二级综合医院评审标准实施细则前言
二级综合医院是我国医疗卫生事业中的重要组成部分，为了更好
地规范二级综合医院的运营和管理，提高医院的服务质量和管理水平，国家制定了相关评审标准和实施细则。本文将详细介绍二级综合医院
评审标准实施细则。
评审标准
二级综合医院的评审标准主要包括以下方面：
基础设施
二级综合医院的基础设施应满足以下要求：
1.建筑设计和施工符合相关国家标准，建筑面积应不小于
1.5万平方米；
2.医院应装备完善的医疗设备和专业工具，设备应具有先进性、合理性和完备性，能够开展所属科室的标准化诊疗服务；
3.医院应设有完善的医用气体供应系统、轻型轨道输送系统、医疗设备维修保养中心等。
医疗服务
二级综合医院的医疗服务应满足以下要求：
1.医疗服务范围应包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科
等综合科室；
2.医疗服务应根据患者需要提供全面、及时、安全和高质量
的医疗服务；
3.医疗服务应配备高水平的医疗专家、技术人员和护理人员。
管理服务
二级综合医院的管理服务应满足以下要求：
1.医院要完善管理制度，确保各项管理工作的有效实施；
2.医院要设立质量管理部门，制定和实施医院质量管理体系；
3.医院要实行科学的财务管理制度。
实施细则
二级综合医院的评审实施细则主要包括以下方面：
评审流程
1.医院申报：医院向当地卫生健康行政部门提交申报资料；
2.材料审查：卫生健康行政部门对申报资料进行审查；
3.环境检查：卫生健康行政部门对医院的卫生、环境、消防
等情况进行检查；
4.专家验收：卫生健康行政部门组织专家对医院的基础设施、医疗服务、管理服务等方面进行验收；
5.评估报告：卫生健康行政部门根据专家的评估结果，编制
评估报告并将评估结果反馈给医院。
评审标准
二级综合医院的评审标准实施细则主要包括以下方面：
1.基础设施验收标准：适用于医院基础设施的验收；
2.医疗服务验收标准：适用于医院的医疗服务验收；
3.管理服务验收标准：适用于医院的管理服务验收。
评审结果
根据二级综合医院评审标准实施细则所制定的评审标准，医院如
果达到标准要求，则评审部门将对医院进行合格认定，并发放相应的
评审证书。
结论
以上是二级综合医院评审标准实施细则的介绍，本文详细介绍了
二级综合医院的评审标准和实施细则。医院在运营和管理过程中，应
严格遵循相关标准和要求，加强医疗服务质量控制和管理水平提升。
二级综合医院评审标准实施细则前言 二级综合医院是我国医疗卫生事业中的重要组成部分，为了更好 地规范二级综合医院的运营和管理，提高医院的服务质量和管理水平，国家制定了相关评审标准和实施细则。本文将详细介绍二级综合医院 评审标准实施细则。 评审标准 二级综合医院的评审标准主要包括以下方面： 基础设施 二级综合医院的基础设施应满足以下要求： 1.建筑设计和施工符合相关国家标准，建筑面积应不小于 1.5万平方米； 2.医院应装备完善的医疗设备和专业工具，设备应具有先进性、合理性和完备性，能够开展所属科室的标准化诊疗服务； 3.医院应设有完善的医用气体供应系统、轻型轨道输送系统、医疗设备维修保养中心等。 医疗服务 二级综合医院的医疗服务应满足以下要求：
1.医疗服务范围应包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科 等综合科室； 2.医疗服务应根据患者需要提供全面、及时、安全和高质量 的医疗服务； 3.医疗服务应配备高水平的医疗专家、技术人员和护理人员。 管理服务 二级综合医院的管理服务应满足以下要求： 1.医院要完善管理制度，确保各项管理工作的有效实施； 2.医院要设立质量管理部门，制定和实施医院质量管理体系； 3.医院要实行科学的财务管理制度。 实施细则 二级综合医院的评审实施细则主要包括以下方面： 评审流程 1.医院申报：医院向当地卫生健康行政部门提交申报资料； 2.材料审查：卫生健康行政部门对申报资料进行审查； 3.环境检查：卫生健康行政部门对医院的卫生、环境、消防 等情况进行检查；
4.专家验收：卫生健康行政部门组织专家对医院的基础设施、医疗服务、管理服务等方面进行验收； 5.评估报告：卫生健康行政部门根据专家的评估结果，编制 评估报告并将评估结果反馈给医院。 评审标准 二级综合医院的评审标准实施细则主要包括以下方面： 1.基础设施验收标准：适用于医院基础设施的验收； 2.医疗服务验收标准：适用于医院的医疗服务验收； 3.管理服务验收标准：适用于医院的管理服务验收。 评审结果 根据二级综合医院评审标准实施细则所制定的评审标准，医院如 果达到标准要求，则评审部门将对医院进行合格认定，并发放相应的 评审证书。 结论 以上是二级综合医院评审标准实施细则的介绍，本文详细介绍了 二级综合医院的评审标准和实施细则。医院在运营和管理过程中，应 严格遵循相关标准和要求，加强医疗服务质量控制和管理水平提升。
3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 4.23. 5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）【C】 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 【A】符合“B”，并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
4.23. 5.2 建立出院病案信息的查询系统。【C】 1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并 1.查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2.能提供3年内的完整病历首页信息。 【A】符合“B”，并 能提供5年完整病案首页信息。 4.23.7.1 医院有电子病历系统的建 设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。 （可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）【C】 1.有电子病历系统建设方案与计划。 2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 4.建立电子病历系统。 【B】符合“C”，并 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。 【A】符合“B”，并 有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打 印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。【C】 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。 2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。 【B】符合“C”，并 计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完
