3.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
【B】符合“C”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【A】符合“B”，并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。
4.23.
5.1
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
【A】符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
4.23.
5.2
建立出院病案信息的查询系统。【C】
1.有出院病案信息的查询系统。
2.病案首页内容完整、准确。
3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并
1.查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2.能提供3年内的完整病历首页信息。
【A】符合“B”，并
能提供5年完整病案首页信息。
4.23.7.1
医院有电子病历系统的建
设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。
（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）【C】
1.有电子病历系统建设方案与计划。
2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。
3.有具体措施、有信息需求分析文件。
4.建立电子病历系统。
【B】符合“C”，并
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
【A】符合“B”，并
有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。
4.23.7.2
由文字处理软件编辑、打
印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。【C】
1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。
2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。
3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。
【B】符合“C”，并
计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。
【A】符合“B”，并
有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
6.5.1.1
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。【C】
1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。
2.依据医院规模，设臵信息管理专职机构和人员。
【B】符合“C”，并
1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。
2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。
【A】符合“B”，并
不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。
6.5.1.2
制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。【C】
1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。
2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
【B】符合“C”，并
规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。【A】符合“B”，并
年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章制度。【C】
1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
【B】符合“C”，并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
【A】符合“B”，并
有效执行，效果良好。
6.5.2.1
管理信息系统应用满足医院管理需求。【C】
有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。
【B】符合“C”，并
有决策支持系统（DSS）。
【A】符合“B”，并
信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。
6.5.2.2
临床信息系统应用满足医疗工作需求。【C】
1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。
2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。
3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
【B】符合“C”，并
1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。
2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
【A】符合“B”，并
信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。
6.5.3.1
根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。【C】
1.医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。
2.具备院内各部门、各科室的信息共享。
3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。
【B】符合“C”，并
持续改进信息共享与交互质量。
【A】符合“B”，并
实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）。
6.5.4.1
加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。【C】
1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。
2.有信息系统安全措施和应急处理预案。
3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
【B】符合“C”，并
1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。
2.有信息安全应急演练。
【A】符合“B”，并
信息系统安全保护等级不低于第二级。
6.5.4.2
加强信息系统运行维护。【C】
1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。
2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。
3.有信息系统软件更新、增补记录。
4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。
【B】符合“C”，并
1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。
2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。
【A】符合“B”，并
有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。
6.5.5.1
信息化建设有经费保障。【C】
根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。【B】符合“C”，并
信息建设年度预算执行良好。
【A】符合“B”，并
加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。
6.5.5.2
信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。【C】
1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。
2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。
3.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。【B】符合“C”，并
专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。
【A】符合“B”，并
对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。
6.5.6.1
建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。【C】
1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足第七章所列出指标数据的要求。
2.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。
【B】符合“C”，并
1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理，对存在的问题与缺陷有记录，有改进措施。
2.根据医院工作需要定期报告。
【A】符合“B”，并
1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价。
2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。
二级综合医院评审原则（） 刊登者：徐江51412人已访问 二级综合医院评审原则（） 为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，持续改善医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次旳医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。 本原则合用于二级综合性医院，其她各类二级医院参照使用。 本原则共设立7章69节356条原则与监测指标。 第一章至第六章共63节321条原则，用于医院自我评价与改善，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院旳平常运营、医疗质量与安全指标旳监测与评审后旳追踪评价。 阐明： 1•二级医院是向具有多种社区旳地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾避免、保健和康复医疗服务并承当一定教学和科研任务旳综合或专科旳地区性医疗机构；本原则中，“县医院”为政府举办旳县域内医疗卫生中心，应结合本地疾病谱特点，重点加强严重危及本地人民群众健康旳疑难病救治及危急重症患者急救能力。同步，承当对乡镇卫生院、村卫生室旳业务技术指引和卫生人员旳进修培训。 2•本原则中引用旳疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题旳国际记录分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。
