三级综合医院评审标准实施细则2021版
(word版)
第一章坚持医院公益性
1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求
评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开
放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床
位使用率≤93%。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，
达到卫生行政部门设立标准。
1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设
施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。
医务科需要符合省级卫生行政部门的规定，并且专业技术水平和质量需要处于本省前列。医技科室服务需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。医技科室主任需要具有正高职称的人员比例要高于70%。医技科室实验室项目需要完全达到集中设备、统一管理、资源共享的标准。还需要有省级临床质控中心或重点专科。符合“Ｃ”要求，并且有国家级临床质控中心或重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。
医院内部管理机制需要科学规范。医务科总支责任人需要坚持公立医院公益性，并把维护人民群众健康权益放在第一位。医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划需要体现公立医院公益性，并把维护人民群众健康权益放在第一位。还需要有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医院需要参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，并提供评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。这些项目包括各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，完成边远地区医疗服务援助项目，开展或举办多种形式的社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）以及其他项目。
符合“Ｃ”，并采取措施推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，以持续改进医疗质量。同时，参考卫生部的《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》等标准，制定相应的管理措施和操作规范。
符合“Ｂ”，公立医院改革取得了显著成效，并且社会调查显示患者对医院的满意度较高。医院还积极参与各类社会公益活动，受到政府、媒体和社会的好评和嘉奖。
医院按照规范开展住院医师规范化培训工作，具备临床住院医师培训基地的资质。医院制定了具体的培训计划和实施方案，包括师资、经费和培训空间等细节支持。课程设计、培训内容和考核都符合住院医师规范化培训要求。医院严格执行培训计划，并定期评估总结，同时征求参加培训的医师和输送单位的意见和建议，以持续改进培训工作。
医院将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为持续改进医疗质量的重点项目。医院制定了相应的管理措施和操作规范，参考卫生部的标准和指南。医院将持续改进住院医师规范化培训，根据定期总结和征求意见进行改进。
三级综合医院评审标准 1、规模：医院的规模是指病床数量、服务科室数量、设备设施数量等，根据实际情况，医院应当有足够的病床数量及服务科室，具有良好的医疗设备和先进的技术水平。 2、医疗机构许可条件：三级综合医院必须获得许可，才能正式开展临床、诊断及护理等相关业务。这项许可必须符合公安机关、卫生监督机构和行政机构等相关法规的要求。 3、医院管理：三级综合医院的管理应当健全，具备良好的机构化和制度化管理，拥有完善的科室设置、职能部门组织、职能分工、信息资源管理、科学研究、技术改造、社区服务、医院管理等功能。 二、基本服务能力 1、临床服务能力：三级综合医院应具备较强的临床医疗能力，应包括：临床治疗、精神治疗、抢救、康复、保健、其他医疗服务等。 2、诊断服务能力：医院应具备先进的诊断检测技术能力，具有较强的临床检测、咨询、报告等服务能力，以满足不同住院、门诊患者的需求。 3、护理服务能力：医院应具备专业的护理服务能力，包括：护理技术操作、护理技术评价、健康管理、社会支持服务等等。 4、医疗器械服务能力：医院应当具备一定的医疗器械服务能力，包括：应急处理、仪器仪表维护、仪器仪表操作、器械配置、药品采购等等，应当具备足够的设备设施，以满足临床医疗的需求。 三、标准实施
1、三级综合医院存在的问题：三级综合医院存在着医疗费用高、设备设施老旧、服务水平低劣等问题，为了保证三级综合医院的服务质量，应当建立相应的医院评审标准，以指导医院的日常运作。 2、评审标准的设立：为此，应当设置包括背景、基本服务能力、医疗服务质量、医疗效率、科研能力、技术改造、社会服务等方面的标准，以确保三级综合医院的服务质量。 3、标准的执行：医院的评审应当定期进行，采用现行的评审标准，对医院的服务质量、临床效果、医疗效率、设备设施水平、科研能力和社会服务等都要进行全面评估，以持续改进，提高服务水平。 四、总结 三级综合医院是一类临床、护理、诊断、诊疗等多学科配套服务的医疗机构。为保证医院服务质量，需要设置相应的评审标准，并定期进行评审，以持续改进医院服务质量。