二级综合医院评审标准 综合医院是指医疗技术全面，服务范围广泛，具备医疗、教学、科研、预防、保健等多功能的医疗机构。为了确保综合医院的工作质量 和服务水平，评审是必不可少的环节。下面将基于二级综合医院的特点，讨论评审标准及注意事项。 一、医院管理： 1. 组织结构：医院应有清晰的组织机构，并建立科学合理的岗位设 置和职责分工体系，确保内部管理的有效性。 2. 人员配备：医院应当配备具备相应专业背景和执业资格的医生、 护士及行政管理人员，并对医务人员的继续教育进行规划和管理。 3. 质量管理：医院应建立完善的质量管理体系，包括药物管理、医 疗设备管理、感染控制等方面，确保医疗安全和风险控制。 4. 信息化建设：医院应推进信息化建设，提高工作效率和服务质量，包括电子病历管理、医疗设备信息化等方面。 二、医疗技术： 1. 专科设置：医院应具备充足的专科科室，包括内科、外科、儿科、妇产科等，并拥有合格的专科医生进行诊治。 2. 诊疗设备：医院应配置先进的医疗设备，确保医疗技术的先进性 和精确性。
3. 诊疗质量：医院应建立科学规范的诊疗流程和操作规程，保证医 疗质量和诊疗效果的稳定性。 4. 医学研究：医院应积极开展医学研究，提高技术水平，同时关注 与临床实践相关的研究工作。 三、医疗服务： 1. 接诊服务：医院应提供24小时的门诊接诊服务，并制定科学合 理的预约和分诊制度，提高患者就诊效率。 2. 医护服务：医院应提供优质的医护服务，包括热情周到的医生和 护士态度、合理的医嘱说明等。 3. 医患沟通：医院应加强医患沟通，提供及时准确的病情解释和健 康指导，增强患者对医院的信任和满意度。 4. 社会责任：医院应履行社会责任，积极参与社区公益活动和健康 宣传，提高社会形象和影响力。 四、卫生环境： 1. 医疗场所：医院应保持医疗场所的整洁、舒适，为患者提供良好 的治疗环境和就诊体验。 2. 感染控制：医院应建立科学的感染控制措施，包括医疗废物处理、手卫生、病房消毒等，确保患者和医务人员的健康安全。 3. 设施设备：医院应保障设施设备的完好和正常运行，定期进行检 修和维护，确保医疗服务的连续性。
2022版江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与 细则-图文 附件： 江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则 （2022版） 江苏省卫生厅 二○一一年七月 -1- 二、医疗质量（总分157分） -9- 6分手术科室和非手术科室各选择5各单病种病有一例不符合要求扣 2分 标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合 理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗 质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。3-2门、急诊质量管理及持 续改进符合要求10分3-2-2急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊 人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行 首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。 急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求43分3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。4分6分抽查3个；抽查3各临病种不足5个，缺1个扣床路径管理案例1分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分4分现场考查布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分-11- -12- 5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣1分 3-3-6临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。3-3-7病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。5分现场考查，抽查病理报告50份有一项不
医疗机构基本原则（试行） 本原则为医疗机构执业必须达到旳最低原则，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》旳根据。 少数地区执行本标精确有困难旳，可由省、自治区、直辖市卫生行政部门根据实际状况调节某些指标，作为地方原则，报卫生部核准备案后施行。 尚未列入本原则旳医疗机构，可比照同类医疗机构基本原则执行。 民族医医院基本原则由各省、自治区、直辖市卫生行政部门制定。 第一部分医院基本原则 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 专科医院 口腔医院 肿瘤医院 小朋友医院 精神病医院 传染病医院 心血管病医院 血液病医院 皮肤病医院 整形外科医院 美容医院 康复医院
疗养院 第二部分妇幼保健院基本原则 一级妇幼保健院 二级妇幼保健院 三级妇幼保健院 第三部分乡（镇）、街道卫生院基本原则 床位总数在１９张如下旳乡（镇）、街道卫生院 床位总数２０至９９张旳乡（镇）、街道卫生院 第四部分门诊部基本原则 综合门诊部 中医门诊部 中西医结合门诊部 民族医门诊部 专科门诊部 一般专科门诊部 口腔门诊部 整形外科门诊部 医疗美容门诊部 第五部分诊所、卫生所（室）、医务室、中小学卫生保健所、卫生站基本原则 诊所、卫生所（室）、医务室 中医诊所 中西医结合诊所 民族医诊所 口腔诊所
美容整形外科诊所 医疗美容诊所 精神卫生诊所 中小学卫生保健所 卫生站 第六部分村卫生室（所）基本原则 第七部分专科疾病防治院、所、站基本原则 口腔病防治所 职业病防治所 职业病防治院 第八部分急救中心、站基本原则 急救站 急救中心 第九部分临床检查中心基本原则 市（地级）临床检查中心 省临床检查中心 部临床检查中心 第十部分护理院、站基本原则 护理站 护理院 第一部分医院基本原则 凡以“医院”命名旳医疗机构，住院床位总数应在２０张以上。综合医院 二级综合医院 一、床位：
二级甲等医院评审标准与评价细则 创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理（228分） 科室设置（10分） 1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。 2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。 3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。每缺一科扣0.2分。 5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。每缺一室扣0.5分。 人力资源（20分） 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。超过10% 扣0.5分，超过20%不得分。 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.4 3.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。 二、医疗质量（372分） 1.临床质量（200分）