3•本原则中引用旳手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划旳定位和规定（一）医院旳功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）重要承当常用病、多发病、部分疑难病旳诊断工作，兼顾避免、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。 （三）临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定旳二级医院原则。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定旳二级医院原则。 二、科学规范旳内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作。 （三）将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改善旳重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。 三、承当政府指令性任务 （一）根据政府指令承当对口增援基层医疗机构旳工作，纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。
二级综合医院评审标准2018
————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 （一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,
设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 ３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专 科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张 扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技
二级综合医院评审标准实施细则前言 二级综合医院是我国医疗卫生事业中的重要组成部分，为了更好 地规范二级综合医院的运营和管理，提高医院的服务质量和管理水平，国家制定了相关评审标准和实施细则。本文将详细介绍二级综合医院 评审标准实施细则。 评审标准 二级综合医院的评审标准主要包括以下方面： 基础设施 二级综合医院的基础设施应满足以下要求： 1.建筑设计和施工符合相关国家标准，建筑面积应不小于 1.5万平方米； 2.医院应装备完善的医疗设备和专业工具，设备应具有先进性、合理性和完备性，能够开展所属科室的标准化诊疗服务； 3.医院应设有完善的医用气体供应系统、轻型轨道输送系统、医疗设备维修保养中心等。 医疗服务 二级综合医院的医疗服务应满足以下要求：
1.医疗服务范围应包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科 等综合科室； 2.医疗服务应根据患者需要提供全面、及时、安全和高质量 的医疗服务； 3.医疗服务应配备高水平的医疗专家、技术人员和护理人员。 管理服务 二级综合医院的管理服务应满足以下要求： 1.医院要完善管理制度，确保各项管理工作的有效实施； 2.医院要设立质量管理部门，制定和实施医院质量管理体系； 3.医院要实行科学的财务管理制度。 实施细则 二级综合医院的评审实施细则主要包括以下方面： 评审流程 1.医院申报：医院向当地卫生健康行政部门提交申报资料； 2.材料审查：卫生健康行政部门对申报资料进行审查； 3.环境检查：卫生健康行政部门对医院的卫生、环境、消防 等情况进行检查；
4.专家验收：卫生健康行政部门组织专家对医院的基础设施、医疗服务、管理服务等方面进行验收； 5.评估报告：卫生健康行政部门根据专家的评估结果，编制 评估报告并将评估结果反馈给医院。 评审标准 二级综合医院的评审标准实施细则主要包括以下方面： 1.基础设施验收标准：适用于医院基础设施的验收； 2.医疗服务验收标准：适用于医院的医疗服务验收； 3.管理服务验收标准：适用于医院的管理服务验收。 评审结果 根据二级综合医院评审标准实施细则所制定的评审标准，医院如 果达到标准要求，则评审部门将对医院进行合格认定，并发放相应的 评审证书。 结论 以上是二级综合医院评审标准实施细则的介绍，本文详细介绍了 二级综合医院的评审标准和实施细则。医院在运营和管理过程中，应 严格遵循相关标准和要求，加强医疗服务质量控制和管理水平提升。
二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发…2012‟ 2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加 强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右） 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件 三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发…2011‟166 号）。 3.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
二级综合医院评审细则一、综合评审指标 （一）医疗水平评价 1.专科及疾病治愈率与好转率评估 2.医疗仪器设备齐全度评估 3.临床医生及护理人员素质评估 4.医疗流程规范程度评估 5.病房环境清洁度评估 6.不良事件发生率评估 7.门诊及急诊服务评估 （二）医疗安全评价 1.医疗事故处理及报告制度评估 2.临床用药合理性评估 3.医疗过程手卫生评估 4.患者信息隐私保护评估 5.医疗设备操作人员资质评估 6.医疗卫生环境评估 （三）科研与教学评价 1.科研项目数与成果评估
2.学术会议及研讨会举办情况评估 3.医院教育培训计划评估 4.师资队伍的科研与教学能力评估 （四）服务满意度评价 1.患者满意度评估 2.社会评价与呼声评估 3.临床服务流程评估 4.医院文化和环境评估 5.服务态度与专业性评估 二、评审流程 1.掌握医院概况：了解医院规模、科室设置、医院性质等基础信息。 2.参观医院环境与设施：评估医院内外环境、临床科室、病房、手术室、急诊科、体检中心、药房等设施。 3.检查医疗工作程序：了解医院临床工作流程，包括门诊流程、住院工作流程、医技科室工作流程等。 4.调查患者满意度：通过问卷调查、访谈等方式了解患者对医院服务的满意度。 5.考核医疗质量与安全：对医疗过程、医疗设备、医疗卫生环境等进行详细检查，评估医疗质量与安全情况。
6.评估科研与教学水平：评价医院科研项目与成果、教学质量与师资队伍素质。 7.综合评估与打分：根据收集的信息和数据，综合评估医院综合实力和服务水平，给予相应的评分。 三、评审标准 1.医疗水平评价占比：医疗专科及疾病治愈率与好转率（25%）、医疗仪器设备齐全度（20%）、临床医生及护理人员素质（20%）、医疗流程规范程度（15%）、病房环境清洁度（10%）、不良事件发生率（5%）、门诊及急诊服务（5%）。 2.医疗安全评价占比：医疗事故处理及报告制度（25%）、临床用药合理性（20%）、医疗过程手卫生（20%）、患者信息隐私保护（15%）、医疗设备操作人员资质（10%）、医疗卫生环境（10%）。 3.科研与教学评价占比：科研项目数与成果（30%）、学术会议及研讨会举办情况（20%）、医院教育培训计划（20%）、师资队伍的科研与教学能力（30%）。 4.服务满意度评价占比：患者满意度（40%）、社会评价与呼声（20%）、临床服务流程（20%）、医院文化和环境（10%）、服务态度与专业性（10%）。 四、评审结果 根据综合评估得分，将医院评为优秀、良好、一般或待提升等评级，并提出建议和改进意见。评审结果作为医院的参考，以进一步提高医院的服务质量和水平。
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完
二级甲等医院评审标准与评价细则 创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理（228分） 科室设置（10分） 1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。 2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。 3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。每缺一科扣0.2分。 5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。每缺一室扣0.5分。 人力资源（20分） 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。超过10% 扣0.5分，超过20%不得分。 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.4 3.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。 二、医疗质量（372分） 1.临床质量（200分）
1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门 诊复诊率≤20%。 2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死 亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。 3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反 应报告率≥5‰。 4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、 合理，医疗纠纷率≤0.5‰。 2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。 3.医疗技术（112分） 1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点 3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的 监管措施．【C】 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷． 【B]符合“C”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施． 【A】符合“B”，并 医院全员手卫生依从性>95%.