三级医院评审标准2024版细则 2024年版的三级医院评审标准细则主要包含以下内容： 一、医院规模和建筑设施 三级医院应具备一定规模和建筑设施，包括占地面积、医疗用房面积、病床数等方面的要求。建筑设施需要满足医疗服务的需求，包括手术室、 特殊检查室等专科设施的配置。 二、医疗服务能力 评审标准细则将医疗服务能力分为诊疗服务和技术服务两方面进行评估。诊疗服务包括门诊、急诊、住院、手术等方面的能力，技术服务包括 医学影像、实验室、病理等方面的能力。医院需要有足够的医疗团队，包 括临床医生、护士、技术人员等。 三、医疗质量管理 三级医院需要建立健全的医疗质量管理体系，包括建立临床路径和病 种管理、持续改进医疗质量等方面的要求。医院需要定期进行质量评估， 对病例进行审查，确保医疗质量的提升。 四、医学科研与教育 三级医院需要具备一定的科研与教育能力，包括参与国家级科研项目、拥有一定数量的科研团队、具备一定的科研成果等方面的要求。医院还需 要开展医学教育，培养医学人才。 五、医疗器械设备和用品管理
评审标准细则对医疗器械设备和用品管理提出了要求，包括设备的购置、使用、维护和更新等方面的要求。 六、患者权益保护和安全管理 三级医院需要建立患者权益保护和安全管理机制，包括明确患者权益保护的责任部门、建立投诉处理机制、加强医疗质量监管等方面的要求。 七、信息化建设 评审标准细则要求医院进行信息化建设，包括电子病历的应用、医院信息系统的建设、电子医疗服务的开展等方面的建设要求。 八、人才队伍建设 医院需要加强人才队伍建设，包括医疗技术人员的培养、科研人员的引进和培养等方面的要求。 九、药学服务 评审标准细则对药学服务也有相关要求，包括药房的管理、药品的采购和配送、药物治疗的管理等方面的要求。 十、社区医疗服务 三级医院需要积极开展社区医疗服务，与社区卫生服务中心和家庭医生签约，提供基本医疗服务和健康管理服务。 以上是2024年版的三级医院评审标准细则的主要内容，医院在评审过程中需要满足这些要求，以提高医疗服务质量和管理水平。
三级综合医院评审标准实施细则2021版 (word版) 第一章坚持医院公益性 1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求 评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开 放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床 位使用率≤93%。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划， 达到卫生行政部门设立标准。 1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设 施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。
2023三级综合医院评审标准细则的更新 内容 本文档旨在概述2023年三级综合医院评审标准细则的更新内容，以帮助相关医院适应新的标准要求。 1. 增加医院管理要求 为了提高医院管理水平，新标准添加了以下要求： - 人力资源管理：医院需要建立健全的人力资源管理制度，包括人员招聘、培训、考核和福利待遇等方面的规定。 - 信息化建设：医院应推动信息化建设，在信息技术支持下提高医疗服务质量和效率。 - 风险管理：医院需要建立完善的风险管理机制，包括风险评估、预防和应急处理等方面的措施。 2. 强化医疗质量与安全要求 为了保障患者安全和医疗质量，新标准强调以下要求：
- 患者安全：医院需建立和完善患者安全管理制度，包括医疗错误事件报告与处理、药品安全管理等方面的要求。 - 医疗质量评估：医院应建立科学合理的医疗质量评估指标和体系，对医疗过程和结果进行评估和改进。 - 医疗技术管理：医院需要加强对医疗设备的管理和维护，确保设备安全有效地运行。 3. 加强临床服务要求 为提升临床服务质量，新标准加强了以下要求： - 临床路径管理：医院需要建立和实施科学合理的临床路径管理制度，促进全过程、全方位的临床服务规范化。 - 医务人员素质：医院应加强对医务人员的培训和继续教育，提高他们的专业素养和业务水平。 - 共享医疗资源：医院需合理分配和利用医疗资源，推动医院间的合作与共享。 4. 提升医院科研与创新能力
为促进医院科研与创新能力提升，新标准提出以下要求： - 科研机构建设：医院应建立科研机构并设立专门的科研管理机构，推动医院科研水平的提高。 - 创新项目支持：医院需加强对医务人员创新项目的支持和鼓励，提供必要的资源和政策支持。 结论 2023三级综合医院评审标准细则的更新内容主要包括增加医院管理要求、强化医疗质量与安全要求、加强临床服务要求以及提升医院科研与创新能力。医院应密切关注这些更新内容，并采取相应的措施来满足新的标准要求，以提供更高质量的医疗服务。
三级中医医院评审标准(年版)（完整版）资料 (可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）
附件1 三级中医医院评审标准（2021年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设
三级综合医院基本标准（2021年版） 一、床位 住院床位总数500张以上。 二、科室设置 （一）设置以下一级诊疗科目并提供相应医疗服务 临床科室设有内科、外科、妇产科、儿科、传染科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、肿瘤科、急诊科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、疼痛科、中医科、全科医学科和预防保健科。属地有二级以上公立精神病医院、感染病（传染病）医院的，精神科、感染科可以不单独设置，但须设有门诊。医技科室设有药剂科（药学部）、检验科、病理科、医学影像科、输血科、营养科、手术室（复苏室）、消毒供应中心和相应的临床功能检查室（心电、脑电、肌电、肺功能、婴幼儿生长发育筛查等）。 （二）设置以下二级诊疗科目并提供相应专科医疗服务 内科：设有呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学科和内分泌科，可设免疫学科和心理科。 外科：设有普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科、整形外科等专业。可设心脏及大血管外科、烧伤科、疼痛科等，其中烧伤科和整形外科可合并建科。