1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门 诊复诊率≤20%。 2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死 亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。 3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反 应报告率≥5‰。 4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、 合理，医疗纠纷率≤0.5‰。 2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。 3.医疗技术（112分） 1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
二级综合医院评审细则一、综合评审指标 （一）医疗水平评价 1.专科及疾病治愈率与好转率评估 2.医疗仪器设备齐全度评估 3.临床医生及护理人员素质评估 4.医疗流程规范程度评估 5.病房环境清洁度评估 6.不良事件发生率评估 7.门诊及急诊服务评估 （二）医疗安全评价 1.医疗事故处理及报告制度评估 2.临床用药合理性评估 3.医疗过程手卫生评估 4.患者信息隐私保护评估 5.医疗设备操作人员资质评估 6.医疗卫生环境评估 （三）科研与教学评价 1.科研项目数与成果评估
2.学术会议及研讨会举办情况评估 3.医院教育培训计划评估 4.师资队伍的科研与教学能力评估 （四）服务满意度评价 1.患者满意度评估 2.社会评价与呼声评估 3.临床服务流程评估 4.医院文化和环境评估 5.服务态度与专业性评估 二、评审流程 1.掌握医院概况：了解医院规模、科室设置、医院性质等基础信息。 2.参观医院环境与设施：评估医院内外环境、临床科室、病房、手术室、急诊科、体检中心、药房等设施。 3.检查医疗工作程序：了解医院临床工作流程，包括门诊流程、住院工作流程、医技科室工作流程等。 4.调查患者满意度：通过问卷调查、访谈等方式了解患者对医院服务的满意度。 5.考核医疗质量与安全：对医疗过程、医疗设备、医疗卫生环境等进行详细检查，评估医疗质量与安全情况。
6.评估科研与教学水平：评价医院科研项目与成果、教学质量与师资队伍素质。 7.综合评估与打分：根据收集的信息和数据，综合评估医院综合实力和服务水平，给予相应的评分。 三、评审标准 1.医疗水平评价占比：医疗专科及疾病治愈率与好转率（25%）、医疗仪器设备齐全度（20%）、临床医生及护理人员素质（20%）、医疗流程规范程度（15%）、病房环境清洁度（10%）、不良事件发生率（5%）、门诊及急诊服务（5%）。 2.医疗安全评价占比：医疗事故处理及报告制度（25%）、临床用药合理性（20%）、医疗过程手卫生（20%）、患者信息隐私保护（15%）、医疗设备操作人员资质（10%）、医疗卫生环境（10%）。 3.科研与教学评价占比：科研项目数与成果（30%）、学术会议及研讨会举办情况（20%）、医院教育培训计划（20%）、师资队伍的科研与教学能力（30%）。 4.服务满意度评价占比：患者满意度（40%）、社会评价与呼声（20%）、临床服务流程（20%）、医院文化和环境（10%）、服务态度与专业性（10%）。 四、评审结果 根据综合评估得分，将医院评为优秀、良好、一般或待提升等评级，并提出建议和改进意见。评审结果作为医院的参考，以进一步提高医院的服务质量和水平。
二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发…2012‟ 2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加 强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右） 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件 三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发…2011‟166 号）。 3.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2021年版)33 核心条款 卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2021年版）33核心条款 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作” 任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，符合“C”,并用当年案例证实在以下二方面能有提升：(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。(2) (2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 符合“B”,并专人负责。1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。(★) 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性
二级综合医院等级评审工作实施方案 一、背景和目标 综合医院作为医疗卫生机构的重要组成部分，承担着基层医疗服务、 急诊救治、疾病诊断治疗、康复医疗等多项任务。为了提高综合医院的服 务质量和管理水平，对其进行等级评审是一种重要的监督和促进手段。本 实施方案旨在规范综合医院等级评审工作，确保评审工作的公正、科学和 有效性。 二、评审内容和标准 1.评审内容：综合医院等级评审主要关注医疗质量、服务质量、设备 设施、管理水平、人员素质等方面。 2.评审标准：根据国家卫生健康委员会相关文件和指南，结合本地区 实际情况制定评审标准，包括但不限于以下内容： -医疗质量：包括诊断治疗准确性、手术效果、住院治疗效果等指标； -服务质量：包括患者满意度、医患沟通等指标； -设备设施：包括医疗仪器设备、医药物品等指标； -管理水平：包括质量管理、安全管理、信息管理等指标； -人员素质：包括医疗人员职称、学历等指标。 三、评审程序和流程 1.审理委员会的组成：成立由专家、管理人员、患者代表、医疗卫生 行业协会代表等组成的审理委员会，具体人员由所在地卫生健康行政部门 确定。
2.材料准备：综合医院将根据评审指南的要求，准备相关材料，包括但不限于医疗质量报告、服务质量调查报告、设备设施清单、管理规章制度等。 4.现场考察：审核委员会将对综合医院进行现场考察，重点考察医疗质量、服务质量、设备设施、管理水平等方面。 5.评审报告：审核委员会根据审核结果，编写评审报告，包括评审结果、评审意见、改进建议等。 6.报批程序：评审报告由审核委员会提出，经所在地卫生健康行政部门批准后，方可正式发布。 四、评审结果和效果 1.评审结果：根据评审标准的不同等级划分，将综合医院划分为不同的等级，如三级甲等、二级甲等、二级乙等等。 2.效果目标：通过等级评审，促使综合医院加强内部管理，提高医疗服务质量，提升患者满意度，推进医院整体发展。 五、保障措施 1.评审机构的纪律和职责：评审机构必须遵守评审工作相关纪律，保证评审工作的公正、科学和有效性。 2.评审结果公示：评审结果将向社会公开，接受社会监督。 3.激励机制：根据评审结果，提供相应的激励措施，如优先享受政策支持、资金扶持等。