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(收清洁、手消毒、外科洗手操作规范等) 3.4.2.1 医务人员在临床诊疗活 动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等) 【C】 1 ．对医务人员提供手卫生培训。 2．有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的 宣教、图示。 3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100% 【B】符合“C”，并 1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．医务人员洗手正确率>90% 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率>95%．
五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准评审要点 4.5.8 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 4.5.8.3 新生儿室感染管理符【C】 合规范1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规 范． 2 ．工作流程符合医院感染控制原则． 3 ．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程， 并落实． 4 ．严格执行手卫生规范和无菌操作技术． 5．每一个房间内至少设置1 套洗手设施、干手设施 或者干手物品，洗手设施应当为非手触式． 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措 施。 【A】符合“B”，并 持续改进有效果。
第一章 医院功能任务 【C 】 1. 有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵 能 力。 2. 急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3. 预防、保健、康复独立设置。 4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学 床位数可占医院总床位的 2%。 5. 医学影像可提供 24小时急诊诊疗服务。 材料目录： 1、诊疗科目 -------------- —院办 2 、病人来源汇总表 --------- — 信息科 3、2013 年科室住院病人前十大病种 ---- —质控科 4、技术人才梯队 ------------ —医务科 5、诊疗技术目录 ------------ —医务科 6 、诊疗设备目录 ----------- —设备科 7、淅川县第二人民医院人才梯队建设计划 ---- 人力资源科 8、淅川县第二人民医院人力资源配置原则及规定 —人力资源科 9、急诊科是独立设置 ---------- 门办 护理部 ——见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“ 120救护车送入急诊科 患者情况登记”、“ 120转运患者交接单”、“患者转科护理交接单”、 “住 院登记本”、“急诊科会诊登记” 【 B 】符合“ C ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。 2. 且符合重症评估标准的患者 ≥ 30%。 3. 医学影像（含 CT 、超声）可提供 24小时急诊诊疗服务。 材料目录： 1、ICU 床位数 ---------------- —院办 2、重症收治标准的比例统计 ----------- 医务科 【 A 】符合“ B ”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。 2. 且符合重症评估标准的患者 ≥ 40%。 材料目录：同 B 一、医院设置、 1.1.2 主要承担常见病、 时急危重症诊疗服务。 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和 要求 多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小 1.1. 2.1 主要承担常见病、 多发 病、 部分疑难病的诊疗工作。 可提供 24 小时急诊诊疗 服务。（★） 备注： 责任科室—— 医务科 目前达标等级： C 存在的问 题：
二级医院评审细则及职能分工 一、评审细则 1.组成评审小组：评审小组由医院领导和相关科室负责人组成，需包 括医疗、护理、后勤、质量管理等各个方面的专业人员。 2.制定评审标准：评审标准应根据国家和地方相关法规及标准进行制定，包括医院管理、临床诊疗、医疗质量、患者满意度等方面。 3.评审范围：评审范围包括医院整体管理、各科室的医疗服务、护理 管理、后勤保障等方面，对于存在问题的科室应进行重点评审。 4.评审方法：评审方法包括现场查看、文件审查、座谈会、医务人员 和患者访谈等方式，全面了解医院的运行情况和患者对服务的反馈意见。 5.评审报告：评审小组应根据评审结果撰写评审报告，报告内容包括 评审过程、评审结果、存在问题及建议等方面，向医院领导和相关负责人 汇报。 二、职能分工 1.医疗部门：医疗部门负责医院的医疗服务质量，包括临床诊疗质量 控制、医疗设备管理、医疗技术培训等工作。 2.护理部门：护理部门负责医院的护理服务质量，包括护理流程管理、护理质量监控、患者护理满意度调查等工作。 3.后勤部门：后勤部门负责医院的后勤保障工作，包括卫生环境管理、医疗废物处理、食品安全管理等方面。
4.质量管理部门：质量管理部门负责医院的质量管理工作，包括制定 和落实相关规章制度、组织各项质量评审活动、开展质量督导检查等工作。 5.管理部门：管理部门负责医院的整体管理工作，包括组织医院的规划、财务管理、人力资源管理等方面的工作。 总结：二级医院评审细则及职能分工对于医院的规范化管理和质量提 升具有重要意义。通过评审细则的制定和职能分工的明确，可以确保医院 各个方面的工作得到全面的评估和加强，进一步提高患者的满意度和医疗 质量。
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100 张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45 平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5 平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3 平方米。 6病床与医院正式职工人数之比为1 ：131.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复