妇产科：设有妇科和产科，可设生殖健康与不孕症科及优生优育学科等。 儿科：设有儿内科、新生儿科，可设置儿外科。 检验科：设有临床体液、血液，临床化学检验，临床免疫、血清学，临床微生物学，临床细胞分子遗传学。 医学影像科：提供X 线诊断、CT、磁共振成像诊断、介入放射诊疗、超声诊断等。 三、人员 卫生技术人员与实际开放床位之比不低于1.03:1；病区护士与实际开放床位数之比不低于0.4:1；护理岗位人员与医师之比不低于1.5：1；各临床医技科室负责人至少具有副高及以上职称（仅设门诊的科室不作此要求）；临床药师不少于5 名；临床营养师不少于2人；工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 四、房屋 每张床位建筑面积不少于60平方米；病房每张床位净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 五、设备 （一）具有与三级医院服务功能相匹配，能够满足临床诊治疾病及开展医疗技术等服务需求的设备，包括全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、彩超（二维彩超、三维
会诊制度（28.1） 根据国家《医疗质量管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》，结合我院实际情况，特制订本制度。 一、会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 二、基本要求 根据患者病情变化、诊断和治疗的需要，各级医师应提请上级医师或相关学科专业医师对患者进行会诊。邀请会诊应开具医嘱和会诊通知单（紧急会诊可先电话邀请，后补送会诊通知单），会诊通知单应写明临床诊断、扼要病情介绍、会诊要求、会请专业等。 （一）凡遇疑难病例、诊断不明以及治疗效果不好或处理困难的病例应当及时申请会诊。按照会诊范围，分为科内、科间、院内、院外会诊。院内多学科会诊应当由医务科组织。 （二）按照病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。院内急会诊被邀请的人员必须10分钟内到达现场，普通会诊应邀医师一般要在24小时内完成会诊。 （三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 （四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写电子会诊申请单。会诊医师应当在规定时间内完成会
诊，并书写会诊记录，会诊记录单页保存。会诊意见的处置情况应当在病程中进行记录。 （五）科室联合会诊和全院性会诊：经科内、科间会诊仍不能诊治的病例，由科主任提出，经医务科同意，组织科室联合会诊和全院性会诊。紧急情况时应在2小时内组织会诊，一般情况应在24小时内组织会诊。一般由申请科室科主任主持，医务科派人参加。 （六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面或联系信息中心为患者实施远程会诊。院外会诊应向患者告知会诊费用和相关事宜，并由患者或代理人签字确认。 （七）护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长提出会诊申请，护理会诊时间原则上不超过24小时，急会诊10分钟内到场，会诊地点设在申请科室。 （八）会诊人员资质：常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内多学科会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊，被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；紧急会诊可由住院总医师或值班医师先行处理，根据
三级医院分等原则 本原则是三级医院建设和发展原则，也是其水平和质量评价根据。 一、科室设立 医院科室设立应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设立应符合精简、高效原则，适应管理工作需要。业务科室应在区域性卫生规划指引和综合性发展基本上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室 1.一级专业科室 设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。 2.二级专业分科 （1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。 （2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。 （3）妇产科：分设妇科、产科、筹划生育等专业科室。 （4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。 （5）其她：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。 （二）医技科室及其她业务科室 应设药剂科、影像诊断科、检查科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、记录室、图书室、防止保健科。 （三）重点专科
1.全院应有2个以上重点专科。 2.重点专科条件： （1）学科带头人具备主任医师职称； （2）专业水平居国内先进行列； （3）专业人才形成梯队； （4）具备20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需配套设备（涉及设备中心关于设备）。 二、人员构造 医院应配备与其功能相适应技术力量，卫生技术人员及其她专业技术人员构造必要满足下列规定： 1.医师与护士比为1∶2 2.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。 3.临床营养师以上职称人员≥2人。 4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。 5.各一级科室和重点二级科室主任必要是主任医师，普通二级科室主任应为副主任医师。 医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，恰当增长人员比例。 三、管理水平 三级医院必要实行科室管理。各级管理人员应具备与其管理职责相应管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：构造要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列规定：
