。

1.核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目5个，二级科目10个),是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%。

2.核查医院

临床重点专科(国家、省

级)医生的学历.职称与诊疗技术项目，符合规定

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技

术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.

2.1主疾病诊疗的设施设备目录。

局。

3.核查重症医学床位数(含各

【C】

医院医技科室人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门

标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队

与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【B】符合“C”,并1.医技科室主任具有正高职称>70%。2.医技科室

实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控

中心或重点专科。【A】符合“B”,并有国家级临床质控中心或重点专科。

评审标准【C】

评审要点

1.核查医院参与的社会公益活动的项目

、数量、参与人次、资金支持等方面的数据2.查看卫生行政部门对

医院参加社会公益项目效果的评价。3.抽查医院对基本医疗服务制度与规

范落实情况的检查评估。

。

(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一

位(4)其他项目。【B】符合“C”,并1.有深化改革，坚持“以病人为中

心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施2.评审前三年所

参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

制度与规范落实情况的检查评估。

【A】符合“B”,并

1.深化公立医院改革取得成效。

医院提供案例说明医院在深化公立改革方面所

取得的具体成效(便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方

式改革等),有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门

认同，达到预期目标

[访谈调查]省厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率

≥95%,门急诊满意率≥85%

[访谈调查]访谈在医院接受培训学员10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率≥90%。

制度与规范落实情况的检查评估。

经费落实，做好培训基地建设

10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率

≥90%。

住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基

定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意

见和建议。地建设

[访谈调查]访谈在医院接受培训学员10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率≥90%。[考试考核]抽取10名在院接受培

训学员，考核“三基”理论知识与技术操作，合格率≥90%。

【A】符合“B”,并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规

范化培训。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为

推动医疗质量持续改进的重点项目。【C】1.根据卫生部《临床技术操作

规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则(试行)》和卫生部

各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院

临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4.

根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理

工作规范、标准1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控

制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【B】符合“C”,并

1.实施临床路径管理的规定、制度、方案和规定。

2.单病种质量管理

实施方案。3.医院制订的诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4.

医院护理工作规范、标准。

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定

期检查分析，及时反馈，改进。

1.明确专门管理的职能部门的文件。

2.职能部门每半年对工作开展情

况的评价考核结果。3.职能部门对科室相关工作督导检查的记录、总结报告，以及整改效果评估。1.抽查实施临床路径管理的每个病种的病历(出

院或在架)各2份，核查开展临床

路径管理的病种数。2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要

求人组率≥50%,人组后完成率≥70%3.核查单病种规范管理的相

【A】符合“B”,并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临

床路径患者入组率、入组后完成率符合要求

住院医师规范化培训工作，做到制[访谈调查]访谈在。

3.核查单病种规范管理的相

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、

缩短患者诊疗等候时间。1.医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的调

研报告和相应的改进 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。建议。

2.医院主要负责人对医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题解决方2.

对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调案的意见与实施改进措研。施

的指示。3.解决缩短患者诊疗等候时间和住院天数的改3.有根据调研结

果采取缩短患者诊疗等候时间进方案与改进效果评价和住院天数的措施。

报告(要有统计数据说1.2.4.1提明工作改进成效)。高工作效率，优化医【B】符合“C”,并疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院医院从系

统管理、流程再造等方面通过多部门天数。协作，落实整改措施，优化服

务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【C】

1.门诊候诊秩序与服务设施

2.核对医技科室申请与报告的时间(从普

通某线、超声、心电图.生化检查登记本中各抽2例),血、尿、便常规和

生化.凝血、免疫、超声、心电、影像常规检查，实现100%当日出报告。1.查看医院门诊就诊情况，窗口无排队。2.抽查MRI、彩超、胃镜、结肠

镜预约(查3个年度登记本，每项检查每个年度随机查5例，分别计算预

约与出具报告时间)呈现逐年缩短，大型设备检查申请到出具结果时间

≤48小时。

医院提供案例说明，医院从系统管理、流程再造等方面，逐步形成多

部门协作机制，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核

机制，患者诊疗等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。

【A】符合“B”,并

1.实施缩短门诊等候时间、普通医技检查当天 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。出具报告的具体措施与效果评估报

告。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报2.提供近半年门诊

等候告，特殊检查缩短预约时间。时间监测统计数据。3.查看(近5年)平

均住3.近五年住院天数有降低趋势。院日趋势图。

2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求人组率

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的

优先合理使用1.医院制订的制度、规【C】定、工作计划与实施方案。1.