服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织 6.思想政治工作和职业道德教育管理组织
创建"二级甲等医院"评审标准与评价细则 一、医院管理〔228 分〕项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔一〕科室设置 <10 分> 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等. 3 查人事资料和职工花名册. ①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全,每缺一科扣0.5 分. 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科. 二级临床科室：内科：应有4 个以上专科,设消化、心血管、呼吸、血液等. 外科：应设3 个以上专科,设普外、泌尿外科、骨科等. 妇产科：设妇科、产科. 儿科：设儿内科、新生儿科. 3 同上. 一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分. 3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科,每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备. 1.5 同上. 每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分. 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科〔血库〕、病理科、影像科、理疗〔可与康复科合设〕、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等. 2 同上. 每缺一科扣0.2 分. 5.其他科室：图书馆〔室〕、病案统计室. 0.5 同上. 每缺一室扣0.5 分. 2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔二〕人力资源 <20 分> 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致. 1 查资料. 超过10%扣0.5 分,超过20%不得分. 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床
创建二级甲等综合医院实施方案 为进一步推进我院二级甲等综合医院评审工作，按照上级卫生行政部门的要求，根据《二级综合医院评审标准(____年版)实施细则》内容，结合医院实际情况，经院务会讨论通过，制定本实施方案。 一、工作目标 进一步加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平和能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，并顺利通过上级卫生行政部门组织的等级评审，达到二级甲等综合医院标准。 二、组织保障 (一)成立二级甲等综合医院评审工作委员会：主任：____院长副主任：____副院长____副院长委员： 职责。全面负责二级甲等医院评审工作的领导、组织及督查工作。 (二)成立二级甲等综合医院评审工作办公室和职能小组： 1.成立二级甲等综合医院评审工作办公室(简称“二甲办”)，办公室主任为____副院长，副主任为，成员为等。工作职责如下： 1)“二甲办”职责为。根据《二级综合医院评审标准》进行资料完善、安排落实和监督检查，由各职能科室、临床科室及药学、医技科室分工协作完成；负责各科室资料的收集、汇总、反馈及整理工作；负责安排专家指导和授课；负责向二级甲等综合医院评审工作委员会和医院领导提交较重大的事项、进展情况；负责汇集资料形成初查报告；根据有关规定决定奖惩事项等。
2)“二甲办”日常工作由各职能工作组组织安排，按照制定的计划和任务目标开展各项工作。 3)“二甲办”每周定期或择期进行集体办公，由主任负责召集。工作内容包括各职能科室负责人报告工作进展、提交需要协调处理的问题；主持协调处理院科和职能科室与各科室之间存在的问题、并安排工作任务；讨论决定向二级甲等综合医院评审工作委员会和医院领导提交较重大的事项等。 4)“二甲办”每月(第一周)组织人员对各科室“二甲”资料准备和落实情况进行监督检查，检查结果及时反馈，并提出整改意见。 5)负责其他与二级甲等综合医院评审工作相关的事项。 2.按照目前医院领导的分工成立四个职能工作组：1)督查组：组长为____，副组长为____，成员为。负责 二级甲等综合医院评审工作的全程督查。 2)秘书组。组长为____，副组长为____，成员为____、临床和功能科室各挑选一名对电脑和文秘知识相对水平高的人员。负责二级甲等综合医院评审工作中的资料组织编写、收集、整理，各科室挑选来的人员还是各科与“二甲办”的资料往来信息员。 3)行政管理工作组：组长为____副院长，副组长为____，成员为各职能科室工作人员，负责办公室、人力资源、财务、后勤、保卫和分管科室的二级甲等综合医院评审的各项工作，并负责办公用品保障； 4)医疗业务管理工作组：组长为____副院长，副组长为____，成员为____，负责医疗、护理、药学和医技科室的二级甲等综合医院评审的各项工作。下设若干职能工作小组：
精品文档 二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于 100 张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于 45 平方米。 4.每床病室净使用面积不少于 5 平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 3 平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为 1 ∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于 75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任
务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
精品文档 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织