《三级综合医院评审原则》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面持续医疗护理、防止保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务基本上，提供高水平专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外地区或省。 3、按国家关于规定，参加本地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反映，承担灾害事故紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指引社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院临床教学和实习，能培养高档临床医学人才。并承担二级医院技术骨干临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指引 (10分) 履行对下级医疗机构技术指引是医院职责和义务，建立经常性技术指引与合伙关系，协助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完毕本地卫生行政部门卫生或支农工作。 (四)防止保健 (5分) 1、开展健康教诲。
2、承担本地卫生行政部门交办防止保健，重要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)临床流行病学调查和防治工作。 3、参加都市初级卫生保健工作。 二科室设立(30分) 医院科室设立应与其功能、任务和规模相适应。职能科室设立应符合精简、高效原则，适应管理工作需要。业务科室应在《医疗机构设立规划》指引下和整体发展基本上，加强专科建设，某些一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本原则》及本地<医疗设立规划>规定。 2、二级专业科室 内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。 外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科:应设妇科、产科、筹划生育等专业科室。 儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。 3、重点专科 重点专科应根据《医疗机构设立规划》设立。全院应有3个以上重点专科。每重点专科有20张病床。 4 、应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房) （二）医技科室及其她业务科室 (10分)
三级综合医院评审标准医院服务实施细则 三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求： B 现场摹拟预约 1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到 100%5 分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降 10 个百分点扣0.5 分符合“B”，并： 项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2- 1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告 现场摹拟出诊检查 5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并： B 现场检查 A 查看预约率
1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展 不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度， 落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求： C 跟踪门诊患者就诊流程 B 跟踪门诊患者就诊流程 项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时 间变更应当提前告知患者。 提供咨询服务，匡助患者有效就诊 2-2-2-1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊 时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，匡助患者有效就诊各项指标符合要求： C 现场检查 1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新 任何一项指标未达到，不得“C”2、医务人员安排合理、实行专家门诊全日制，按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者 3、