有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》2.医院明确管理的职能和《国

家基本药物处方集》,优先使用国家基部门与人员的文件。本药物的的相

关规定及监督体系。3.院领导定期听取职能1.2.5.1按部门工作汇报的记录。照《国家基4.职能部门的工作记录本药物临床2.有专门人员定期对

医师处方是否优先合理使、检查总结与通报(至应用指南》用基本药物进

行督查、分析及反馈。少季度1次)。和《国家基1.每季度国家基本药物

本药物处方【B】符合“C”,并使用统计表。集》及医疗2.职能部门每半

年对国机构药品使家基本药物使用情况分用管理有关有主管职能部门定期

对优先使用国家基本药物析总结报告。规定，规范情况进行总结分析、调

整反馈，满足基本医疗3.职能部门对存在问题医师处方行所提出的整改

意见，并服务需要。为，确保基形成的整改效果评估报本药物的优告。先

合理使用1.核查列入《医院用药目录【A】符合“B”,并》的国家基本药物品种占全1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相部药物品种

≥90%。应的采购、库存量。2.核查医院入库、出库药物2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物登记本，国家基本药物月出(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规库量占当月药品总出库量≥定。30%。1.2.6控制公立医院特需服务规模。【C】1.医院特需服务管理办1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管法。2.特需服务项目清单.理机制。每月特需服务量统计表2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。抽查2个科室的特需服务登记本，统计2个月的特需服务诊疗人次、收入与出诊医师数量，其服务量与收入占同类项目服务量≤10%(或统计到个人，占其服务量≤10%)。1.从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次(随机抽3个月中的5个工作日),特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量≤10%(或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤10%)。2.核查医院提供的特需服务

【B】符合“C”,并1.2.6.1控制

公立医院特需服务规模。

人次占当日专家门诊人次总量≤10%(或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤10%)。

2.核查医院提供的特需服务

控

制公立医院特需服务规模。

1.2.6.1控制公立医院1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。特需服务规模。2.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。

【A】符合“B”,并1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准

1.3.1评审要点

将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。1.院长年度目标责任考核方案。2.医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结。3.设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件。4.重点扶持受援医院一.二级专业名录与能力评估报告。5.派出支援人员的阶段或年度考核总结、考核结果。1.职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案。2.职能部门每半年对受援医院进行实地考查指导报告。3.受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。

3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮

1.3.1.1将扶。对口支援县医院和乡镇4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考卫生院(以评内容。下简称受援医院)及支【B】符合“C”,并援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(★)

询问相关部门负责人(2个部门),了解其对受援医院业务工作开展情况

及支援工作存在的主要问题的知晓(可从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试),知晓率100%。

门诊人次、特需服务门诊诊疗人次(随机抽3个月中的5个服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。(★)

2.职能部门每半年对受援医院进行实地考查指导报告。

3.受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。

2.抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录。

3.核查受援医院(至少2所)县外转诊率≤10%。

工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓(可从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试)，知晓率100%。

下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(★)

1.职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案。

2.职能部门每半年对受主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是援医院进行实地考查指医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方导报告。面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高

3.受援医院提供的年度帮扶效果。工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。【A】符合“B”,并

询问相关部门负责人(2个部门),了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓(可从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试),知晓率100%。

通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

1.3.2

【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体

措施予以保障。2.有每年为社区、农

核查晋升前到基层(含受援医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人

员比例≥70%。

医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生

人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的

下简称受援医院)及支职能部门每年制订的核查受援医院进修学习人

问相关部门负责、嘉奖或书面表扬(至少1次)。

目，取得了较好的效果，得到基层医院的

2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1.

3.3

医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例≥90%。2.核查政府

给予的熟读奖励、嘉奖或书面表扬(至少1次)

医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得

了较好的效果，得到基层医院的认同。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定

人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传

染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消

毒和无害化处臵。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染

病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定

人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象(如结

核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。

1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事

件应急条例》等相关法【B】符合“C”,并律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊

疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。

1.传染病管理的相关制度、管理办法与规定。

2.负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的人员名单。

3.医疗废物、

废水、废气处臵规定与流程。4.医院研究传染病防控与医疗废物处理

的相关会议记录、工作总结与考核通报。

1.核查传染病疫情报告的流程及实时网络直报的实现情况。

2.核查医

院预检分诊制度落实情况(场地、人员安排、流程、登记本)。3.核查感染

科门诊(发热门诊、肠道门诊)的布局、设施设备、登记、人员安排情况，

符合卫生行政部门的有关规定。符合率100%。

[访谈调查]询问职能部门(负责传染病防治管理)的人员(2医院提供

案例说明，人),了解其对相关医院对特定传染病的传染病病原体污染特定

人群提供医疗救的场所、物品以及助服务的情况。医疗废物实施消毒和无

害化处臵的程序与要求知晓度，知晓率100%。

1.抽查门诊、住院患者登记本(各1个),按照卫生行政部门所要求的

项目，记录信息完整，具有可追溯价值，符合率100%。2.抽查2个月的

传染病报告卡，报告信息符合有关规定

[访谈调查]1.询问医务人员(医、护、技各1名)有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处臵等方面的知识，知晓率100%。2.向辖区疾控机构了解核实，传染病报告准确率100%。[访谈调查]向辖区疾控机构了解，医院近3年无传染病漏报、无管理原因导致传染病播散情形发生。

