三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心
条款
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
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三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
三甲医院评审核心条款 《三甲医院评审审核心条款》 一、引言 医院作为社会医疗服务的重要组成部分，承载着卫生健康事业发展的重要使命。为确保医院能够提供优质、安全、可靠的医疗服务，三甲医院评审审核心条款应运而生。本文将从医疗质量、服务态度、管理规范等方面，详细阐述三甲医院评审审核心条款。 二、医疗质量 1. 医疗质量保障：医院应建立完善的医疗质量管理制度，确保医疗过程中的技术操作、医疗用药等方面符合国家标准。 2. 职业道德：医务人员应具备良好的职业道德，严格遵循医疗伦理规范，做到敬业、守信、保密、责任心强等。 三、服务态度 1. 热情礼貌：医院服务人员应秉持热情、礼貌、友好的态度，主动为患者提供周到、细致的服务。 2. 尊重隐私：医务人员应严格保护患者的个人隐私，确保患者信息不被泄露。 3. 及时沟通：医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，及时解答疑问，提供适当的医学知识和建议。
四、管理规范 1. 信息化建设：医院应积极推进信息化建设，提高工作效率，减少 病历等医疗文件的错误。 2. 资源合理配置：医院应根据患者需求合理配置医疗资源，确保医 疗服务的公平性和可及性。 3. 风险控制：医院应建立健全的医疗风险管理体系，科学规范的处 理医疗事故，及时救治患者和妥善处理医疗纠纷。 五、绩效评估 1. 定期评估：医院应定期进行内外部绩效评估，评估结果作为医院 改进和提升医疗服务的依据。 2. 目标考核：医院应根据年度工作目标，建立科学有效的考核机制，确保医院各项工作得到全面落实。 六、总结 三甲医院评审审核心条款的制定和执行，对于提升医疗服务质量、 优化医疗资源配置、提高患者满意度等方面具有重要意义。医院应本 着保证患者的利益和健康安全为出发点，不断完善并严格执行评审审 核心条款，确保医院的管理与服务水平不断提升，为社会提供更优质 的医疗服务。 以上即为《三甲医院评审审核心条款》的相关内容介绍，希望对您 有所帮助。
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名：三级甲等医院 简称：三甲医院 类别：医院等级之一 三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准：按分等评分标准获得超过900分 三级甲等医院评审细则 (1)
基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下： 1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4．应有相应的、系统的人员编配； 5．应有相应的工作制度与规章制度； 6．应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米； (二)病房每床净使用面积不少于6平方米； (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备 (一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式
医院分等的标准和指标，主要内容应是： （1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标； （2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标； （3）医疗设备； （4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标； （5）医院质量,包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。我国现行的医院分等标准,主要是以各级甲等医院为标杆制订的。甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准,也是今后建设新的医院标准。 一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 三级综合医院 1、床位：住院床位总数500张以上。
2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科（可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员,每床至少设配备0。4名护士,专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 四、评审程序 1、自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。 2、资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。 3、考核检查.医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标
【C】 1 ．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2 ．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。 4 ．参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 ． 【C】 1 ．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2 ．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3 ．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4 ．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5 ．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6 ．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7 ．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1 ．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2 ．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【A】符合“B”，并 1．有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2 ．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
创建三级甲等综合医院评审资料48项核心 条款汇总 编号评审内容C项要求B项要求A项要求【A】符合“B”，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。备注6 . 2. 1 . 2 责任科室：院办责任人：黄海鑫医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，职工监督。1 .集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 2. 重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3. “三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开 规定予以公示。【B】符合“C”，并1 .多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率A 80% 2.相关重大事项应事前充分论证。 -46 -编号6 . 8. 2. 1 责任科室：总务科责任人马春媚评审内容水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。C 项要求【C】1 .有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2 .水、电、 气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4 .有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5 .有水、电、气等后勤保障 应急预案，并组织演练。B项要求【B】符合“ C ”， 并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。A 项要求【A】符合"B”，并1 .有 根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3 .节能降 耗工作有成效。备注-47 - 编号评审内容C项要求B项要求【B】符合"C”，并1 .定期进行特殊部门的消防演练。 2 .全院职工熟悉消 防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3 .科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。A项要求【A】符合"B”， 并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。备注消 防安全管理。1 .有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。6 . 8. 7. 1 2 .有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。责任科室：保卫科3 .消防 安全教育纳入新员工培训考核内容，责任人：孙刚定期进行全院职工的消防安全教育。 4 .每月至少组织一次消防安 全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检 查、专项检查等，有完整的检查记录。 5 .消防通道通畅， 防火器材完好，防火区域隔离符合规范要求。 6 .加强消防