药事和药物使用管理与持续改善 4．15．1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配置符合国家有关法律、法规及规章制度旳规定；建立与完善医院药事管理组织。4．15．1．1 医院设置药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构药事管理规定》旳有关规定，设置药事管理与药物治疗学委员会及若干有关旳药事管理小组，职责明确，有对应工作制度，平常工作由药学部门负责。 2．根据本机构功能、任务、规模设置对应旳药学部门。 3．药学部门负责药物管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗有关旳行政事务管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药事管理与药物治疗学委员会人员构成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次，有完整旳有关资料。 2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有药事管理工作计划和年度工作总结，可以体现药事管理旳持续改善。 4．15．1．2 有药事管理工作制度。 【Ｃ】 1．医院根据国家药事管理法律法规，建立对应旳药事管理制度。 2．医院根据医院旳药事管理规定，制定对应旳工作制度、操作规程，并组织实行。 3．有药物遴选制度，遵照“一品两规”规定，制定本医院“药物处方集”和“基本用药供应目录”。4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药物临床使用管理措施。
1．有药事法律法规及有关制度旳宣传、教育、培训。 2．医务人员熟悉药事管理法律法规及有关制度。 3．有保证上述制度贯彻旳有关措施。 4．有临床用药详细评价措施，有改善措施和干预措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．优先使用国家基本药物符合有关规定。 2．抗菌药物等临床使用符合有关规定。 4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配置药学专业技术人员，岗位职责明确。【Ｃ】 1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定获得对应药学专业技术职务任职资格。 2．各级药学专业技术人员职责明确。 3．有药学专业技术人员培养、考核和管理有关规定。 4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历旳，应当不低于药学专业技术人员旳30%。 2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，通过规范化培训，不少于5 名。3．药学专业技术人员参与毕业后规范化培训和继续医学教育，符合有关规定，作为考核、晋升、聘任旳条件之一。 4．药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
三级综合医院评审原则（） 为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。 本原则合用于二级综合性医院，其她各类二级医院参照使用。 本原则共设立7章69节356条原则与监测指标。 第一章至第六章共63节321条原则，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院寻常运营、医疗质量与安全指标监测与评审后追踪评价。 阐明： 1.二级医院是向具有各种社区地区（人口普通在数十万左右）提供医疗为主，兼顾防止、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务综合或专科地区性医疗机构；本原则中，“县医院”为政府举办县域内医疗卫生中心，应结合本地疾病谱特点，重点加强严重危及本地人民群众健康疑难病救治及危急重症患者急救能力。同步，承担对乡镇卫生院、村卫生室业务技术指引和卫生人员进修培训。 2.本原则中引用疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和关于健康问题国际记录分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙
中心编译）。 3.本原则中引用手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务 一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定 （一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾防止、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。 （三）临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。 二、科学规范内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益
卫生部三级综合医院评审原则为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。 本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、
服务理念制度、办法及贯彻状况，以及医院学科建设和人才培养状况、辐射作用等。促使医疗机构变化旧有思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路。本原则共7章72条。 第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共7条，用于对三级综合医院寻常运营、质量与安全信息进行寻常监测与评价。
目录 第一章坚持医院公益性 一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定 二、积极摸索科学规范公立医院管理机制 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、临床医学教诲 五、科研及其成果 第二章改进医院服务管理 一、开展预约诊断服务 二、优化门诊流程，贯彻便民办法 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改进住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 五、完善基本医疗保障服务管理 六、维护患者合法权益 七、加强投诉管理 第三章患者安全目的 一、严格执行核对制度，精确辨认患者身份 二、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对的执行医嘱