【A】符合“B”,并医院职能部门的检查记主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分录、整改意见与整改效析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无果评估报告。管理原因导致传染病播散。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。

医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例≥90%。医院接受政府指令性的全科医师培训等基

1.医院制订的院前急救[访谈调查]与院内急诊、院内急诊1.向120急救工作人1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔与住院衔接的工作流程员了解与院内急诊与考核标准。接的工作流程。跟踪1名院前急救患衔接的工作流程。

2.急诊“绿色通道”相者，评价院前急救与核查急诊科的相关登记记录2.询问急诊科工作关工作制度、规范。院内急诊绿色通道衔2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3.急诊护士与120急救人员(医、护各1名)接工作流程是否顺畅对相关工作流程、人员间的患者交接制度、合理。制度与规范的知晓与转接记录。3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有情况，知晓率100%

4.急诊护士与病房护士严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。间的患者交接制度与转

1.3.4.1建接记录。立院前急救【B】2个年度。符合“C”,并与院内急诊1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤医院提供案例说明，“绿色通

道、复合伤、疑难病例的抢救治疗。1.医院制订的特殊急诊医院通过

建立多部门”,有效衔2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的病例

抢救会诊制度、规、多科室间的协调机接的工作流诊治的相关规定，保证

急诊手术流程畅通，并范.工作流程。制，采取保障绿色通有妥善处理如

下患者的工作流程：程。2.急诊“绿色通道”病道流程通畅的有效措(1)

特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道情分级标准。施，使患者(特

殊人群传染病隔离者。3.急重症优先救治管理、特殊病种、群体性(2)特

殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑办法。事件)的急诊救治及时血

管意外等。、有效。(3)群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。【C】【A】符合“B”,并查看职能部门的检查记录、总结分析报告、整主管职

能部门对急诊绿色通道实施情况定期督改通知及整改效果评价导检查、持

续改进急诊抢救工作。报告。1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询

等多种形式的公益性社会活动。医院提供案例说明，职能部门的督导检查

对急诊绿色通道持续改进工作起到了一定的作用。

的公益性社会活动。【A】符合“B”,并医院达到无烟医院标准。

1.3.6按照无烟场所验收标准，检查看医院提供的有关部查医院相关场所，评价医院门授予“无烟医院”的是否符合无烟医院标准，符文件。合率100%。

在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关

服务流程。【C】

家医疗保主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析访报告与分析

总结、效果评价，针对存在的问险制度、新及效果评价。题提出的改进措施。型农村合作医疗制度框【A】符合“B”,并架内，医院应建立与实施

双向转诊1.查看医院提供的转诊制度与相关协作单位名单及年度工服务

流程。作总结。转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，2.查看协作

单位提供的转出与接受转入患者统共同改进双向转诊工作。计表。

[访谈调查]1.采取问卷调查的方式，随机选取1个协作单位进行，调

查有关人员(负责人2人，管理人员、医务人员、患者代表各6人)对双向

转诊工作的满意度，满意率≥90%。2.询问协作单位联席会情况，并查看

三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准 1、规模：医院的规模是指病床数量、服务科室数量、设备设施数量等，根据实际情况，医院应当有足够的病床数量及服务科室，具有良好的医疗设备和先进的技术水平。 2、医疗机构许可条件：三级综合医院必须获得许可，才能正式开展临床、诊断及护理等相关业务。这项许可必须符合公安机关、卫生监督机构和行政机构等相关法规的要求。 3、医院管理：三级综合医院的管理应当健全，具备良好的机构化和制度化管理，拥有完善的科室设置、职能部门组织、职能分工、信息资源管理、科学研究、技术改造、社区服务、医院管理等功能。二、基本服务能力 1、临床服务能力：三级综合医院应具备较强的临床医疗能力，应包括：临床治疗、精神治疗、抢救、康复、保健、其他医疗服务等。 2、诊断服务能力：医院应具备先进的诊断检测技术能力，具有较强的临床检测、咨询、报告等服务能力，以满足不同住院、门诊患者的需求。 3、护理服务能力：医院应具备专业的护理服务能力，包括：护理技术操作、护理技术评价、健康管理、社会支持服务等等。 4、医疗器械服务能力：医院应当具备一定的医疗器械服务能力，包括：应急处理、仪器仪表维护、仪器仪表操作、器械配置、药品采购等等，应当具备足够的设备设施，以满足临床医疗的需求。三、标准实施