医院评审工作 简报 三级综合医院评审标准实施细则解读 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》，则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标. 第一章至第六章共67 节 342 条 636 款,各章节中带“★"为“核心条款”,共48项.第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 一、核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，列为“核心条款”，带有★标志（见表1).要求必须达标。 表1第一章至第六章各章节的条款分布 二、评审表述方式
(一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。A-优秀，B—良好，C-合格,D—不合格，E-不适用。判定原则是要达到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好"档的要求。 (二)标准条款的性质结果.遵循PDCA循环原理，P即 plan,D 即 do, C即 check，A即 action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。结果表达如表2。 表2标准条款的性质结果 三、评审结果见表3 表3第一章至第六章评审结果
召开“医院等级评审”集中培训 2013年1月16日14时30分，在医院二十一楼报告厅举行“医院等级评审”集中培训。副院长罗启德在会上作了题为“科室迎评工作准备”的培训内容。 罗启德副院长从医院评审基本情况、医院评审体系介绍、评审迎检策略等三大方面对“三级综合医院评审标准实施细则"，尤其是评审表述方式A、B、C、D、E 五档及PDCA循环进行了详细解读.他强调，等级医院评审,必须全员参与,统一并强化认识。等级评审对医院来说是头等大事,关系到医院的声誉和生死存亡. 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。他从等级医院评审专家组的角度,结合我院的实际，从评审的方法以图文结合的形式进行了详细的讲解,向现场的医护人员阐述了如何应对专家组的访谈、资料查阅、现场抽问。对医院需要的标示提出了建议，对物品、药品的摆放和储存也提出了合理的意见.此外,他还建议各科室设立便民服务项目，以不同的形式体现始终以病人为中心。 在培训中,罗副院长着重提出了“等级医院评审联络员”的重要性。为切实有效地开展创建国家级优质医院工作，加强沟通联络，确保上级和医院创建工作领导小组的重要部署、指示以及各专题工作组活动开展情况及时上传下达，特设置了“等级医院评审联络员"。
三甲医院评审实施细则 一、评审对象和范围 评审对象为符合国家相关法律法规的医疗机构，并且已获得三级医院 资质的医院。 评审范围包括医院的医疗服务、管理水平、科学研究能力、人员素质 等方面的综合水平。 二、评审内容 1.医疗服务质量评估：评估医院的临床诊疗水平、医疗器械设备的使 用情况、医疗技术人员的素质和技术水平等。 2.管理水平评估：评估医院的行政管理、人力资源管理、信息化管理、质量管理等方面的综合水平。 3.科研能力评估：评估医院的科学研究水平、科研成果转化情况、科 研团队的建设情况等。 4.人员素质评估：评估医院的医务人员的科研能力、专业水平、人文 关怀能力等。 三、评审方法 1.文件资料审查：评审组对医院的相关文件资料进行审查，如医院的 发展规划、医疗质量管理文件、科研项目申请和结题报告等。 2.现场检查：评审组对医院进行实地走访和现场检查，深入了解医院 的实际情况，如听取医护人员的意见和医院的患者满意度调查结果等。
3.专家评审：邀请相关领域的专家组成评审专家组，对医院进行评审，并提出评审报告。 四、评审周期和周期 评审周期：一般为三年一轮评审。 评审结果：将评审结果分为合格和不合格两种情况，对合格的医院给 予表彰和奖励，对不合格的医院给予整改要求，并在一定时间内进行复评。 五、评审结果的应用 1.医院评审结果应及时向社会公布，供患者和社会公众参考选择就医。 2.评审结果应对医院及时反馈，并根据不同情况给予相应的奖惩措施。 3.评审结果应作为医院绩效考核的重要依据。 六、评审费用和评审组成员 1.评审费用由评审机构承担，评审机构可以收取一定的评审服务费用。 2.评审组成员由评审机构组织，包括评审专家和评审人员等，应保证 评审组成员具备相关专业能力和丰富的实践经验。 七、评审机构的选择和监督 评审机构应具备相关资质，并经过监管部门的认可，确保评审的公正 和客观性。 评审机构的评审工作应接受监督，监督部门可以对评审过程进行抽查 和现场监督检查。
三级医院评审核心条款（48条） 章节核心条款★第一章坚持医院公益性3(1) 4(3) 4 第二章医院服务3(2） 6(1) 7(2) 5 第三章患者安全1(1) 3(1) 6(1) 9(1) 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进3(2) 5(2) 6(2) 7(2) 8(1) 9(2) 15(6) 19(4) 20(4) 27(2) 27 第五章护理管理与质量持续改进3(2) 2 第六章医院管理1(2) 2(1) 8(2) 9(1) 6 合计 48 第一章坚持医院公益性 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准评审要点检查方法 1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1．3．1．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业 中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 1.查看上级关于对口支援下达的任务文件。 2.查看医院对受援医院的合作协议书。 3.查看院长目标责任制中有关对口支援的条文内容。 4.查看医院对口支援的机关部门人员对工作的落实情况 及支援物资账册及受援单位的签收登记资料。 5.查看支援下级医院的计划、规划、实施方案，年度总结 与受援单位及其上级主管部门的评估与反馈。 6.了解受援单位及其主管部门的评价情况。 7.查阅能反映帮扶医院学科建设、管理水平提升的有关资 料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质 量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医 院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 四、应急管理 1
三级医院标准及实施细则核心条款（2012版）任务分解 海门市人民医院 三级综合医院评审标准实施细则核心条款责任分解 第一章坚持医院公益性 （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点 1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） 1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）【C】 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。( 院办) 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。(医务科) 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。(医务科) 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。(人事科) 【B】符合“C”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。(医务科) 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。(医务科) （四）应急管理
1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★重点） 1.4. 2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。(院办) 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。(院办) 3.主管职能部门负责日常应急管理工作。(院办) 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。(院办) 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。(院办) 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。(人事科、医务科、护理部) 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。(院办) 【B】符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。(院办) 2.有信息报告和信息发布相关制度。(院办) 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。(院办) 【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。(院办、医务科、护理部、保卫科、总务科) 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办） 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对
三级综合医院评审标准实施细则 （2013年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布