二级综合医院评审标准实施细则 ——康复治疗管理与持续改进 一. 康复医学科的设置应当符合«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 （一）. 按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。有康复诊疗指南/规范。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。 C1.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。 2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。 4.开展临床早期康复介入服务。 5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。 B.符合C，并 1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 A.符合B，并 满足临床患者康复的需要。 （二）.住院患者康复治疗： C1.有住院患者康复治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 B.符合C，并 1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 A.符合B，并 1.满足住院患者的康复需要。 2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。 二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。 （一）. 康复治疗训练人员应具备相应的资质。 C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 B.符合C，并 1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复膝、训练指导，保障康复训练的连续性。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 A.符合B，并 康复治疗训练人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。 （二）.制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案。
《二级综合医院康复评审标准实施细则》级综合医院评审标准实施细则 ——康复治疗管理与持续改进 一、康复医学科的设置应当符合«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。 （一）.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。有康复诊疗指南/规范。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。c1.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。 2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。 4.开展临床早期康复介入服务。 5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。b.符合c，并 1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。a.符合b，并 满足临床患者康复的需要。
（二）.住院患者康复治疗： c1.有住院患者康复治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。b.符合c，并 1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。a.符合b，并 1.满足住院患者的康复需要。 2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。 二、康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。 （一）.康复治疗训练人员应具备相应的资质。 c.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。b.符合c，并 1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复膝、训练指导，保障康复训练的连续性。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。a.符合b，
二级甲等医院评审标准实施细则 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点 3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的 监管措施．【C】 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷． 【B]符合“C”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施． 【A】符合“B”，并 医院全员手卫生依从性>95%. 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(收清洁、手消毒、外科洗手操作规范等) 3.4.2.1医务人员在临床诊疗活 动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）【C】 1．对医务人员提供手卫生培训。 2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的 宣教、图示。 3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100% 【B】符合“C”，并
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．医务人员洗手正确率>90% 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率>95%． 五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准评审要点 4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范【C】 1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范． 2．工作流程符合医院感染控制原则． 3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实． 4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术． 5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式． 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有效果。 五、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点 4. 20.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配． 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作．【C】1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称． 2．有医院感染管理委员会．至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报．