1、三级综合医院存在的问题：三级综合医院存在着医疗费用高、设备设施老旧、服务水平低劣等问题，为了保证三级综合医院的服务质量，应当建立相应的医院评审标准，以指导医院的日常运作。 2、评审标准的设立：为此，应当设置包括背景、基本服务能力、医疗服务质量、医疗效率、科研能力、技术改造、社会服务等方面的标准，以确保三级综合医院的服务质量。 3、标准的执行：医院的评审应当定期进行，采用现行的评审标准，对医院的服务质量、临床效果、医疗效率、设备设施水平、科研能力和社会服务等都要进行全面评估，以持续改进，提高服务水平。四、总结三级综合医院是一类临床、护理、诊断、诊疗等多学科配套服务的医疗机构。为保证医院服务质量，需要设置相应的评审标准，并定期进行评审，以持续改进医院服务质量。

国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读

国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读文章属性 •【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会 •【公布日期】2022.12.18 •【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读一、修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变

的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。二、主要修订内容一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。三是汲取实践经验，保障标准实用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。三、工作要求各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。正在按照2020年版《标准》及其实施细则进行评审的医疗机构，可以继续按照2020年版《标准》及其实施细则完成评审工作。本《标准》印发后新开展的三级医院评审工作，应当按照2022年版《标准》及其实施细则进行。医疗机构要加强对《标准》内涵的认识理解，运用新《标准》及其实施细则指导日常医疗管理工作，充分发挥《标准》及其实施细则在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。

卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。 (二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 (三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。力达到省级卫生行政部门规定；重点科。二、医院内部管理机制科学规范 (一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。。 (二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 (三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 (四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用 (六)控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。 (二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 (三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 (四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道” 。

(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 (七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥， (二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制 (三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 (四) 开展应急培训和演练，提高各级、应急能力。 (五) (六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育 (一) 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 (二) (三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。开展继续医学教育工作情况。 (五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果 (一) 有鼓励医务人员参预科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 (二) 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 (三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 (四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。第二章医院服务一、预约诊疗服务 (一) 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

三级医院评审标准2024版细则

三级医院评审标准2024版细则 2024年版的三级医院评审标准细则主要包含以下内容：一、医院规模和建筑设施三级医院应具备一定规模和建筑设施，包括占地面积、医疗用房面积、病床数等方面的要求。建筑设施需要满足医疗服务的需求，包括手术室、特殊检查室等专科设施的配置。二、医疗服务能力评审标准细则将医疗服务能力分为诊疗服务和技术服务两方面进行评估。诊疗服务包括门诊、急诊、住院、手术等方面的能力，技术服务包括医学影像、实验室、病理等方面的能力。医院需要有足够的医疗团队，包括临床医生、护士、技术人员等。三、医疗质量管理三级医院需要建立健全的医疗质量管理体系，包括建立临床路径和病种管理、持续改进医疗质量等方面的要求。医院需要定期进行质量评估，对病例进行审查，确保医疗质量的提升。四、医学科研与教育三级医院需要具备一定的科研与教育能力，包括参与国家级科研项目、拥有一定数量的科研团队、具备一定的科研成果等方面的要求。医院还需要开展医学教育，培养医学人才。五、医疗器械设备和用品管理

评审标准细则对医疗器械设备和用品管理提出了要求，包括设备的购置、使用、维护和更新等方面的要求。六、患者权益保护和安全管理三级医院需要建立患者权益保护和安全管理机制，包括明确患者权益保护的责任部门、建立投诉处理机制、加强医疗质量监管等方面的要求。七、信息化建设评审标准细则要求医院进行信息化建设，包括电子病历的应用、医院信息系统的建设、电子医疗服务的开展等方面的建设要求。八、人才队伍建设医院需要加强人才队伍建设，包括医疗技术人员的培养、科研人员的引进和培养等方面的要求。九、药学服务评审标准细则对药学服务也有相关要求，包括药房的管理、药品的采购和配送、药物治疗的管理等方面的要求。十、社区医疗服务三级医院需要积极开展社区医疗服务，与社区卫生服务中心和家庭医生签约，提供基本医疗服务和健康管理服务。以上是2024年版的三级医院评审标准细则的主要内容，医院在评审过程中需要满足这些要求，以提高医疗服务质量和管理水平。

三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版)

三级综合医院评审标准实施细则2021版 (word版) 第一章坚持医院公益性 1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床位使用率≤93%。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设立标准。 1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。

三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月

三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月 1.卫生行政部门等级审核文件。 2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。 3.床位编制批准文件。 1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。 2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。 3.核查从事医疗执业活动的时间。医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部门设臵标准。标准要求。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数 (含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。 4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。重症和疑难疾病的诊疗。医学影像岗医护人员的学历、职称情况表。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。 1.1. 2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。 4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”,并疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。1.检查重症床位占医院总床比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于80%。1.核查重症床位占医院总床位比。2. 随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。 1.重症医学管理架构图重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症 2.重症医学床位分布表医学床位占医院总床位的5~8%,符合重症收治 3.抽查重症医护人员排标准的患者≥80%。班表。【A】符合“B”,并重症医学科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。 1.核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目5个，二级科目10个),是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%。 2.核查医院临床重点专科(国家、省级)医生的学历.职称与诊疗技术项目，符合规定 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

三级医院评审标准2022版细则

三级医院评审标准2022版细则《2022版三级医院评审标准》旨在完善和升级现有三级医院评审体系，保证三级医院服务质量和规范医疗行为，以保障人民群众得到全面安全质量可靠的医疗服务。一、基本要求 1.院前抢救能力：（1）要建立行业领先的应急救治机制，保障抢救效率；（2）应当配备专业的救护车、支援车、急诊能动车等特大型设备，以及一定的抢救施救用药及其他法律所示的技术装备；（3）要有人员、设备等相应社会资源，确保现场抢救能力强。 2.设施设备：（1）应当拥有现代化的医药设备，如计算机化医疗设备、大型眼科设备等，以满足当前的检查、诊断及治疗需求；（2）应当拥有完善的设备维护体系，确保有效的保养管理。 3.服务能力：（1）要建立完善的护理保健体系，确保病人的护理服务质量；（2）应建立专业和综合的健康保健服务中心，以满足多重健康需求；（3）要建立系统性传染病治疗系统，以防止控制传染病的发生和蔓延；（4）应根据病种特点，建立合理完备的挂号分级制度，方便病人就医。 4.法律法规：（1）要制定较严格的内控机制，适用国家法律法规，深入推行医药安全、体系改造和医疗安全的责任落实，强化质量管理，建立科学的数字化档案系统；（2）要加强对专业化服务的监督，加大信息共享等方式的应用，推动现场决策的科学化，提高医疗质量，改善患者就医效果；（3）应当加强社会关注度，让医患关系朝着和谐健康发展。二、办医规范 1.服务保障（1）对服务有信息化要求，应建立自动化核心业务系统，整合院前、院中、院后的服务；（2）应实现客户端服务，如病历调阅、电子病历建档流转、上级医院服务及志愿者咨询服务等；（3）应建立护理信息系统，提高护理效率，服务患者安全，倡导互联网与传统护理相结合；（4）应贯彻落实医护人员安全工作规定，以保证医生、护士等医护人员在医院内服务安全，有效切断不良事件的发生。

2023三级综合医院评审标准细则的更新内容

2023三级综合医院评审标准细则的更新内容本文档旨在概述2023年三级综合医院评审标准细则的更新内容，以帮助相关医院适应新的标准要求。 1. 增加医院管理要求为了提高医院管理水平，新标准添加了以下要求： - 人力资源管理：医院需要建立健全的人力资源管理制度，包括人员招聘、培训、考核和福利待遇等方面的规定。 - 信息化建设：医院应推动信息化建设，在信息技术支持下提高医疗服务质量和效率。 - 风险管理：医院需要建立完善的风险管理机制，包括风险评估、预防和应急处理等方面的措施。 2. 强化医疗质量与安全要求为了保障患者安全和医疗质量，新标准强调以下要求：

- 患者安全：医院需建立和完善患者安全管理制度，包括医疗错误事件报告与处理、药品安全管理等方面的要求。 - 医疗质量评估：医院应建立科学合理的医疗质量评估指标和体系，对医疗过程和结果进行评估和改进。 - 医疗技术管理：医院需要加强对医疗设备的管理和维护，确保设备安全有效地运行。 3. 加强临床服务要求为提升临床服务质量，新标准加强了以下要求： - 临床路径管理：医院需要建立和实施科学合理的临床路径管理制度，促进全过程、全方位的临床服务规范化。 - 医务人员素质：医院应加强对医务人员的培训和继续教育，提高他们的专业素养和业务水平。 - 共享医疗资源：医院需合理分配和利用医疗资源，推动医院间的合作与共享。 4. 提升医院科研与创新能力

为促进医院科研与创新能力提升，新标准提出以下要求： - 科研机构建设：医院应建立科研机构并设立专门的科研管理机构，推动医院科研水平的提高。 - 创新项目支持：医院需加强对医务人员创新项目的支持和鼓励，提供必要的资源和政策支持。结论 2023三级综合医院评审标准细则的更新内容主要包括增加医院管理要求、强化医疗质量与安全要求、加强临床服务要求以及提升医院科研与创新能力。医院应密切关注这些更新内容，并采取相应的措施来满足新的标准要求，以提供更高质量的医疗服务。

2022年三级医院评审标准

《三级综合医院评审原则》一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面持续旳医疗护理、避免保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务旳基本上，提供高水平旳专科服务。承当危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够旳医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外旳地区或省。 3、按国家有关规定，参与本地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反映，承当灾害事故旳紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指引社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承当高等医学院旳临床教学和实习，能培养高档临床医学人才。并承当二级医院技术骨干旳临床专业进修任务。 2、承当国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指引 (10分) 履行对下级医疗机构技术指引是医院旳职责和义务，建立常常性技术指引与合伙关系，协助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完毕本地卫生行政部门旳卫生或支农工作。 (四)避免保健 (5分) 1、开展健康教育。 2、承当本地卫生行政部门交办旳避免保健，重要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)旳临床流行病学调查和防治工作。

3、参与都市初级卫生保健工作。二科室设立(30分) 医院科室设立应与其功能、任务和规模相适应。职能科室旳设立应符合精简、高效旳原则，适应管理工作旳需要。业务科室应在《医疗机构设立规划》旳指引下和整体发展旳基本上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。（一）临床科室(20分) 1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本原则》及本地<医疗设立规划>旳规定。 2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应设妇科、产科、筹划生育等专业科室。儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。 3、重点专科重点专科应根据《医疗机构设立规划》设立。全院应有3个以上旳重点专科。每重点专科有20张病床。 4 、应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房) （二）医技科室及其她业务科室 (10分) 除符合<医疗机构原则>外,还应设信息记录室图书馆(室) 三人员配备(30 分) 医院应配备与其功能、任务和规模相适应旳卫生技术人员及其她专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本原则》外，还应满足下列条件:

2023年三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评估标准一、什么是三级甲等医院？三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。中国内地现对医院实行“三级十等”,在三级中设立特等,三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院提成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级,原则上省级及每个市一至两所；五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中档级最高的。三级医院（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院重要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下: 三级综合医院（1OOO分）=医院功能与任务（50分）+科室设立（30分）+人员配备（30分）+医院管理（140分）+医疗管理与技术水平（480分）+教学、科研管理与水平（105分）+思想政治工作与医德医风建设（65分）+记录指标（IOo分）,（具体请看第四项《三级综合医院评审标准》）二、三级甲等医院配备规定？床位:住院床位总数500张以上。科室设立：临床一至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、防止保健科;医技一至少设药剂科、检查科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

2022年卫生部三级综合医院评审标准

卫生部三级综合医院评审原则为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念制度、措施及贯彻状况，以及医院学科建设和人才

培养状况、辐射作用等。促使医疗机构变化旧有思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路。本原则共7章72条。第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改善之用。第七章共7条，用于对三级综合医院寻常运营、质量与安全信息进行寻常监测与评价。

目录第一章坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定二、积极摸索科学规范公立医院管理机制三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教导五、科研及其成果第二章改善医院服务管理一、开展预约诊断服务二、优化门诊流程，贯彻便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目旳一、严格执行核对制度，精确辨认患者身份二、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对旳执行医嘱

2023年三级中医院评审标准

附件1 三级中医医院评审标准（2023年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并贯彻。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目的中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实行。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设立临床科室，医院和科室命名规范。二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关规定,加强科室建设与管理。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认同。四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。五、积极采用中医药方法，提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。七、开展临床途径管理工作，定期对临床途径实行情况进行分析，不断完善和改善。八、合理配置、应用中医诊疗设备。九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达成规定。第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达成一定数量，专科床位、设备、人员等达成规定规定。二、制定并实行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。拟定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增长。四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充足运用中医技术方法和现代科学技术，提高急危重症、疑难复杂疾病的诊疗能力。五、开展中医临床途径管理工作，定期对临床途径实行情况进行分析，不断完善和改善。六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

2023年三级医院等级评审实施方案范本

2023年三级医院等级评审实施方案范本____年三级医院等级评审实施方案范本一、背景和目的随着医疗服务的快速发展和医疗技术的不断创新，国家对医院的等级评审要求日益提高。为了保证医疗质量和提升医院服务水平，按照国家卫生健康委员会的要求，制定本实施方案，明确____年三级医院等级评审的具体要求和程序，确保评审工作的公平、公正、公开。二、评审范围 ____年三级医院等级评审范围包括全国范围内的所有三级医院。三、评审标准评审标准按照国家卫生健康委员会制定的《医院等级评审标准》执行，评审内容包括医院的医疗设施、医疗技术、医院管理、医疗质量等多个方面的指标评估。四、评审组织评审工作由国家卫生健康委员会组织实施，设立专门的评审组。评审组成员包括来自卫生健康行政部门、医疗专家、医疗管理人员、患者代表等，严格遵守评审程序和规定。五、评审程序

（一）评审资格审核：三级医院需先提交相关资料，包括医疗设施、医疗技术、医院管理等方面的证明材料，评审组对资料进行初步审核。符合评审条件的医院方可进入下一步评审。（二）现场评审：评审组对合格的医院进行现场实地考察和评估，对医院的医疗设施、医疗技术、医院管理、医疗质量等方面进行全面的评估和检查。（三）评审结果公示：评审结果将在评审结束后进行公示，公示期为10个工作日，接受社会监督。（四）评审意见反馈：评审组将评审意见反馈给被评审医院，医院有权进行申诉，并提出整改意见。（五）评审结果确认：评审组根据医院的申诉和整改情况，最终确定评审结果。六、评审周期评审工作将于____年1月开始，并于____年底完成评审工作。评审周期为一年。七、评审结果根据评审结果，评审组将对医院进行等级评定，评定结果为三级医院、三级特色医院、三级综合医院三个等级。评审结果将向社会公布，并作为医院等级评审的依据。八、评审费用评审费用由被评审医院承担，费用标准按照国家规定执行。九、申诉和整改

湖南省三级医院评审标准实施细则(2022年版)药剂科任务分解

湖南省三级医院评审标准实施细则（2022年版）药剂科任务分解 2.39 辅助用药收入占比(5分) P9 2.47 门诊次均药品费用增幅(5分) 2.49 住院次均药品费用增幅(5分) 2.74住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率(住院患者抗菌药物使用前病原学送检率>30%，限制使用级≥50%，特殊使用级>80%)(5分) P11 2.79 住院患者静脉输液使用率(5分) 2.113 临床用药所致的有害效应(不良事件)发生率(3分) P13 十二、药事管理专业医疗质量控制指标(15分) P25 2.319每百张床位临床药师人数(1分) 2.320 处方审核率：(1)门诊处方审核率；(2)急诊处方审核率(1分) 2.321 住院用药医嘱审核率(1分) 2.322静脉用药集中调配医嘱干预率(1分) 2.323 点评处方占处方总数的比例：(1)点评处方占处方总数的比例；(2)点评出院患者医嘱比例(1分) 2.324门诊处方合格率(1分) 2.325 住院患者药学监护率(0.5分) 2.326 用药错误报告率(1分) 2.327 严重或新的药品不良反应上报率(1分) 2.328 住院患者抗菌药物使用情况：(1)住院患者抗菌药物使用率(<60%)；(2)住院

患者抗菌药物使用强度(<40DDDs)；(3)住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比(3分) 2.329住院患者中药注射剂静脉输液使用率(0.5分) 2.330急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率(0.5分) 2.331住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率(0.5分) 2.332 国家基本药物使用率：(1)门诊患者基本药物处方占比；(2)住院患者基本药物使用率；(3)基本药物采购品种数占比；(4)国家组织药品集中采购中标药品使用比例(2分) (四十一)建立抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。P75 【细则】 3.120根据法律法规及文件要求,建立抗菌药物临床合理应用的组织，明确职责，规范管理抗菌药物临床应用。(1分) 3.121 建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂和药物评价的管理制度和具体操作流程。(1分) 3.122 建立本院抗菌药物临床应用的管理制度和具体操作流程。（1分） 3.123 确定抗菌药物分级管理目录,抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。(1分) 3.124 确定医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限,有医师权限目录，并定期调整。

山东省医疗机构评审办法20220322

山东省医疗机构评审办法 2022年3月22日发布第一章总则第一条为加强对医疗机构的监督管理，建立和实行医疗机构评审制度，确保医疗机构的服务质量，提高其服务水平，健全和巩固三级医疗预防保健网，合理利用卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。第二条医疗机构评审是由有关专家组成的医疗机构评审委员会，依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》，对医疗机构的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。第三条各级各类医疗机构均应按本办法参加评审。第四条医疗机构评审的原则是精简高效、公正准确。第五条县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审工作的组织与领导；医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施，并向被评审的医疗机构提出改进工作的指导意见。第六条省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向，调整各类评审指标的权重。第七条医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。

第八条各级卫生行政部门根据《医疗机构设置规划指导原则》、各地《医疗机构设置规划》和各类医疗机构的功能、任务、规模，对不同级别的医疗机构实行标准化、规范化的分级管理。第九条实行医疗机构评审后，医疗机构收费标准应按级别和等次有所区别。各地可根据国家价格改革的统一部署，结合本地实际情况，将医疗技术收费拉开档次。第二章评审权限的划分第十条三级特等医院、急救中心和省级以上临床检验中心的评审由卫生部组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。第十一条三级医院、二、三级妇幼保健院、疗养院、省级专科疾病防治机构、市（地级）临床检验中心的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。二级医院和康复医院评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。第十二条一级妇幼保健院、市辖区的妇幼保健所、设区的市级专科疾病防治机构、急救站、护理院的评审由设区的市级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。第十三条一级医院、卫生院、县级专科疾病防治机构、门诊部、诊所、村卫生室（所）、卫生所（室）、医务室、卫生保健所、护理站、卫生站等的评审由县级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。

2022年三级医院分等标准

三级医院分等原则本原则是三级医院建设和发展原则，也是其水平和质量评价根据。一、科室设立医院科室设立应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设立应符合精简、高效原则，适应管理工作需要。业务科室应在区域性卫生规划指引和综合性发展基本上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。（一）临床科室 1.一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。 2.二级专业分科（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。（3）妇产科：分设妇科、产科、筹划生育等专业科室。（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。（5）其她：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。（二）医技科室及其她业务科室应设药剂科、影像诊断科、检查科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、记录室、图书室、避免保健科。（三）重点专科 1.全院应有2个以上重点专科。 2.重点专科条件：

（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需配套设备（波及设备中心有关设备）。二、人员构造医院应配备与其功能相适应技术力量，卫生技术人员及其她专业技术人员构造必要满足下列规定： 1.医师与护士比为1∶2 2.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。 3.临床营养师以上职称人员≥2人。 4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。 5.各一级科室和重点二级科室主任必要是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。医学院校附属医院以及承当国家教学、科研任务医院，按卫生部1979年《有关综合医院编制》规定，恰当增长人员比例。三、管理水平三级医院必要实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：构造要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列规定： 1.全面理解三级医院业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。 2.上岗前通过管理专业培训，掌握较系统医院管理原理、原则和重要措施。

【三级医院评审标准(2022年版)湖南省评审清单】高清版

三级医院评审标准（2023年版）湖南省实施细则第三部分现囹靖实静侧（IoOO分）评审第一章医院功能与任务（Ioo分） (2) 一、依据医院的功能任务，履行医院职责（80分） (2) 二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，完成指令性任务。（5分） (4) 三、促进医疗资源下沉，加强医联体建设（15分） (4) 第二章临床服务质量与安全管理（690分） (5) 一、医疗质量管理体系和工作机制（Ioo分） (5) 二、医疗质量安全核心制度（120分） (8) 三、医疗技术临床应用管理（50分） (11) 四、医疗安全风险防范（40分） (13) 五、诊疗质量保障与持续改进（165分） (14) 六、护理质量保障与持续改进（70分） (19) 七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进（40分） (22) 八、检查检验质量保障与持续改进（40分） (23) 九、输血管理与持续改进（20分） (23) 十、医院感染管理与持续改进（45分） (25) 第三章医院管理（210分） (28) 一、管理职责与决策执行机制（25分） (28) 二、医德与行风管理（20分） (28) 三、人力资源管理（20分） (29) 四、财务和价格管理（25分） (30) 五、信息管理（25分） (31) 六、医学装备管理（25分） (33) 七、后勤保障管理（25分） (33) 八、应急管理（20分） (33) 九、科研教学与图书管理（25分） (36)

第一章医院功能与任务（IOO分）一、依据医院的功能任务，履行医院职责（80分）表「标准序号评审清单（80分）

三级医院评审标准(2022年版)word版

三级医院评审标准(2022年版)

三级医院评审标准（2022年版）说明《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020 年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近 2 年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。本标准共 3 个部分 107 节，设置 364 条标准和监测指标。适用于三级医院，二级医院可参照使用。第一部分为前置要求部分。共设 3 节 25 条评审前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设80 节154 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、

安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重不低于 60%。指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。第三部分为现场检查部分。共设 24 节 185 条。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综合得分中的权重不高于40%。本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用我委发布的《疾病分类与代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用我委发布的《手术操作分类代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。